Profiloplastika u operací nosu

Autor ve své příspěvku poukazuje na význam profiloplastiky u kosmetických vad nosu. Současně poskytuje i návod, jakými pravidly se řídit při redukcích jednotlivých struktur nosu.

Klíčová slova:
operace nosu, profiloplastika, operační postup.

ÚVOD

Mezi kosmetickými vadami zaujímá nos výjimečné postavení. Je dominantou obličeje a jakékoli nápadnější změny v jeho tvaru a velikosti mohou vyvolat škodolibou pozornost a posměch okolí a být příčinou velkých psychických alterací a strádání. Úkolem plastického chirurga je napravit vadu, zbavit člověka pocitů nápadné odlišnosti, a tím posílit i jeho sebevědomí a sebeuspokojení ze sebe sama (1).

Hodnotíme-li pacienty, kteří navštíví plastického chirurga se žádostí o úpravu nosu, je to především profil, který je pro ně problémem z největších. Proto také většinou dochází k výraznému kvalitativnímu posunu tvaru nosu, tím i spokojenosti pacientů, po exaktně provedené profiloplastice. Zde opět velmi záleží na zkušenostech plastického chirurga jak posoudí tvar nosu a jakou redukci jednotlivých tkání zvolí. Stále narůstající počet reoperací nosu po rinoplastikách však svědčí o tom, že plastický chirurg nemá vždy dobrou představu o rozsahu redukce tkání nosu, která je pro hodnocení profilu a také konečný výsledek rozhodující. Důsledkem toho jsou často vídané těžké pooperační deformace nosu typu „lyžařského můstku“ („ski slope nose“ vzniklý při příliš radikálním snesení hřbetu), „prasečího nosu“ („piggy nose“ v důsledku nadměrného zkrácení septa), „papouščího zobáku“ („pollybeak nose“ po neadekvátní redukci dorsa s ponecháním vyššího kaudálního septa a nadměrnou redukcí genů a zevních ramének velkých křídlových chrupavek) (2) (obr. 1).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Méně příznivá situace také nastává, a potvrzuje to vlastní zkušenost, když ve snaze o co nejpříznivější pooperační výsledek u mohutných nosů s vysokým obloukovitým hřbetem, silnou kůží a nižším předním septem příliš radikálně redukujeme kostru. I při exaktně provedené operaci neretrahující se silná a mastná kůže zapříčiní perzistující „prázdný vak“ nápadný svým vyklenutím při pohledu z profilu. V tomto případě bychom měli postupovat co nejkonzervativněji, a to i za cenu vyššího profilu.

Při posuzování výsledku profiloplastiky nosu je třeba mít na paměti, že pouhá redukce zevních ramének křídlových chrupavek obvykle vede i ke zvětšení nosoretního úhlu. Proto všude tam, kde je již před operací nosu méně či více zvýrazněn „ pršák“, je nutno přistupovat při event. zkracování septa s největší opatrností. Často se také setkáváme s tímto stavem u těžšího předkusu horní čelisti.

Jednou z častých chyb doprovázejících profiloplastiku nosu je nerespektování výšky kořene nosu. Pokud je kořen nízký, musíme se vždy vyvarovat jeho dalšího snížení, a to i při mohutném a vysokém hřbetu nosu. Podobně postupujeme i v případech s výrazně dominantním hrotem nosu. Zde radikálně snížíme kaudální septum, velmi opatrně a jemně dorsum nosu a kořen ponecháme intaktní. Opět z vlastních zkušeností mohu potvrdit, že mírně vyšší kořen nosu tolik nevadí, jako jeho příliš razantní snížení.

Také při korekci pouze měkkých tkání nosu může dojít z hlediska profiloplastiky k nežádoucím deformacím hrotu nosu. Ve snaze co nejvíce korigovat hrot typu kachního nebo bambulovitého nosu, plastičtí chirurgové často opomenou, kromě tloušťky kůže, zohlednit i výšku dorsa nosu a předního septa. Pokud se hrot před operací při mimice ohýbá v důsledku vysokého předního septa i celé kostry, zapříčiňuje vždy přílišná redukce alárních chrupavek kolaps hrotu nosu  a jeho oploštění. K podobnému fenoménu může dojít i při relativně rovném z profilu nosu, a to při odstranění velkých částí velmi měkkých alárních chrupavek, jejichž ponechaná raménka nezajistí dostatečnou prominenci hrotu nosu.

Pro výslednou profiloplastiku nosu je rozhodující velikost redukce jednotlivých tkání nosu :

• snížení předního septa
• snesení dorsa (hrbolu)
• snížení kořene
• redukce alárních chrupavek
• zkrácení septa.

Před operací po pečlivém vyšetření stavu jednotlivých komponent  zvolíme optimální strategii redukce tkání pro plánovanou profiloplastiku. Co se týká předního septa, hřbetu (hrbolu) a kořene, obvykle volíme klínovitou redukci „low to high“, kdy na rozdíl od septa minimalizujeme snížení kořene (obr. 2–obr. 6).

 

 

 

 

 

Velikost redukce tkání při profiloplastice kontrolujeme pomocí vizualizace a palpace. Citlivé ozřejmění tvaru a případných nerovností dotykem po snížení septa a snesení hrbolu velmi často napomůže přesnému doladění tvaru nosu v místě kořene, hřbetu či hrotu. Nerovnosti kořene lze velmi dobře odstranit speciálním plochým nechráněným dlátkem, vyvýšení středního septa žiletkovým skalpelem (č. 11), výšku kaudálního septa korigujeme jemnými nůžkami a prominenci genu jedné či obou stran hrotu obvykle jejich podélnou excizí skalpelem. Při primární operaci je možná i radiální resekce „hrotových“  chrupavek, případně se spokojíme s pouhými jejich nástřihy. U jemnější kůže mohou však být tyto korekce hrotu nosu doprovázeny viditelnými nerovnostmi v pooperačním období. 

ZÁVĚR

Předkládaný text je nutno chápat jako pouhý návod pro začínající plastické chirurgy jak postupovat při rinoplastice s cílem vyhnout se zásadním chybám v operační technice a následným pooperačním komplikacím. Na klinických příkladech rinoplastik je znázorněn rozsah a velikost redukce jednotlivých nosních struktur. Je zde třeba připomenout, že návod je pouze orientační a v žádném případě neodmítá názorovou odlišnost jiných chirurgů . Žádný pooperační výsledek nebyl korigován počítačovou technikou. 

Došlo 2. 4. 2007 

Doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.

FN Na Bulovce

Budínova 2

180 01  Praha 8