Chirurgické řešení retrakčních kapes u dětí pomocí chrupavčitých štěpů

V letech 1998 až 2003 bylo autorem provedeno na ORL oddělení Nemocnice ve Frýdku Místku a ORL oddělení Slezské nemocnice v Opavě 190 tympanoplastik s použitím chrupavky, z toho bylo operováno 50 dětských pacientů pro indikaci fixované a nekontrolovateln retrakční kapsy (Charachon III. st.) PCI ostrůvkovitou technikou (perichondrium – cartilage island technique). U všech pacientů souboru se jednalo o primooperaci. Chrupavka s perichondriem byla ve většině případů odebírána z tragu. Chrupavka nebyla použita jako náhrada bubínku, ale jako opora perichondria. Průměrný věk pacientů činil 12,6 let. Soubor byl hodnocen 2 roky po operačním výkonu. Pooperační výsledky vykazovaly normální anatomický stav = uzavřená bubínková dutina s celistvým bubínkem bez známek retrakce ve 41 přípaech. V jednom případě vznikla okrajová perforace v přední polovině bubínku. Posun chrupavčitého štěpu, funkčně nevýznamný, byl patrný u 8 operovaných. Kontrolovatelná funkčně nevýznamná retrakční kapsa vznikla 3krát ve sledovaném období. 4krát byla provedena do dvou let chirurgická revize – 2krát pro cholesteatom s retrakcí a 2krát pro recidivu nekontrolovatelné retrakční kapsy. Sluchové výsledky byly uspokojivé. Ve 29 případech činil kostně vzdušný rozdíl méně než 10 dB, v 16 případech byla převodní ztráta do 30 dB. Ve 45 případech bylo v operovaném souboru dosaženo po 2 letech sociálního sluchu (průměrné vzdušné vedení na hlavních frekvencích nepřesahovalo ztráty 30 dB).

Klíčová slova :
PCI technika, chrupavka, perichondrium.

ÚVOD

Cílem chirurgické léčby středoušního zánětu je likvidace zánětlivého ložiska, vytvoření uzavřené bubínkové dutiny s rekonstrukcí řetězu kůstek a dostatečných provzdušněním středouší. V počátcích středoušní operativy byla prováděna pouze sanace patologického ložiska, postupně od 60. let minulého století, po zavedení mikroskopu, převládají sanačně-rekonstrukční výkony, kdy se po sanaci přistupuje v jedné době k rekonstrukci řetězu kůstek a vytvoření uzavřené  bubínkové dutiny.

Má-li být rekonstrukční zákrok úspěšný, měly by být splněny některé podmínky:

• důkladná a úplná sanace primárního ložiska,
• průchodnost Eustachovy tuby,
• pravidelné ošetřování a kontroly - je např. těžko splnitelná podmínka u malých dětí, proto řada autorů rekonstrukční výkony u dětí neprovádí,
• dobré sociální a hygienické zázemí pacienta.

Adhezivní proces je charakterizován srůsty různého rozsahu mezi bubínkem a mediální stěnou středoušní dutiny, případně řetězem kůstek. Téměř vždy dochází ke zhoršení převodní složky sluchu, která může být někdy kombinována s percepční poruchou sluchu. Tento klinický obraz byl poprvé popsán již v roce 1893 Politzerem jako následek středoušního zánětu. Primární adhezivní procesy se vyvíjejí podle patohistologických vyšetření ze seromukózního výpotku, tzv. seromukotympanon. Z tohoto iniciálního stadia se postupně může vyvinout manifestní stadium – „glue ear“. Bubínek je celistvý, často atrofický. Mohou vznikat měkké srůsty mezi bubínkem a mediální stěnou bubínkové dutiny, stejně tak i s řetězem kůstek. V terminálním stadiu dojde k vytvoření srůstů trvalého charakteru.

Podle Sadeho mohou vznikat 3 různé typy retrakce. Všechny typy jsou jen součásti stejného fenoménu. Jedná se o: 1. Retrakce hlavní části pars tensa, také se nazývá atelektáza bubínku; 2. Retrakce okrajové superiorní posteriorní části pars tensa, tzv. superoposteriorní retrakční kapsa; 3. Retrakce pars flaccida neboli atikální retrakční kapsa nebo retrakční kapsa Shrapnellovy membrány. Každý z těchto typů může být po- dle progrese vpáčení od ploché retrakce po hlubokou retrakci do určitých stupňů (16).

V klasifikaci retrakčních kapes se nejčastěji užívají tato dělení. 

Retrakce pars tensa ( klasifikace podle Sadeho)

• 1. stupeň – mírná retrakce bez kontaktu bubínku s inkudostapediálním skloubením, prominence krátkého výběžku kladívka
• 2. stupeň – kontakt bubínku s kovadlinkou nebo inkudostapediálním skloubením
• 3. stupeň – kontakt bubínku s promontoriem bez fixace
• 4. stupeň - kontakt bubínku s promontoriem s fixací, adheze do sinus tympani

Retrakce superoposteriorní (klasifikace podle Sadeho)

• 1. stupeň - viditelná samočistící se kapsa
• 2. stupeň - hlubší retrakce vyžadující kontrolu a čištění klinikem
• 3. stupeň - hluboká nepřehledná kapsa vyžadující excizi
• 4. stupeň - hluboká retrakční kapsa, která může být odstraněna pouze operativně explorací scuta a kosti

Retrakce pars flaccida ( klasifikace podle Tose)

• 1. stupeň – lehká retrakce pars flaccida bez kontaktu s krčkem kladívka
• 2. stupeň – kontakt pars flaccida s krčkem kladívka bez aroze kosti
• 3. stupeň – kontakt pars flaccida s krčkem kladívka s arozí kostěného anulu
• 4. stupeň – kontakt pars flaccida s krčkem a hlavičkou kladívka s arozí kostěného anulu

Ohraničená retrakční kapsa (klasifikace podle Charachona)

• 1. stupeň - retrakční kapsa kontrolovaná, nefixovaná
• 2. stupeň - retrakční kapsa kontrolovaná, fixovaná
• 3. stupeň – retrakční kapsa nekontrolovaná, fixovaná

Pro rekonstrukční operace jsou používány různé materiály, např. chrupavka, která byla použita i v operovaném souboru.

V současnosti se prakticky používají dvě techniky využívající chrupavku pro rekonstrukci bubínku: „perichondrium cartilage island technique“ – ostrůvkovitá technika a palisádová technika. Použití závisí na specifické situaci, chirurgickém přístupu a typu patologie. Použití perichondro-chrupavčitých štěpů není nová metodika (Heermann, Levinson, Eviatar, Goodhill, McCleve, Adkins).

Chrupavka pro rekonstrukci bubínku je typicky odebírána ze dvou oblastí, z tragu a z cavum nebo cymba conchae operovaného pacienta (5, 13).

Perichondrium-cartilage island – (dále PCI) je většinou vytvářen z chrupavky tragu (12, 14). Tato chrupavka je ideální, jelikož je tenká, plochá a dostatečně velká, abychom mohli rekonstruovat celý bubínek. Chrupavka, která je ve většině případů tloušťky jen o trochu menší než 1 mm, se používá jako plnohodnotný štěp. Není třeba ji ztenčovat, nicméně někteří autoři jako Zahnert a kol. jsou přesvědčeni, že při ztenčení na 0,5 mm dochází ke zlepšení akustických vlastností štěpu. Tato výhoda je však znevážena mnohdy neakceptovatelným zkroucením  štěpu při ztenčení a ponechání  perichondria na jedné straně.

Při palisádové technice – dále CP technika – je používána k rekonstrukci chrupavka z tragu nebo i cavum conchae (5, 6). Při odběru  z cavum conchae je používán retroaurikulární přístup, při odběru z tragu endaurální nebo endomeatální přístup. Chrupavka z cymba conchae je podobná tragální, jelikož má obdobnou tloušťku okolo 1 mm ve srovnání s ostatními oblastmi boltce, které jsou tlustší a nepravidelné. Je však rozdílná ve větším zakřivení, což ztěžuje vytváření PCI štěpu pro náhradu celého bubínku.

Cílem práce je zhodnocení využití chrupavky s perichondriem při rekonstrukčních operacích retrakčních kapes bubínku u dětí, včetně vyhodnocení anatomických i funkčních výsledků. 

MATERIÁL A METODIKA

V letech 1998 až 2003 bylo autorem provedeno na ORL oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku a ORL oddělení Slezské nemocnice v Opavě 190 tympanoplastik s použitím chrupavky. Z tohoto souboru bylo 50 dětských pacientů ve věku od 7 do 16 let operováno PCI ostrůvkovou technikou pro indikaci fixované a nekontrolovatelné retrakční kapsy (Charachon III. st.). Průměrný věk nemocných činil 12,6 let. Jednalo se o 25 operovaných uší u dívek a stejně tak 25 uší u chlapců, 23krát byla operována pravá strana, 27krát levá strana. Soubor byl hodnocen 2 roky po operačním výkonu. Byl posouzen anatomický a funkční pooperační stav.

Předoperační vyšetření zahrnovalo otomikroskopii, celkové ORL vyšetření, dále zhodnocení funkce sluchového orgánu. Součástí audiologického vyšetření byla zkouška řečí, a to jak šepotem, tak hlasitou řečí při ohlušení nevyšetřovaného ucha Barányho ohlušovačem, vyšetření ladičkami (Rinne, Weber)a tónový audiogram, včetně kostního vedení. Mezi další vyšetření patřilo tympanometrické vyšetření, eventuálně měření průchodnosti Eustachovy tuby. Standardní RTG vyšetření pyramid nebylo prováděno. Pokud bylo vysloveno podezření na cholesteatom, bylo v ojedinělých případech provedeno CT vyšetření.  

Důležitý byl pohovor s rodičem dětského pacienta se zhodnocením jeho šancí na zlepšení stavu, s velmi uvážlivým vyjádřením slibů ohledně sluchového a jiného benefitu. Vzhledem k delikátnosti lokálního nálezu při mnohdy dobrém stavu sluchu a při klinicky bezpříznakovém průběhu byli pacienti zváni na opakované kontroly a byl hodnocen lokální  otomikroskopický nález ve vývoji. Pokud dojížděl pacient z větší vzdálenosti, bylo upozorněno na nutnost pooperačních kontrol u operatéra, které jsou důležitou součástí  léčebného procesu. Byla vždy zdůrazněna možnost opakování operačního výkonu.

Pokud se jednalo o nemocné zachycené ve stadiu sekretorické otitidy nebo incipientní adhezivní otitidy na ORL ambulanci v nemocnici, předcházela vždy operaci konzervativní léčba a endoskopická adenotomie s případnou tympanostomií nebo paracentézou s odsátím tekutiny. Z konzervativní léčby byla prováděna léčba dekongestivy, antihistaminiky a mukolytiky. U této skupiny bylo přistoupeno k operačnímu řešení až když došlo k nevratným adhezivním změnám ve vývoji lokálního nálezu při otomikroskopii. Jednalo o III. stupeň klasifikace podle Charachona (16).

Druhá skupina operovaných dětí zahrnuje pacienty, kteří byli poprvé zachyceni nebo byli na spádovou ORL ambulanci posláni již ve výše uvedených stadiích. Pokud endoskopická adenotomie u těchto nemocných nebyla provedena již dříve, přistoupilo se v jedné době k provedení endoskopické re- či adenotomie a zároveň k sanačně rekonstrukčnímu zákroku na postižené straně.

Soubor se skládal z 12 dětí sledovaných od stadia sekretorické otitidy; 38 pacientů bylo zachyceno nově příchozích již s retrakcí indikovanou k operačnímu řešení.

Vzhledem k tomu, že stav středouší v době operace je rozhodující pro přihojení a následně i pro dobré pozdní anatomické a funkční výsledky, bylo většinou operováno v klidovém stadiu, tzn. ve stadiu „suchého ucha“, pokud možno minimálně 3 týdny po vymizení výtoku. Ve 3 případech nebylo možné pro přetrvávající výtok tuto podmínku dodržet.

Standardně byl prováděn tónový audiogram s měřením kostního a vzdušného vedení na frekvencích 500, 1 000, 2 000, 4 000 kHz před a pooperačně. První pooperační audiogram byl prováděn při nekomplikovaném průběhu 6 týdnů po zákroku. Další audiogramy byly provedeny  po 3 a  6 měsících, poté po 1 a 2 letech po operaci.

V 96 % případů byl použit endaurální přístup. Do bubínkové dutiny bylo proniknuto cestou zadní horní tympanotomie. Následovalo snášení laterální stěny frézou, čímž byl získán přehled o stavu kůstek. Rozsah sanačního výkonu se řídil velikostí potologického ložíska. Po úplném odstranění patologicky změněné sliznice nebo vaku retrakční kapsy, eventuálně cholesteatomu, následoval rekonstrukční výkon v  oblasti  bubínkové dutiny. K vytvoření  neomyringu byla použita chrupavka s perichondriem z tragu, pouze ve 2 případech z cavum conchae.

Chrupavka byla využita většinou jako terčíkovitý  transplantát při myringoplastikách v místě resekované retrakční kapsy jako opora perichondria. Byla oporou zachráněné, uvolněné retrakční kapsy bez tonusu v místech, kde se resekce vrstvy epidermis nezdála být přínosem pro rekonstrukci. V případě, že v rámci adhezivních změn došlo k resorpci části kůstek a následovalo rozpojení řetězu, případně bylo peroperačně zjištěno chybění určitých jeho členů, sloužila chrupavka jako stabilizující prvek zabraňující extruzi opracovaných kostních interpozit, PORPu či TORPu (byl použit polymetakrylát) nahrazujících  řetěz  kůstek  při tympanoplastice.

Rozsah rekonstrukčního výkonu spočíval ve vytvoření bubínku a provzdušněné bubínkové dutiny. Pokud byl řetězec kůstek defektní, bylo obnoveno mechanické spojení mezi třmínkem (případně ploténkou) a bubínkem. Typ zákroku se vždy řídil podle peroperačního nálezu. Typy rekonstrukčních operací a jejich počet v souboru je uveden v tabulce 1.

Peroperačně byl nalezen intaktní řetěz kůstek ve 32 případech. Nepředpokládaný cholesteatom se vyskytl v 6 případech, granulace ve středouší u 4 pacientů. Tympanoplastika pro defekt  řetězu kůstek musela být provedena 14krát.

Vlastní neomyrinx byl vždy vytvářen z perichondria. Štěp byl  důkladně očištěn od zbytků tukové a svalové tkáně, jakožto prevence vzniku granulací. Byla použita technika „underlay“ – tzv. retromyringická technika, spočívající v podsunutí štěpu pod zbytek bubínku. Poté byla zabezpečena poloha štěpu ukotvením na manubrium a zpětným přiklopením tympanomeatálního laloku. Tlak vyrovnávající trubička byla zavedena do přední části bubínku pouze při operaci na „tekoucím uchu“, kdy nebylo možné zmírnit sekreci. Jednalo se o 3 případy. Standardně trubičky nebyly aplikovány.

Po ukončení operačního výkonu  byly naloženy na štěp hedvábné pruhy šíře 5-7 mm a délky 15 mm v počtu 1-2 ks, namočené  v olivovém oleji, na něž byly přiloženy balíčky vytvořené z gázy svázané nití a promaštěné ATB mastí (Framykoin) v počtu 3-5 kusů, zvukovod byl tamponován mastnou longetou s antibiotickou mastí.

Celková antibiotická terapie byla nasazena výjimečně pouze při komplikovaném hojení. Po výkonu byly prováděny denně převazy operační rány do odstranění stehů (7. - 9. den). Tamponáda byla odstraňována při nekomplikovaném průběhu hojení mezi čtrnáctým až sedmnáctým dnem po operaci; 4krát bylo nutné pro nespolupráci dítěte přistoupit k odstranění tamponády v celkové anestezii.

Pacienti byli hospitalizováni na ORL oddělení nejčastěji mezi 7 až 10 dny. Po odstranění tamponády bylo prováděno ošetřování podle potřeby, obvykle zpočátku 2 až 3krát  týdně s postupným snižováním frekvence kontrol dle individuálního nálezu.

Pacienti byli kontrolováni každý měsíc minimálně jedenkrát do doby 6 měsíců po operaci a poté každé 3 měsíce do 2 let po operaci. Sledování souboru probíhá i nadále v odstupu 6 měsíců. 

VÝSLEDKY

Byl vyhodnocen anatomický a funkční stav po 2 letech od operačního výkonu. Při hodnocení bubínku a zvukovodu byly zařazeny do kolonky normální stav bubínku všechny případy, u nichž byl při otomikroskopii nalezen celistvý bubínek, bez známek perforace, retrakce či granulací. Dále byl hodnocen případný posun chrupavčitého štěpu a tvorba krust.

Pooperační výsledky vykazovaly normální anatomický stav = uzavřená bubínková dutina s celistvým bubínkem bez známek retrakce ve 41 případech. V jednom případě vznikla okrajová perforace v přední polovině bubínku. Funkčně nevýznamný posun chrupavčitého  štěpu byl patrný u  8 případů. Jednalo se o přední a horní okraj štěpu. Granulace v oblasti štěpu se vytvořily u 2 pacientů. Po snesení pod mikroskopem a lokálním poleptání 6% AgNo3 již nedošlo k recidivě. Funkčně nevýznamná kontrolovatelná retrakční kapsa vznikla 3krát ve sledovaném období. 4krát byla provedena do dvou let chirurgická revize – 2krát pro cholesteatom s retrakcí a 2krát pro recidivu nekontrolovatelné retrakční kapsy.

Hodnocení funkčních výsledků bylo prováděno podle Milevského (tab. 2, tab. 3) (13). Ten měří kostně vzdušný rozdíl - air–bone gap (dále ABG) a na základě měření rozděluje pacienty do 4 skupin:

1. ABG menší nebo rovno 10 dB – normální sluch
2. ABG mezi 11 – 30 dB – sociální sluch bez nutnosti použití sluchadla
3. ABG mezi 31 – 50 dB – sociální sluch s možností použití sluchadla
4. ABG nad 50 dB – sociální hluchota

Při hodnocení funkčních výsledků byly prováděny audiogramy po 2 letech po zákroku, při nichž byly hodnoceny frekvence 0,5kHz, 1, 2 a 4 kHz vzdušné i kostní vedení.

Sluchové výsledky byly uspokojivé. Ve 29 případech činil kostně vzdušný rozdíl méně než 10 dB, v 16 případech byla převodní ztráta do 30 dB. Ve 45 případech bylo v operovaném souboru dosaženo po 2 letech sociálního sluchu (průměrné vzdušné vedení na hlavních frekvencích nepřesahovalo ztráty 30dB). 

DISKUSE

Retrakční kapsa předpokládá podtlak ve středoušní dutině s omezenou ventilací recessus membranae tympani posterior nebo dolního laterálního attiku. Následuje vznik retrakční kapsy v zadní horní části pars tensa a Shrapnellovy membrány. Pokud nemá retrakční kapsa samočistící schopnost, dochází k hromadění rohových hmot. Yoon a kol. tvrdí, že bez přetrvávajícího zánětu středouší retrakce nevzniká. Podle Benneta se retrakční vak stává samostatnou klinickou jednotkou, která perzistuje i po odeznění kauzálních faktorů. Nebezpečí retrakčního vaku tkví v jeho přeměně na cholesteatom. Retrakce a vznik retrakčního vaku tvoří jednu ze tří základních teorií vzniku cholesteatomu a aktivní chronické otitidy. Adherence retrakčního vaku ke kosti a sluchovým kůstkám může způsobit jejich destrukci. Adheze retrahovaného bubínku na kovadlinku vede k nekróze dlouhého raménka, následně k myringostapedopexi a konečně k destrukci suprastruktur třmínku. Sade zjistil u 2/3 pacientů s atelektázou destrukci sluchových kůstek a u 20 % z nich úplnou destrukci nejméně jedné kůstky. Závažnost destrukce stoupá se vznikem cholesteatomu. Podle Sadého je proces vývoje retrakce v cholesteatom značně dynamický s nepředvídatelným průběhem a závěrem. Podle lokalizace rozlišuje retrakci v oblasti Shrapnellové membrány a v oblasti pars tensa. Výskyt retrakce v těchto dvou lokalizacích je přibližně stejný. Rozložení retrakce v jednotlivých kvadrantech pars tensa není symetrické. 95 % retrakcí leží v posterosuperiorní části a jen 5 % je v ostatních kvadrantech. Retrakci, kterou při otomikroskopickém vyšetření nemůžeme kontrolovat, musíme řešit chirurgicky. Rozhodnutí a doporučení chirurgického postupu může být složité a opírá se dále o anamnézu, lokální nález, audiometrické vyšetření  a často i zobrazovací metody (CT vyšetření) (7). Prevencí vzniku opakované retrakce u rozdílně postižených uší je metoda pravidelného sledování (16).

Od primárních adhezivních procesů je nutno odlišit sekundární. Pod tímto názvem rozumíme vznik a vývoj adhezí bubínku po tympanoplastice.  S tím souvisí při pokročilých adhezivních procesech i recidiva zhoršení sluchu, což dle Bernarda činí doposud nevyřešený tympanoplastický problém. Podle výzkumů Tose dochází sice k peroperativnímu zlepšení sluchu u daných případů, ale pooperačně přetrvává převodní ztráta sluchu průměrně na 30 dB. Jako příčina špatné prognózy operovaných adhezivních otitid se udává někdy dysfunkce tuby s malým objemem středoušní dutiny, jindy patologické změny na neomyringu. Adhezivně změněný bubínek ztrácí poškozením lamina propria zcela své elastické vlastnosti. V oblasti srůstů mezi bubínkem a mediální stěnou bubínkové dutiny zůstává z bubínku v mnoha případech pouze epiteliální vrstva, přičemž slizniční vrstva bubínku i na mediální stěně bubínkové dutiny zcela chybí (15)

Je nutné zredukovat negativní podtlak ve středouší, odstranění tekutiny ve středouší (pokud je přítomna), eliminovat nazofaryngeální obstrukci a předcházet adhezivní mediootitidě.  Mnoho pacientů má určitý stupeň retrakce a často i myringostapedopexi bez otologické symptomatologie. Bohužel i benigní retrakce může rychle přejít do stadia posteriorního retrakčního cholesteatomu.

Harner rozděluje řešení retrakčních kapes na dvě fáze: preventivní a rekonstrukční. Preventivní fáze - zlepšení tubární funkce pomocí použití antibiotik, ventilačních trubiček a provedením adenoidektomie. Rekonstrukční fáze spočívá v odstranění defektních a méněcenných částí zadní poloviny bubínku, v náhradě bubínku pomocí tragální chrupavky a v rekonstrukci řetězu kůstek, pokud je indikovaná. Někdy udává nutnost provedení mastoidektomie.

Mnozí autoři nedoporučují použití chrupavky kvůli zhoršení sluchových zisků díky tlusté a rigidní membráně a pro nebezpečí zakrytí reziduálního nebo rekurentního cholesteatomu. Udává se rovněž retrakce bubínku okolo okrajů chrupavky.

Některá pracoviště mají s použitím chrupavky dlouholeté zkušenosti. Na ORL klinikce v Essenu používají výhradně transplantáty  s chrupavkou od roku 1966 (Heermann) (5,6). V českých zemích využíval v posledních letech chrupavku k rekonstrukci  středouší Klačanský (Olomouc). Výsledky byly publikovány u souboru myringoplastik (11).

Zkušenosti z námi operovaného souboru jsou: transplantát je velmi odolný, vydržel celistvý i při perichondritidě, pseudomonádovém infektu i abscesu  v operační ráně. Po odléčení infekce a drenáži došlo ke zhojení s výsledkem uzavřené bubínkové dutiny a velmi dobrým sluchovým efektem. 

ZÁVĚR

Funkční a anatomické nálezy po sanačně rekonstrukčních operacích retrakčních kapes lze hodnotit jako uspokojivé. Nutné je dlouhodobé otomikroskopické sledování dětských pacientů. Komplexní péče, včetně sanace nosohltanu, a konzervativní léčba pro zlepšení funkce tuby je základním předpokladem pro dobré výsledky po eventuální chirurgické léčbě. Chrupavka a perichondrium se jeví jako vhodné materiály pro rekonstrukční operace ve středouší. Jejich výhodou je snadná dostupnost, odolnost a snadná opracovatelnost. 

Došlo 29. 1. 2007

MUDr. Richard Lenert

ORL oddělení Slezské nemocnice v Opavě

Olomoucká 86

746 79 Opava

e-mail: richard.lenert@nemocnice.opava.cz