Srovnání kvality hlasu, života a stroboskopických parametrů po chirurgické léčbě CO2 laserem a radioterapií

Overview

Endoskopické chordektomie s použitím Alaseru klasifikované podle Remacla a Ruderta (chordektomie I.-V. typu) zahrnují velký rozsah postupů od jednoduchého obnažení hlasivek, neboli submukózní chordektomii (typ I) přes rozsáhlejší chirurgické výkony (subligamentózní chordektomii (typ II), transmuskulární chordektomii (typ III) ke kompletní (typ IV) nebo rozšířené chordektomii (typ V). Laserový endoskopický chirurgický výkon je indikován u pacientů s časným stadiem karcinomu hrtanu v oblasti glotis (T1a,b, T2) nebo u prekanceróz (laryngeální intraepiteliální neoplázie – LIN I-III). Za ekvivalentní léčbu časných stadií karcinomu hrtanu je považována i radioterapie. Obě dvě léčebné metody mohou vést ke zhoršení hlasu. Vzhledem k tomu, že procento přežití a úspěšnosti léčby je pro obě léčebné modality velmi podobné, dostává se do popředí sledování kvality života pacienta (QoL) a kvality hlasu. Je třeba vzít v úvahu i potenciální možnost zachování radioterapie jako následné léčebné modality pro případnou recidivu či duplicitní nádor v blízké lokalitě.

Na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy bylo sledováno 128 pacientů s diagnózou časného karcinomu hrtanu nebo dysplázie I-III. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle typu léčby. Byly sledovány a vzájemně srovnány: stroboskopické parametry (symetrie, amplituda, periodicita slizniční vlny, rozšíření nevibrujícího segmentu, doba a úplnost uzavření glotis), celkový čas fonace, vokální rozsah podle profilu rozsahu hlasu (VRP – fonetogram), subjektivní analýza kvality hlasu a objektivní analýza hlasu (s použitím softwaru MDVP). Shodné parametry byly i porovnávány ve skupinách po jednotlivých typech chordektomií. Pro zhodnocení kvality života a hlasu byly zvoleny dotazníky QoL30 a VHI (Voice handicap index).

Nebyly nalezeny žádné statisticky významné rozdíly u výše zmíněných parametrů při srovnání pacientů léčených chordektomií typu I-III a radioterapií. Velká většina hodnocených parametrů u podskupin laserové chordektomie IV a V byla signifikantně horší ve srovnání s podskupinami radioterapie či laserové chordektomie I.-III. typu.

Laserovou chordektomii I.-III. typu můžeme považovat za vysoce účinnou léčbu pro časná stadia karcinomu hrtanu při současném zachování shodné funkce jako při radioterapii. Volba chirurgické léčby umožňuje ponechání radioterapie pro případnou léčbu recidivy.

Klíčová slova:
chordektomie, stroboskopie, kvalita hlasu.

ÚVOD

Vyšetření následků léčby časných stadií nádorů hlasivek bývá většinou v literatuře prezentováno jako přítomnost nebo absence jasně definovaných anatomických změn, jako jsou chrupavčitá postradiační nekróza, radiofibróza a podobně. Vztah jednotlivých léčebných metod ke kvalitě hlasu je v literatuře uváděn méně často. Většinou se jedná o funkční výsledky po jednotlivých typech léčby, ale pokud jde o jejich vzájemné srovnání vyskytují se publikované články spíše sporadicky. Výhody a nevýhody radioterapie nebo laserové chirurgie v léčbě časných stadií karcinomu hlasivek jsou poměrně hojně diskutovaným tématem s mírnou převahou lepších funkční výsledků po radioterapii (4, 20).

Vzhledem k tomu, že v poslední době došlo nejen ke zpřesnění jednotlivých laserových výkonů na hlasivkách, ale i k přesnější specifikaci jejich indikace, bývá aktinoterapie stále častěji ponechávána jako možná další léčebná modalita pro případnou recidivu či další duplicitní nádor v ORL oblasti.

Chordektomie typu I-II (CHE I, II) jsou řazeny mezi léčebné výkony u dysplastických změn hlasivek, v případě karcinomu hlasivek jsou indikovány jako diagnostická metoda s výjimkou carcinoma in situ, kde lze připustit uvedený postup současně jako léčebný. Chordektomie III (CHE III) je určena pro pacienty s potvrzeným karcinomem hrtanu. Chordektomie IV (CHE IV) je indikována u pacientů s nádorem postihujícím celou hlasivku, a zejména její přední polovinu, a chordektomie V (CHE V) se prování při postižení přední komisury, event. kontralaterální hlasivky (14, 15, 16, 19).

Je obecně uznávánou pravdou, že funkční výsledky jsou po radioterapii příznivější než po chirurgických výkonech (3, 18). Cílem naší studie bylo srovnání parametrů hlasu a parametrů stroboskopického vyšetření a jejich vzájemné porovnání s předpokládaným ověřením nulových hypotéz, dle kterých jsme předpokládali, že jednotlivé parametry po různých léčebných postupech laserové chordektomie I-V a radioterapie se od sebe vzájemně neliší.

MATERIÁL A METODY

Pacienti byli léčeni v letech 1998-2006. Celkem bylo vyšetřeno 128 pacientů léčených pro dysplastické změny nebo karcinom hlasivek, laserovou chordektomií (62 pacientů) nebo radioterapií (66 pacientů). Ve skupině bylo 34 žen a 84 mužů. Pacienti léčení laserovým chirurgickým zákrokem se podrobili některému typu chordektomie (12). Ve skupině bylo 97 kuřáků, 16 bývalých kuřáků a 15 nekuřáků. Chordektomie I. typu byla provedena u 22 pacientů, chordektomie II. typu u 9 pacientů, chordektomie III. typu u 16 pacientů a chordektomie IV. nebo V. typu u 15 pacientů. Ve skupině chirurgicky léčených pacientů bylo 30 pacientů s dysplázií I.-III. stupně, 3 pacienti s diagnózou Tis, 23 pacientů s T1 a 6 pacientů s T2.

Pokud bylo rozhodnuto o léčbě radioterapií, byli pacienti ozářeni na lineárním akcelerátoru, cílový objem záření byl stanoven pomocí CT. Všichni ozáření pacienti byli zářeni dle ICRU protokolu 2 Gy denně, 5 dní v týdnu po naplánování 3D stimulátoru. Léčebný objem zahrnoval primární místo tumoru v případě I. stadia glotického karcinomu. Ve II. stadiu bylo doplněno elektivní ozáření rizikové oblasti II a III oboustranně. V případě subglotického šíření bylo ozáření rozšířeno na oblast IV. Primární dávka byla 66 Gy ve stadiu I a 70 Gy při stadiu Ib a II. Elektivně ozářená oblast byla ozářena dávkou 50 Gy. Aktinoterapie probíhala ze dvou šikmých polí, pro elektivní aktinoterapii byla obě pole protilehlá.Všichni pacienti aktinoterapii dokončili.

Z obecných parametrů byla sledována diagnóza – dysplastické změny, carcinoma in situ, T1, T2 karcinom. Lokalizace postižení hlasivky – přední třetina, střední třetina, zadní třetina, postižení přední komisury, dále rozsah postižení hlasivky kvantitativně – jedna třetina, jedna polovina, celá hlasivka.

Videolaryngostroboskopie

Záznam hlasu a stroboskopické vyšetření bylo provedeno nejdříve po 2 měsících a nejdéle po 60 měsících s mediánem na 10 měsících od ukončené léčby.

Všichni vyšetření pacienti se podrobili video-stroboskopickému vyšetření provedenému buď pomocí rigidní zvětšovací laryngoskopie nebo flexibilní laryngoskopie. Během fonace hlásky e byl proveden stroboskopický záznam na videolaryngostroboskopu RLS model 91008 Kay Elemetrics Corp., a to tak, aby bylo možné hodnotit níže uvedené stroboskopické parametry dle Hirana: Hodnocení bylo provedeno subjektivně - popisem opakovaně prezentovaného zpomaleného videozáznamu stroboskopického vyšetření, dvěma hodnotiteli. Byly hodnoceny nálezy při stroboskopii (tj. normální symetrie, normální periodicita, nepřítomnost nevibrujících segmentů, úplnost uzávěru hlasivkové štěrbiny a její tvar) stupněm 1–4 podle míry postižení (17).

Vyšetření hlasu

Byl proveden zvukový záznam prodloužené fonace samohlásek a čtení standardního textu a jeho digitální záznam. V rámci hodnocení kvality hlasu byla sledována fonační doba, která byla měřena z maximálního inspiria s následnou fonací samohlásky a (sec.).

V rámci hodnocení hlasového pole – voice range profil (VRP) jsme mezi hodnocené kvantitativní parametry zařadili tónový rozsah hlasu (Hz), areu (Hz/dB) a dynamický rozsah hlasu (dB). Tyto parametry byly hodnoceny automatickým odečtením z grafického záznamu.

Vyšetření kvalitativních parametrů MDVP bylo provedeno pomocí MDVP 5105 Kay Elemetrics Corp. S ohledem na vyšší senzitivitu a relevanci a vzhledem ke stupni dysfonie byly zvoleny následující parametry pro frekvenční kolísání - jitter v procentuálním vyjádření (jitt %), pro amplitudové kolísání shimmer - (shim %), poměr šum/harmonické tóny (energie neharmonických/harmonických NHR %) a základní hlasivková frekvence (F0 – Hz).

Tyto parametry byly rovněž měřeny a hodnoceny při čtení - jitter pro čtení (jitt-r), NHR-r pro čtení, délka analyzovaného vzorku (Tsam_r - s), při samohlásce a  při čtení (F0_r – Hz).

Subjektivní hodnocení kvality hlasu bylo hodnoceno na 7stupňové škále (23). Subjektivní škála chraptivosti označuje celkový vjem poruchy hlasu jak na nás stupeň patologie hlasu působí jako celek: 0,0 (normální), 0,5-1,0 (mírná), 1,5-2,0 (střední), 2,5-3,0 (těžký příznak). Hodnocení bylo provedeno profesionálem – akustikem.

Kvalita života

Současně s vyšetřením pacienti vyplnili dotazník QoL HN30 + 35 a protokol pro Voice Handicap Index University of Pittsburgh Voice Center (6), který byl vybrán jako kvalitu života lépe zohledňující protokol.

Statistická analýza

Foniatrická funkční data a stroboskopická data stejně jako výsledky získané pomocí dotazníků byly zpracovány do počítačové databáze. Vzhledem k nehomogenitě výsledků byla zvolena pro statistické zpracování metoda zohledňující danou problematiku. Pro tento záměr plně odpovídal model POLR (Proportional Odds Logistic Regression, tj. model logistické regrese poměrných šancí), který modeluje simultánní poměry šancí na získání normálního či horšího výsledku. Význam jednotlivých parametrů byl sledován pomocí ANOVA testu. Veškerá data byla zpracována s podporou centra EUROMISE.

VÝSLEDKY

Všechna vyšetření byla provedena u 128 pacientů, z toho bylo 66 pacientů po radioterapii, 47 pacientů po laserové chordektomii I-III a 15 nemocných po chordektomii IV-V. Z uvedeného bylo 34 žen a 84 mužů. Nejmladšímu pacientovi bylo 29 let, nejstaršímu 83 let. Průměrný věk byl 60,69 let. Z celkového počtu nemocných bylo 30, tzn. 23,44 % pacientů léčených pro dysplastické změny, 3, tzn. 2,34 % pacientů pro karcinoma in situ, 73 pacientů, 57,03 %, pro tumor klasifikovaný T1 a 22 pacientů, 17,19 %, pro velikost T2. Všichni pacienti s diagnózou dysplázie nebo Tis karcinomu byli léčeni chirurgicky. Z celkového počtu 128 pacientů bylo popsáno postižení přední třetiny hlasivky u 73 pacientů, tedy 57,03 %, postižení střední třetiny hlasivky u 25, tedy 19,53 %, postižení zadní třetiny hlasivky u 2 pacientů, resp. 1,56%, a postižení celé hlasivky u 25 nemocných, tedy 19,53 %. Postižení přední komisury bylo popsáno u 43 nemocných, tzn. u 33,6 %.

Z celkového počtu 128 pacientů se u 7 z nich vyvinula lokální recidiva. Ve 3 případech se jednalo o recidivu po RT, ve 4 po laserovém zákroku. Z těchto důvodů byla nutná další endoskopická léčba u  4 pacientů, radioterapie byla provedena pro recidivu u  1 pacienta. U 2 pacientů byla provedena s odstupem 23 a 31 měsíců totální laryngektomie. Celkové procento úspěšné léčby je 92,9 % ze všech pacientů. Žádný pacient nezemřel na recidivu původního onemocnění.

Výsledky stroboskopie

Hodnocení symetrie kmitů hlasivek bylo hodnoceno stupněm 1-4 podle míry postižení. Jako normální byly popsány kmitu u 39 pacientů, lehká asymetrie byla zjištěna u 24 nemocných, střední a těžká u 36, resp. 29 nemocných (tab. 1). Hodnoty byly statisticky významně ovlivněny určenou diagnózou, rozsahem onemocnění a lokalizací postižení hlasivky. Šance na fyziologický výsledek po provedeném typu léčby byla procentuálně statisticky nejvyšší pro léčbu RT, následovala CHE I-III a nejhorší šance na fyziologický výsledek byla pro provedení CHE IV-V (tab. 2). Mimo zvolenou terapii závisel výsledek i na rozsahu onemocnění a jeho lokalizaci (tab. 3).

Rozsah kmitů (amplituda), periodicita kmitů a přítomnost nevibračních segmentů byly hodnoceny vždy pro postiženou stranu stupnicí 1-4 (normální, lehká/střední/těžká nepravidelnost), resp. v případě hodnocení přítomnosti nevibrujících segmentů dle lokality umístění nevibrující části 1-4 (nepřítomen, v přední, střední, zadní třetině). Výsledky jsou shrnuty v tabulce 1. Šance na fyziologický výsledek byly větší u pacientů po provedené RT, resp. CHE I-III. Procentuálně významné zhoršení výsledků bylo zjištěno ve vztahu k CHE IV-V ve srovnání s CHE I-III, resp. RT, u všech těchto parametrů s výjimkou přítomnosti nevibračních segmentů.

Úplný uzávěr hlasivkové štěrbiny byl hodnocen stupněm 1-4 dle procentuálního vyjádření uzávěru hlasivkové štěrbiny (kompletní, lehce/středně/těžce narušený) obdobně i typu uzávěru. Ani u jednoho z těchto parametrů nebyly prokázány signifikantní změny ani závislost na některém ze sledovaných parametrů. (tab. 1, tab. 4).

Výsledky vyšetření hlasu

Subjektivní hodnocení kvality hlasu bylo hodnoceno na škále 0 - 3 (normální hlas je 0,0, nejtěžší dysfonie je 3,0) z digitálního záznamu hlasu. Subjektivní hodnocení hlasu s využitím škály prokázalo souvislost horšího hlasu zejména ve vztahu k diagnóze rozsahu tumoru. Ve vztahu k jednotlivým typům operací byl zjišťován poměr šancí na horší výsledek po jednotlivých typech léčby. Výsledky hovoří ve statisticky nevýznamné zhoršení u pacientů léčených laserovou chirurgickou metodou (graf 1, tab. 3).

Nejvýznamnější hodnoty parametrů VRP - dynamický rozsah, tónový rozsah, area (součin dynamického a tónového rozsahu) a fonační doba po jednotlivých léčebných modalitách jsou shrnuty v tabulce 5. Statisticky významné se ukázaly změny hlasového rozsahu a dynamického rozsahu v závislosti na velikosti tumoru, resp. kouření a pohlaví. Fonační doba po radioterapii měla medián na 15 s stejně jako ve skupině po CHE I-III s průměrem 15,1, resp. 14,8 s. Po CHE IV-V byl medián na 12 s a průměr 13,2. Statisticky významné rozdíly nebyly pro jednotlivé léčebné postupy zjištěny (graf 2).

Medián počtu oktáv, resp. hlasového rozsahu, byl 1,5 oktávy, resp. 13 tónů, pro CHE I-III a RT a 1,2 oktávy, resp. 9 tónů, pro CHE IV-V. Vyšetření tónového rozsahu a počtu oktáv v hlasovém poli prokázalo horší výsledky u pacientů s provedenou CHE IV-V ve srovnání se skupinou po RT, resp. CHE I-III. Tyto změny byly výrazněji patrné při rozdělení pacientů podle pohlaví a souvisely i s rozsahem tumoru. U skupiny pacientů léčených CHE I-III se hodnoty proti ozařovaným pacientům významně nelišily (tab. 6, graf 3a, graf 3b).

V hodnocení dynamického rozsahu hlasu celkově nebyly prokázány lepší hodnoty po jednotlivém typu léčby. Při rozdělení pacientů podle kouření a rozsahu onemocnění se však i zde prokázaly statisticky významné rozdíly v neprospěch CHE IV-V (graf 4).

Hodnocení součinu dynamického a tónového rozsahu prokázalo obdobné výsledky jako hodnocení jednotlivých samostatných parametrů. Hodnocení kvalitativních parametrů MDVP je shrnuto v tabulce 7. Pro jitter a jitter_r bylo zjištěno, že efekt léčby typu CHE I-III a CHE IV-V se neliší významně od efektu terapie RT, přičemž u terapie CHE IV-V je spíše náznak ke zvýšení efektu relativně vzhledem k RT, byť statisticky nevýznamný (p = 0,1430). Signifikantní rozdíl byl prokázán mezi výsledky po léčbě typu CHE I-III a CHCE IV-V, což jsme předpokládali (graf 5, graf 6).

Výsledky zjištěné po odečtení hodnot shimmer, pokud jsme se omezili pouze na hodnoty menší než 30 %, čímž byl počet pacientů zmenšen o dvě sledování, neprokázaly signifikantní rozdíly mezi jednotlivými typy léčby (graf 7).

Ani při zpracování NHR nebyly rozdíly mezi RT a CHE I-III, resp. IV-V, statisticky významné, ačkoliv efekty léčby na tento parametr se pohybovaly opačnými směry. Ve spojení s lokalizací onemocnění na hlasivce byly tyto rozdíly mezi jednotlivými postupy signifikantní na 5% hladině statistické významnosti (p=0.0382), nicméně tato významná variabilita je dána zejména rozdíly mezi CHE I-III a CHE IV-V (graf 8).

Hodnoty parametru NHR_r byly v případě použití terapie CHE I-III statisticky významně nižší (p=0,0271) než při použití terapie standardní (RT), zatímco při použití CHE IV-V byly hodnoty NHR_r (statisticky nevýznamně) vyšší než při použití RT. Lze tedy říci, že CHE I-III dává v daném parametru nejlepší výsledky a je na opačném pólu než CHE IV a V (graf 9).

Hodnoty parametru TSAM_r jsou u terapií CHE I-III a CHE IV-V marginálně významně (d= -6,0, p=0,072), resp. nevýznamně nižší (d= -1,3, p=0,971) než v případě použití RT, pouze v případě, kdy nebyla postižena přední komisura. V případě postižení přední komisury jsou hodnoty v průměru zanedbatelně vyšší než při použití RT. Také tyto výsledky podporují ekvivalenci obou léčebných modalit CHE I-III a RT snad s výjimkou náznaku určitých rozdílů mezi CHE I-III a RT v případě postižení přední komisury (graf 10, graf 11) .

Výsledky VHI

Otázky v dotazníku VHI byly rozděleny podle svého obsahu na funkční, fyzickou a emoční oblast. Poté bylo definováno průměrné skóre pro každou oblast a společné průměrné skóre. Hodnoty 0-4 odpovídaly míře postižení v jednotlivé konkrétní otázce. Součet a průměr následně vypovídal o míře obtíží v uvedené oblasti, resp. celkově. Výsledky jsou shrnuty v tabulce 8.

K výsledkům byly přiřazeny jednotlivé sledované parametry - diagnóza, léčebná modalita, pohlaví, kouření lokalizace postižení hlasivky, věk, rozsah postižení. Pomocí jednorozměrné analýzy variací bylo zjištěna závislost výsledku na jednotlivých parametrech. Pro všechny tři oblasti i pro společný výsledek byla prokázána předpokládaná závislost na diagnóze a typu zvolené léčebné modality. U ostatních parametrů nebyla významnost prokázána.

Pro funkční oblast je kvalita života a hlasu statisticky významně lepší pro pacienty po RT, resp. CHE I-III, než po CHE IV-V (při VHI indexu průměrně o 1,23 vyšším p<0,0001). Obdobné výsledky byly prokázány i pro fyzickou a emoční oblast stejně jako pro celkový voice handicap index (indexy pro CHE IV-V byly vyšší o 1,13, 1,34, resp. celkově o 1,23 při p<0,0001) (tab. 9).

DISKUSE

Laserové endoskopické chordektomie patří ke standardům v léčbě časných stadií karcinomu hrtanu stejně jako radioterapie. Její opodstatnění bylo prokázáno celou řadou autorů (7, 10). Endoskopická laserová chirurgie je upřednostňována pro její nižší nákladnost a zmírnění postoperační morbidity (15).

Jejím cílem je dosažení kompromisu mezi onkologickou léčebnou radikalitou a minimálním vlivem na kvalitu života pacienta. Pro hodnocení funkčních výsledků byla od té doby stanovena a sledována celá řada různých parametrů, mezi které patřily také parametry videostroboskopického vyšetření, stejně jako vyšetření hlasu či kvality hlasu a života (3, 6, 9, 22). Ve studiích  pro získání objektivity byly u pacientů vyšetřovány hodnoty pro jitter, shimmer a další parametry. V řadě studií byly potvrzeny signifikantně vyšší hodnoty jitteru, shimmeru po radioterapii. Tato vyšetření se prováděla jak u pacientů po radioterapii nebo po chordektomiích. Harrison a spol. ve své práci (7) uvedli, že k návratu k normálnímu hlasu dochází téměř u všech pacientů po RT pro T1 a T2 rozsah glotického karcinomu. Objevují se sice určité příznaky hlasové dysfunkce, ale částečně jsou přítomné již před, během i po RT. K normalizaci dochází během 3 měsíců po skončení RT. Dagli porovnával výsledky hlasu po RT a chirurgických postupech obecně a zkonstatoval, že i po RT zůstává v určité míře abnormální hlas v různých parametrech, např. dynamický rozsah hlasu, maximální hlasová intenzita, jitter, základní hlasová frekvence (5). Tsunoda a kol. hodnotili výsledky stroboskopie a dle jejich práce dochází k návratu k normální hybnosti u všech pacientů. Mezi prediktory špatné kvality hlasu a změn při stroboskopii patří stripping hlasivky (místo biopsie) před radioterapií a kouřením (21).

Dle našeho názoru patří subepiteliální a subligamentální chordektomie neodmyslitelně mezi onkologicky bezpečné resekce pro karcinom Tis a T1, postihující především střední třetinu hlasivky. Otázka provádění transmuskulární chordektomie III. typu u předtím neléčeného nádoru je nastíněna v Perretiho práci, ve které uvádí, že je zbytečně často odstraňována velká část zdravé tkáně. Perreti našel ve své studii pouze 3,4 % nádorů hluboce infiltrujících svalovinu (9, 10). V případě indikace na základě pečlivého stroboskopického vyšetření je ale CHE III. typu indikována. Na základě našeho šetření se domníváme, že chordektomie I.-III. typu nedává jednoznačně horší výsledky ve většině námi sledovaných parametrů. V souladu s Tsunodou a Wooem (20, 21) uvádíme obdobné faktory predikující horší výsledky parametrů hlasu i stroboskopie. Oboje se potvrzuje i vyšetřením kvality života s a v případě VHI i akcentací na hlasovou poruchu.

V kontrastu s tím rozšířené chordektomie IV. a V. typu ukázaly signifikantní zhoršení prakticky všech sledovaných parametrů jak ve stroboskopickém obraze tak i v parametrech VRP a MDVA, ale i ve výsledcích provedeného subjektivního hodnocení prostřednictvím VHI.

Na rozdíl od předchozích studií jsme nesledovali vývoj onemocnění, neprováděli jsem tedy záznam před léčbou, ale pouze o léčbě, a to v době, kdy by měl hlas už být stabilizován. Dle většiny studií je považován za správnější způsob provádět minimálně dvě vyšetření před a po léčbě a porovnávat rozdíl mezi nimi. Domníváme se však, že už předoperační záznam hlasu nebo stroboskopického vyšetření je v důsledku onemocnění hlasivky patologický, a tudíž jej není možné využít jako vstupní hodnoty pro hodnocení. Abychom totiž mohli porovnat jak dalece se hlas po operaci přiblížil normě u daného pacienta, potřebovali bychom záznam jeho hlasu a hlasivek z doby, kdy ještě neonemocněl. Takovýto záznam prakticky u žádného pacienta nemáme možnost zajistit. A zhodnotit, zda rozdíl či změna v jednotlivých parametrech, ke které došlo je k lepšímu či horšímu, je spíše hypotetickým předpokladem. Hlas sám o sobě je tak vysoce individuální projev, že není možné dost dobře stanovit hodnoty normálních parametrů. Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná norma pro parametry jak stroboskopie tak VRP či MDVP, ale jenom přibližně doporučené „fyziologické hodnoty“ či spíše intervalová rozmezí, snažili jsme se porovnat pravděpodobnost šancí na dosažení hodnoty co nejbližší fyziologické po léčbě. Během sledování dalších parametrů, které by mohly kvalitu hlasu ovlivnit, jsme došli k obdobným závěrům jako výše uvedení autoři.

ZÁVĚRY

Léčba CHE I-III a RT nemá odlišný vliv na hodnoty stroboskopických parametrů. Léčba CHE IV-V přináší procentuální zhoršení stroboskopických parametrů ve srovnání se skupinou pacientů léčených CHE I-III nebo RT.

CHE I-III má obdobný vliv na parametry MDVP a VRP jako RT. Signifikantní rozdíl ve smyslu horších hodnot byl prokázán mezi výsledky po léčbě typu CHE I-III a CHE IV-V, resp. mezi RT a CHE IV-V.

Statisticky významně odlišné šance na lepší výsledek nebyly po žádném z uvedených léčebných postupů prokázány.

Lze zkonstatovat, že z uvedených výsledků, získaných pomocí dotazníku VHI, se jeví zlepšení celkové kvality života při léčbě CHE I-III jako marginálně významné proti skupině po léčbě RT. Proti tomu léčba CHE IV-V přináší statisticky významné zhoršení celkové kvality života spojené s kvalitou hlasu hodnocené pomocí VHI.

Většina sledovaných parametrů byla závislá nejen na typu zvolené léčebné modality, ale také na lokalizaci a velikosti tumoru. V některých případech i na věku nemocných a kouření.

Studie byla provedena s podporou grantu IGA MZ CR 8430-3.

Došlo 29. 4. 2008 MUDr. Aleš Slavíček, CSc.

Ke Kapličce 486

252 51 Dolní Břežany