Hlasivková augmentácia autológnym tukom – prvé skúsenosti a predbežné výsledky

Úvod:
Injekcie do hlasiviek sú minimálne invazívne fonochirurgické výkony. Používajú sa pri riešení nekompletného hlasivkového uzáveru, pri korekcii vibračného deficitu sliznice hlasivky alebo za účelom aplikácie medikamentov do oblasti hrtana. Jedným zo súčasných vynikajúcich materiálov na hlasivkovú augmentáciu je autológny tuk.

Cieľ:
Uvádzame naše prvé skúsenosti s augmentáciou hlasiviek pomocou autológneho tuku.

Materiál a metódy:
Operovali sme 3 pacientov, ktorí mali glotickú insuficienciu a/alebo vibračný deficit sliznice hlasivky. U všetkých sme použili ako implantačný materiál ich vlastný tuk, ktorý bol injikovaný pomocou vysokotlakového zariadenia Peretti–Bolzoni. Pacienti boli pred výkonom a po výkone sledovaní na foniatrickej ambulancii. Hlas a hlasivky boli hodnotené objektívnymi a subjektívnymi metódami.

Výsledky:
Všetci pacienti udávali subjektívne zlepšenie hlasu a objektívne sme zistili zmiernenie glottickej insuficiencie. Pozorovali sme predĺženie maxilmálneho fonačného času (MPT), zmiernenie asténie, dyšného šelestu a aspirácie. Kašeľ sa stal efektívnejší, signifikantne sa zlepšila linearita hlasivkového okraja a vibračné správanie hlasivky.

Záver:
Autológny tuk je relatívne lacný biokompatibilný materiál s výbornou viskozitou a minimálnou hypersenzitivitou. Používa sa na dočasnú až dlhodobú augmentáciu hlasiviek. Podľa potreby je možné výkon opakovať. Napriek často nepredvídateľnému augmentačného efektu si nachádza svoje uplatnenie na poli fonochirurgie aj v našich krajinách.

Kĺučové slová:
nekompletný hlasivkový uzáver, augmentácia, autológny tuk, hodnotenie hlasu.

ÚVOD

Hlas a reč patria k základným komunikačným prvkom, ktoré sa významne podieľajú na tvorbe osobnosti ľudského jedinca. V súčasnosti, v „dobe komunikácie“, strata hlasu alebo trvalá zmena kvality hlasu výrazne ovplyvňujú psychiku človeka, limitujú jeho komunikačné možnosti a uplatnenie v každodennom živote (16, 17). Moderná laryngológia a foniatria sa snaží riešiť tento problém aplikáciou nových liečebných postupov do praxe. Tam, kde končia možnosti konzervatívnej liečby hlasových porúch, by mala nastúpiť liečba chirurgická (6, 17). Fonochirurgia je definovaná ako súbor zväčša elektívnych operačných techník, ktoré šetria hlas pacienta alebo korigujú poruchy hlasu vzniknuté následkom štrukturálnych zmien hlasiviek alebo neuromuskulárneho poškodenia (17). Podľa Európskej laryngologickej spoločnosti je chirurgia hlasiviek významnou podskupinou fonochirurgie a zahŕňa v sebe mikrochirurgické výkony (v našich krajinách známe ako „Kleinsasser“) a injekčné metódy (často označované ako injekčné laryngoplastiky) (5). Hlasivkové injekčné metódy sú na Slovensku a v Českej republike veľmi málo používané. Sú minimálne invazívne a používajú sa na korekciu nedostatočného hlasivkového uzáveru, na zlepšenie vibračného deficitu sliznice hlasivky a prípadnú aplikáciu medikamentov do hlasivky. Môžu byť povrchové, alebo hĺbkové. Vykonávajú sa z transorálneho alebo z transkutánneho prístupu v celkovej alebo lokálnej anestézii pri direktnej alebo indirektnej laryngoskopii. Podľa toho aký efekt chceme dosiahnuť, volíme aj druh injekčného implantátu. Ideálny materiál by mal byť biokompatibilný, inertný, ľahko použiteľný a nie veľmi drahý (4, 6, 7, 17, 18). Medzi materiály s dočasným efektom patrí: bovinná želatina (Gelfoam ™, Surgifoam™), produkty s kolagénovým základom: bovinný (Zyplast™, Zyderm ™) a humánny (Cosmoplast™, Cosmoderm™, Cymetra™), karboxymetylcelulóza (Radiesse Voice Gel™), kyselina hyaluronová (Restylane™, Hyalaform™). Medzi materiály s dlhodobým efektom patrí: autológny tuk a autológna fascia, kalcium hydroxylapatit (Radiesse ™). Takzvané permanentné implantáty sú polydimetylsiloxán – PDMS (VoxImplants™) – silikónový elestomér a polytetrafluoretylén (Teflon) (1, 4). Najčastejšie používanými tekutými implantátmi súčasnosti, ktoré sú určené na hlbokú injekciu, sú silikónový elestomér - Vox Implant™ (1, 22) v Európe, v USA Kalcium hydroxylapatit - Radiesse™, autológny tuk a fascia. Využitie tukového tkaniva ako autológneho štepu má dlhú tradíciu. Neuber v roku 1893 ako prvý transplantoval tuk u človeka a v 20. storočí sa stal tento autológny materiál neoddeliteľnou súčasťou chirurgie. S rozvojom mikrochirurgie sa najmä v 90. rokoch 20. storočia použitie tuku začalo dostávať aj do oblasti otorinolaryngológie. Existuje množstvo štúdií demonštrujúcich podanie tuku do imobilnej, atrofovanej alebo zjazvenej hlasivky. Lipoinjekcia sa štandardne vykonáva v celkovej anestézii pri direktnej mikrolaryngoskopii. V tejto práci chceme uviesť princípy augmentačnej injekcie autológnym tukom s informáciami o jeho príprave a podeliť sa s predbežnými výsledkami a skúsenosťami, ktoré sme dosiahli u našich prvých pacientov.

MATERIÁL A METÓDY

Za obdobie od augusta 2009 do marca 2011 sme operovali 3 pacientov (2 ženy a 1 muž) na ORL oddelení Nemocnice sv. Michala v Bratislave. Všetci operovaní mali nedostatočný hlasivkový uzáver. Jedna z pacientiek mala idiopatickú jednostrannú hlasivkovú parézu. Druhá pacientka bola sledovaná a v minulosti operovaná pre chronickú hyperplastickú laryngitídu, čoho dôsledkom bolo, že hlasivky boli zjazvené a atrofované s hlasivkovým ohnutím až exkaváciou najmä vpravo. Tretí pacient mal hlasivkovú atrofiu obojstranne, výraznejšie vpravo na podklade neurodegeneratívneho ochorenia morbus Hallervorden - Spatz. (tab. 1). U pacientov sme pred a po operácii hodnotili a dokumentovali videolaryngostroboskopický obraz pomocou endolaryngostroboskopu Pulsar Storz, vykonali nahrávku hlasu pred a po operácii osobným počítačom a merali sme maximálny fonačný čas (MPT). Hlas sme hodnotili v škále GRBAS a podľa vlastného hodnotenia hlasu samotnými pacientami (tab. 2, tab. 3). Pacienti ostávajú naďalej v sledovaní až na tretieho pacienta s neurodegeneratívnym ochorením, ktorý prestal chodiť po 2 mesiacoch od operácie na kontroly.

Odber, príprava tuku a jeho aplikácia

V súčasnosti sa autológny tuk získava štandardne liposukciou alebo z otvoreného prístupu najmä z umbilikálnej oblasti. Pripravený a spracovaný materiál sa naloží do vysokotlakového zariadenia a vykoná sa zväčša hĺbková laterálna injekcia v jednom alebo v dvoch miestach. Ihla sa umiestňuje laterálne od processus vocalis hlasivky a/alebo v oblasti linea arcuata superior v strednej tretine membranóznej časti hlasivky. Hĺbka vpichu je cca 3-5 mm pod okraj hlasivky. Používajú sa ihly s vonkajším priemerom 1,3 mm, vnútorným priemerom 0,7 mm (17 Gauge), pracovnou dĺžkou 16 cm a ohnutím 150° (15) (obr. 1a). Kým sme pristúpili k reálnej lipoinjekcii na operačnej sále, opakovane sme predtým navštívili pitevňu za účelom tréningu prípravy tuku a nácviku vlastného aktu injekcie na vždy čerstvých kadaveróznych hrtanoch.

U našich pacientov sme tuk odobrali z vonkajšieho prístupu (2 pacienti) a liposukciou (1 pacient) z oblasti brucha. Odber tuku z otvoreného prístupu sme realizovali na operačnej sále v lokálnej anestézii. Po príprave sme vykonali rez infraumbilikálne v oblasti 4 až 8 hodin. Po subkutánnej elevácii kože sme podkožný tuk postupne oddeľovali a následne vykonali excidáciu tuku skalpelom alebo nožnicami (obr. 1b). Nasledovala hemostáza, sutúra a krytie rany. Odobrali sme celkovo cca 5-10 ml tuku, ktorý sme postupne jemne nakrájali na sklíčku na kúsky cca 1 cm. Potom sme opatrne skalpelom oddeľovali tukové zrniečka od väzivových sept (obr. 1c). Tento úkon je potrebný pre zabezpečenie dokonalého prieniku tuku ihlou. Takto pripravený materiál sme naložili na sterilnú textíliu (do gázy sa nám tuk zachytával a zbytočne sme ho strácali) a postupne sme ho premývali cca 2 litrami fyziologického roztoku (17) (obr. 1d). Premývanie sa odporúča vzhľadom k tomu, že voľné mastné kyseliny, ktoré sa vylučujú zo starých adipocytov, môžu indukovať zápalovú reakciu v mieste implantácie. Potom sme tuk ponechali asi 5 minút v miske na filtračnom papieri alebo na suchej textílii a pridali sme 1 ampulku inzulínu Actrapid®100 IU / 3 ml, ktorý stabilizuje membrány adipocytov a zlepšuje ich prežívanie počas transplantačného procesu. Po pár minútach sme zrniečka tuku naložili do 10-ml striekačky a vložili do vysokotlakového zariadenia Peretti-Bolzoni. Na striekačku sme pripojili pomocou závitu aplikačnú ihlu (obr. 1a, obr. 2a). Výkon ďalej pokračoval v celkovej anestézii. Po zavedení Kleinsasserovho laryngoskopu a pomocou operačného mikroskopu sme vizualizovali miesta plánovanej augmentačnej injekcie. Ihlu sme umiestnili laterálne od processus vocalis hlasivky, vykonali injekciu 0,25 - 0,75 ml tuku, druhú injekciu sme umiestnili v oblasti linea arcuata superior v strednej tretine membranóznej časti hlasivky a vykonali injekciu v množste asi cca 0,25 - 0,50 ml tuku. Hĺbka vpichu bola cca 3-5 mm pod okraj hlasivky. Tuk, ktorý vytiekol cez miesto vpichu na sliznici sme odsali mikroodsávačom a výkon sme ukončili. V prípade odberu tuku liposukciou sme postupovali obdobne až na pár modifikácií (obr. 2b). Striekačku s tukom sme vložili do centrifúgy a centrifugovali sme cca 3 min. pri 3000 otáčok za minútu (15). Po centrifugácii sa nám v striekačke rozvrstvila tuková masa – vrchná vrstva bol olej, stredná tuk a na dne striekačky bolo sérum. Sérum sme odstránili, tuk sme vytlačili zo striekačky a premyli podľa spomínaného postupu. Niektorí autori dávajú tuk po centrifugácii ihneď do injekčného zariadenia a hneď ho aplikujú. My sme radšej tuk premyli a dali stabilizovať inzulínom. Po liposukcii tuk už netreba špeciálne upravovať, je zbavený väzivových sept. Po naložení do vysokotlakového zariadenia sme vykonanali tukovú injekciu v celkovej intubačnej anestézii pri direktnej mikrolaryngoskopii. Vzhľadom na postupnú rezorpciu tuku v hlasivke bola potrebná „overinjekcia“. Snažili sme sa preto podať asi o 30 % viac tuku ako by si augmentácia vyžadovala.

Pooperačné odporúčania

Pacientom sme podali ešte počas operácie kortikosteroid - dexametason v dávke 8-16 mg i.v.. Pacienti mali naordinovaný relatívny hlasový pokoj 3-6 dní.

Niektorí autori odporúčajú aj po operácii steroidy per os asi 3-6 dní v klesajúcej dávke (17). Ak je potrebné, vhodné sú aj venofarmaká, antiflogistiká, antihistaminiká a antibiotiká. Okrem spomínaného kortikosteroidu sme nepodávali u našich pacientov iné medikamenty.

VÝSLEDKY

Operácia a pooperačný vývoj boli u všetkých pacientov priaznivé. Augmentovaná hlasivka bola mierne prekrvená cca 2 týždne po operácii. V rámci predbežných výsledkov – 3 mesiace po operácii – sme evidovali zlepšenie hlasu, hospodárenie s dychom, zlepšenie linearity hlasivkového okraja a hlasivkového uzáveru, zlepšené vibračné správanie hlasivky a exkurziu mukóznej vlny (obr. 2c, obr. 2d). Výsledky sú uvedené v tabuľkách 2 a 3.

DISKUSIA

Autológny tuk je biokompatibilný materiál s veľmi dobrou viskozitou a s minimálnou hypersenzitivitou. Ako sme uviedli, indikácia na tukovú augmentáciu je hlasivková atrofia, zjazvenie, paréza, paralýza a dysfágia (8, 9, 24). Umeno a kol. na základe svojej práce konštatovali, že lipoinjekcia je efektívnejšia a spoľahlivejšia na úpravu hlasovej funkcie u pacientov s hlasivkovou paralýzou v porovnaní s tyroplastikou (25). Všeobecne je však uznávaným kritériom pre injekciu šírka hlasivkovej štrbiny do 3 mm. Pri väčších štrbinách sú efektívnejšie tyroplastické laryngoplastiky (17). S úspechom sa používa táto augmentačná technika aj po laserovej chordektómii alebo chordektómii prístupom cez laryngofisúru v prípade včas zachytených hlasivkových nádorov (8). Peretti a Bolzoni odporúčajú vykonať primárnu augmentáciu autológnym tukom v jednom sedení ihneď po vykonaní laserovej transmuskulárnej chordektómie (15). Rosen a kol. odporúčajú autológny tuk aj ako materiál na sériové injekcie typu „fine tune“ v prípade progresívnych hlasivkových atrofií pri presbylaryngu a taktiež ako doplnkovú procedúru tyroplastík I. typu s alebo bez arytenoidnej addukcie (12). Rosen a ďalší obhajujú názor, že v prípade akútnej hlasivkovej parézy alebo paralýzy, ak to pacientov stav dovoľuje, je vhodné vykonať augmentáciu s dočasným efektom za účelom zlepšenia hlasu a prehĺtania (12). Nemenej dôležitý je taktiež prínos pre spoločnosť v dnešnej dobe komunikácie, kedy sa pacient s parézou môže vrátiť skôr do práce a používať naďalej hlas. Uprednostňuje sa navyše tendencia, že reinervácia a dočasná augmentácia v prípade akútnej parézy alebo paralýzy by mala byť jedným z prvých intervenčných krokov, po ktorých by mohla nasledovať trvalá augmentácia (injekčný silikón alebo tyroplastika). Vyššie naznačený problém dysfágie, ako možného sprievodného príznaku pri ochrnutiach hlasivky a s ňou spojené riziko aspirácie, je taktiež predmetom skúmania (24). Sato a kol. vykonali lipoinjekciu do oblasti hlasivky, vestibulárnej riasy a do mediálnej steny pyriformného recesu na paretickej strane. Dosiahli redukciu príznakov aspirácie a hlasivkovej nedostatočnosti po dobu 24 mesiacov (21). Pozoruhodnú skúsesnoť z hľadiska indikácie majú aj Mochizuki a kol., ktorí referovali o vykonanej obojstrannej lipoinjekcii v oblasti linea arcuta superior ihneď po odstránení recidivujúceho hlasivkového granulómu. Zabezpečili tým redukciu mechanickej kontaktnej sily na ranu a následnú dostatočnú epitelizáciu v oblasti processus vocalis. V súčinnosti s antirefluxnou terapiou dosiahli s touto metódou vynikajúce výsledky (13). Odber tuku a jeho príprava je jedným z kľúčových momentov úspešnosti tejto metódy. My sme si odskúšali oba odporúčané postupy – odber tuku z vonkajšieho prístupu a odber tuku liposukciou z oblasti pupku. Je skôr zaujímavosťou, že Tamura a kol. vyskúšali odber tuku z oblasti líca, v ktorom zistili väčšie množstvo vaskulárních endoteliálnych buniek a pozorovali dlhšie prežívanie tukového štepu, čím bol augmentačný efekt dlhší (23). Za účelom dosiahnutia dlhšieho augmentačného efektu odobrali Cheng a kol. autológnu fascia lata spolu  s autológnym tukom a po spracovaní túto zmes aplikovali do paraglotického priestoru na strane ochrnutej hlasivky (10). Podľa nás je však odber tuku z oblasti brucha oveľa bezpečnejší a je ho tam dostatok. Keďže pri liposukcii sme tuk odoberali len z jedného podkožného vpichu liposukčnou ihlou, jazva na koži u pacientky bola minimálna. Vzhľadom na tento estetický aspekt by sme chceli v budúcnosti uprednostiť liposukciu pred odberom tuku z otvoreného prístupu. Vstrebávanie a prežívanie tukového štepu je veľmi často diskutovaná téma. Názory autorov sa líšia, uvádzaná dĺžka prežívania adipocytov varíruje od 3 do približne 40 mesiacov. Sasai a kol. vykonali histologické vyšetrenie hrtanov po totálnej laryngektómii u pacientov, ktorí podstúpili v minulosti lipoinjekciu pre hlasivkovú paralýzu na podklade neoprocesu. Histologické vyšetrenie potvrdilo prítomné živé adipocyty s minimálnou zápalovou reakciou po 12 až 41 mesiacoch (20). Na druhej strane de Souza Kruschewsky a kol. zistili u psov po 12 týždňoch od lipoinjekcie takmer úplné vstrebanie autológneho tuku (3). V tejto súvislosti môžeme konštatovať, že napríklad u našej pacientky s hlasivkovým zjazvením a exkaváciou augmentačný efekt implantovaného tuku trvá zatiaľ viac ako pol roka a pacientka je s hlasom spokojná. Ako každý operačný výkon, tak aj pri tejto metóde sa môžu vyskytnúť komplikácie. Štandardne sa vyskytuje po operácii dočasná nezávažná zápalová reakcia a drobný hematóm na strane injekcie. Veľmi zriedkavá je alergická reakcia napr. na použitý inzulín. Sanderson a kol. však referovali o komplikáciách v súvislosti s „overinjekciou“, ktoré viedli k zhoršenému hlasu a vytvoreniu formácie typu granulómu. Nadmerne podaný tuk sa odstraňoval pri laterálnej chordotómii v celkovej anestézii (19). Podobný prípad zaznamenali aj Nakamura a kol., ktorí nadmerné množstvo tuku odstraňovali v lokálnej anestézii cez okienko v tyroidnej chrupke (14). Tieto skutočnosti vychádzajú z najväčšej nevýhody tukovej injekcie, ktorou je nemožnosť predvídať aké množstvo tuku bude u toho ktorého pacienta za určitý čas absorbované. Podľa viacerých záverov prác v tejto oblasti sa musí rátať so vstrebaním približne 30-60 % tuku. Podanie nadmernej dávky, približne 30 %, je nutnosťou, len musí byť správne odhadnutá, aby nevznikli vyššie spomínané komplikácie.

ZÁVER

Tekuté injekčné materiály sa ďalej vyvíjajú, zdokonaľujú, sú rôzneho druhu a majú aj rozdielne ceny. Sme krajina s malým počtom ľudí a relatívne malým trhom. Kúpna sila obyvateľstva nie je taká silná ako v západnej Európe. Napríklad ceny v súčasnosti najviac používaných injekčných materiálov ako Radiesse™ a VoxImplants™ sa pohybujú približne od 200 do 500 Eur za dávku na jednu aplikáciu. Na základe týchto skutočností sme hľadali implantát, ktorý by bol vzhľadom na situáciu a stav zdravotníctva v našej krajine výhodný. Uvedomujeme si, že tuk nie je ideálny materiál a nie je ani úplne zadarmo. Treba zohľadniť časovú náročnosť prípravy a taktiež vstupnú investíciu na nákup vysokotlakového zariadenia na jeho aplikáciu. Napriek týmto okolnostiam sme sa rozhodli autológny tuk používať. Umocnili to aj dobré skúsenosti zahraničných laryngológov, ktorí tento materiál používajú už skoro 20 rokov. Teší nás aj fakt, že naše indikácie a prvé výsledky korešpondujú s dosiahnutými výsledkami kolegov zo zahraničia. Operovaní pacienti zostanú v klinickom sledovaní, ich dlhodobé výsledky, ako aj súbor rozšírený o ďalších pacientov, bude predmetom našej ďalšej práce.

MUDr. Branislav Lorenc

Ružomberská 1573/8

821 05 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: lorencbrano@gmail.com