Beta hemolytické streptokoky sérologické skupiny C a akutní tonzilofaryngitida (Epidemiologická studie)

Overview

Beta hemolytické streptokoky jsou významné patogenní agens bakteriálního zánětu hltanu. Úloha a podíl beta hemolytických streptokoků sérologické skupiny C při vzniku závažného onemocnění u člověka je v odborné literatuře předmětem diskuse. Retrospektivně jsme hodnotili klinické projevy akutní tonzilofaryngitidy, kde kultivačním vyšetřením byly prokázány beta hemolytické streptokoky sérologické skupiny C. Za období 34 měsíců (od 1. 1. 2004 do 1. 10. 2006) bylo pro bolest v krku provedeno mikrobiologické vyšetření hltanu u 1193 pacientů. Kultivační vyšetření prokázalo beta hemolytické streptokoky v 193 případech (16 %). Z toho u 47 nemocných (24,3 %) 26 mužů a 21 žen šlo o beta hemolytické streptokoky sérologické skupiny C. K nejčastějším klinickým příznakům a nálezům patřilo zarudnutí sliznice (87,2 %), bolest při polykání (68 %) a zvětšení regionálních krčních uzlin (38,3 %). Léčba antibiotiky byla u 17 pacientů (36,1 %). U žádného pacienta nedošlo k lokální ani celkové komplikaci.

Klíčová slova:
akutní tonzilofaryngitis, beta hemolytické streptokoky sérologické skupiny C.

ÚVOD

Na vzniku akutní tonzilofaryngitidy se významnou měrou podílejí beta hemolytické streptokoky (dále S.). Jako původci bakteriálního zánětu jsou uváděny v 30–40 % případů (6). V poslední době je diskutována úloha beta hemolytických streptokoků sérologické skupiny C při vzniku závažného onemocnění u člověka. Identifikovány byly v roce 1935 Lancefieldovou a Harem z vaginálních výtěrů od žen v šestinedělí (7). Jejich význam při vzniku endokarditid, meningitid, septických artritid a bakteriémií u pacientů s neutropenií je nepochybný. Klinicky i rozsahem jsou onemocnění identická s projevy infekcí vyvolaných S. pyogenes, včetně streptokokového toxického šoku (4, 5, 7). Již v minulosti byly beta hemolytické streptokoky sérologické skupiny C uváděny jako možní původci tonzilofaryngitid u člověka; jako patogenní agens u endemické faryngitidy se objevují v literatuře až v poslední době (2, 8). Z mikrobiologického hlediska jsou beta hemolytické streptokoky skupiny C charakteristické růstem ve „velkých“ (0,5 mm) nebo „malých“ koloniích (1). V malých koloniích rostou tři druhy viridujících streptokoků, které mohou syntetizovat polysacharid sérologické skupiny C; S. anginosus, S. intermedius a S. constellatus (subsp. constellatus a subsp. pharyngis). S. constellatus subsp. pharyngis byl potvrzen jako etiologické agens tonzilofaryngitidy s mírnými klinickými projevy. Ve velkých koloniích rostou S. dysgalactiae subsp. equisimilis, S equi subsp. zooepidemicus a S. equi subsp. equi; poslední dva druhy se u člověka vyskytují výjimečně (5).

V retrospektivní analýze jsme hodnotili klinické projevy akutní tonzilofaryngitidy, kde kultivačním vyšetřením byly prokázány beta hemolytické streptokoky sérologické skupiny C.

MATERIÁL A METODA

Do retrospektivní analýzy byli zařazeni pacienti s bolestí v krku, která trvala kratší dobu než 1 týden, byla doprovázena bolestí při polykání, zvýšenou teplotou (37,5° C) a u kterých nebyla zahájena před vyšetřením v otorinolaryngologické ambulanci Santé, s.r.o., místní, ani celková léčba. Kromě věku a pohlaví jsme hodnotili rozsah zánětlivých projevů v hltanu, zarudnutí sliznice a otok uvuly, exsudaci z tonzil a přítomnost zvětšených palpačně bolestivých regionálních krčních uzlin. Součástí vyšetření bylo odebrání mikrobiologického materiálu, stěr tamponem z tonzilárních krypt a zadní stěny hltanu a odběr krve ke stanovení hladiny C- reaktivního proteinu (CRP). Odběrový tampon byl po stěru vložen do transportního média AMIES W/CH (Copan Italy) a odeslán do mikrobiologické laboratoře AeskuLab, s.r.o., kde byl zpracován do 12 hodin. V laboratoři byl inokulován na klasický krevní agar s CNA suplementem. Kultivace probíhala v 5% atmosféře CO₂ a výsledky byly odečítány za 24 a 48 hodin. Do sérologických skupin byly streptokoky určovány pomocí soupravy Pastorex Streptococcus (BioRad).

VÝSLEDKY

Za období 34 měsíců (od 1. 1. 2004 do 1. 10. 2006) jsme u 1193 pacientů s bolestí v krku provedli stejný počet mikrobiologických vyšetření. Kultivační vyšetření prokázalo beta hemolytické streptokoky ve 193 případech (16 %), z toho beta hemolytické streptokoky sérologické skupiny C (velké i malé kolonie) se potvrdily u 47 pacientů (24,3 %), 26 mužů a 21 žen. Zastoupení streptokoků podle sérologických skupin uvádíme přehledně v tabulce 1.

Průměrný věk pacientů byl 30 let (rozpětí 10-48let) a průměrná doba trvání bolesti v krku před vyšetřením v ORL ambulanci byla 3,2 dne (rozpětí 2-4dny). K nejčastějším nálezům patřilo zarudnutí sliznice hltanu, odynofagie a zvětšení regionálních krčních uzlin. Zjištěné nálezy uvádíme přehledně v tabulce 2. Antibiotiky bylo léčeno 17 pacientů (36,1 %), šlo o 5 pacientů (10,7 %) se zvýšenou tělesnou teplotou nad 37,5°C a 12 nemocných (25,5 %) s elevací hodnoty C-reaktivního proteinu nad 5 mg/l. Ostatní pacienti byli léčeni lokálně antiseptiky a kloktadly.

DISKUSE

Beta hemolytické streptokoky sérologické skupiny C jsou běžnou součástí mikrobiální flóry nazofaryngu, orofaryngu, kůže a uplatňují se jako komenzál gastrointestinálního traktu a urogenitálního systému (1, 5, 8). Významnou roli hrají ve veterinární medicíně, kde jsou velmi častou příčinou závažných infekcí (2,3,4,7). Obsahují stejně jako S. pyogenes faktory virulence, M-protein a hyaluronovou kyselinu, které mají významnou antifagocytární funkci; kyselina hyaluronová navíc usnadňuje průnik mikroba tkání hostitele. Většina infekcí beta-hemolytickými streptokoky skupiny C je u člověka způsobena druhem S. dysgalactiae subsp. equisimilis (dále zkráceně S. equisimilis) rostoucí ve velkých koloniích. V dospělé populaci bývají S. equisimilis sérologické skupiny C i G původcem streptokokových tonzilofaryngitid v 20 % případů (5). S. equisimilis jako jediný v sérologické skupině C obsahuje streptolyzin O a streptokinázu, které je přisuzována významná role při vzniku místních poststreptokokových komplikací, včetně peritonzilární flegmóny či abscesu. Po prodělané infekci S. equisimilis může dojít i ke sterilní poststreptokokové komplikaci, ale na rozdíl od infekce vyvolané S. pyogenes jde „pouze“ o akutní glomerulonefritidu, při tvorbě depozit komplexů (antigen-protilátka) v glomerulech (5).

V naší analýze se streptokoky skupiny C na tonzilofaryngitidě podílely 24,3 % a společně s nezařazenými kmeny patřily k nejčastějším kultivačním nálezům. Výsledky analýzy byly ovlivněny velikostí souboru, skladbou pacientů ORL ambulance Santé, s.r.o., neboť šlo převážně o mladé, dospělé pacienty a nebyla hodnocena morfologie kolonií.

Při antibiotické léčbě byly lékem první volby peniciliny v tabletové formě (fenoxymethylpenicilin nebo amoxicilin/kys. klavulová), v případě jejich nesnášenlivosti byly předepisovány makrolidy (clarithromycin); léčba probíhala 7-10 dní. U žádného našeho pacienta nebyl průběh onemocnění komplikován místními komplikacemi (intra-nebo peritonzilární flegmonou či abscesem), ani metatonzilárními komplikacemi.

V zahraniční literatuře se k diagnostice streptokokových akutních tonzilofaryngitid užívá tzv. Centorovo kritérium, které zahrnuje teplotu 38° C, zvětšení regionálních krčních uzlin, absenci kašle a přítomnost exsudátu z tonzil. Meland a další pokládají věk mezi 3.-14. rokem života za signifikantně významný při  výskytu streptokokové tonzilitidy a navrhují toto věkové období přidat jako další kritérium (4, 8). Jednoznačné potvrzení role S. equisimilis, jako etiologického agens akutní faryngitidy, zůstává otevřené. Výsledky vyšetření pomocí stěrů tamponem je nutné hodnotit s přiměřenou kritičností, neboť zjištěné agens nemusí být vždy pravou příčinou zánětu. Dosud nebylo jednoznačně ověřeno, zda S. equisimilis prezentuje primární infekci, nebo zda jde o infekci druhotnou, protože více než 70 % akutních tonzilofaryngitid je virové etiologie (2, 8).

ZÁVĚR

Význam beta hemolytických streptokoků sérologické skupiny C (zvláště S. equisimilis), jako etiologického agens při vzniku závažných onemocnění v oblasti horních cest dýchacích (dále HCD) při absenci průkazných klinických studií, zůstává otevřený. K definitivnímu potvrzení nebo vyloučení S. equisimilis jako etiologického agens při onemocnění HCD bude zapotřebí studií se širokou skladbou vyšetřovaných pacientů.

Poděkování:

Autoři děkují RNDr. J. Motlové z Centra epidemiologie a mikrobiologie, SZÚ Praha 10, za odborné připomínky.

Došlo 22. 5. 2007

MUDr. Jindřich Lukáš, CSc.

ORL oddělení Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 00 Praha 5

e-mail: jluk@seznam.cz