Krvácení po tonzilektomii a tonzilotomii u dětí

Na dětských otorinolaryngologických pracovištích patří tonzilektomie (dále jen TE) a tonzilotomie (TT) společně s adenotomiemi (AT) k nejčastěji prováděným chirurgickým výkonům. I když se jedná o menší operační výkony, vyskytují se při těchto operacích poměrně často různé komplikace. Mezi možné komplikace těchto operací patří menší či větší postoperační krácení. S ohledem na velmi intimní vztah patrové mandle k velkým cévám a dýchacím cestám mohou nastat komplikace, které pacienta přímo ohrožují na životě (14).

Klíčová slova:
tonzilektomie, tonzilotomie, postoperační krácení, patrová mandle, velké cévy, dýchací cesty.

ÚVOD

Na dětských otorinolaryngologických pracovištích patří tonzilektomie (dále jen TE) a tonzilotomie (TT) společně s adenotomiemi (AT) k nejčastěji prováděným chirurgickým výkonům. I když se jedná o menší operační výkony, vyskytují se při těchto operacích poměrně často různé komplikace. Mezi možné komplikace těchto operací patří menší či větší postoperační krácení.

S ohledem na velmi intimní vztah patrové mandle k velkým cévám a dýchacím cestám mohou nastat komplikace, které pacienta přímo ohrožují na životě (14). Indikacemi k tonzilektomiím byly v naší studii zejména chronické tonzilitidy. Podle Bluma je chronická tonzilitida nejčastější indikací k TE (4). Zde jsme se řídili kritérii podle Pittsburského protokolu. Diagnóza chronické tonzilitidy by měla podle Pittsburské studie (3) splňovat následující kritéria: tonzilitida nejméně 3krát ročně po 3 roky nebo 5krát ročně během posledních 2 let nebo 7krát v posledním roce (12). Dalšími indikacemi k tonzilektomii jsou chirurgická řešení peritonzilárního abscesu. Tonzilotomie pak jsou indikovány z důvodu hypertrofie patrových mandlí pro OSA. U zdravých hypertrofických tonzil se upřednostňuje provedení tonzilotomie před tonzilektomií pro jejich imunokompetentní funkci (17).

Pooperační krvácení jsme rozdělili na krvácení časné, primární, do 24 hodin od operačního výkonu, a krvácení pozdní, sekundární, které se objevilo po delší době, nejčastěji 5. pooperační den. Krvácení po tonzilektomii či tonzilotomii vyžaduje rychlou revizi na operačním sále s elektrokoagulací krvácející cévy, použití hemostatických preparátů (Gelaspon, Surgicell aj.) nebo všití tamponu do lůžka. Krvácení po adenotomii je stavěno elektrokoagulací nebo zavedením zadní tamponády do nosohltanu.

SOUBOR A METODIKA

Byla provedena retrospektivní studie pacientů, kterým byla na Klinice dětské ORL FN Brno provedena TE a TT, v některých případech v kombinaci s AT. Byl zpracován soubor pacientů za rok 2008 - 2009. Soubor tvořilo celkem 575 pacientů, z toho 249 dívek a 326 chlapců. Věk pacientů se pohyboval od 1 do 19 let. Ve většině případů šlo o oboustrannou operaci patrových tonzil, jen v některých případech byla provedena u peritonzilárního abscesu jednostranná tonzilekomie. Ve studii byly sledovány, kromě obecných anamnestických údajů, také tyto faktory: věk pacienta, pohlaví, peritonzilární absces v anamnéze, hemokoagulační faktory. Dále byla hodnocena i časnost výskytu krvácení, zda šlo o primární nebo sekundární krvácení.

VÝSLEDKY

Celkový počet pacientů:

Celkový počet pacientů u všech provedených operačních výkonů (TE, TE+AT, TT, TT+AT) byl 575

Z toho je 249 dívek a 326 chlapců (graf 1).

Věk pacientů:

Věk pacientů u všech operačních výkonů se pohyboval od 1 do 19 let. Věkové rozložení u pacientů s TT či TT+AT se nejčastěji pohybovalo od 3 do 10 let (graf 2a).

Věkové rozložení pacientů s TE nebo TE+AT bylo víceméně rovnoměrné, jen kolem 16. roku věku jsme zaznamenali velký nárůst pacientů (graf 2b).

Počet jednotlivých operačních výkonů:

TE - 265 pacientů

TE+AT- 66 pacientů

TT- 71 pacientů

TT+AT- 173 pacientů (graf 3)

Jednostranná TE pro peritonzilární absces byla provedena u 16 pacientů. Délka hospitalizace se pohybovala od 2 do 17 dnů, přičemž průměrná délka hospitalizace byla 6,2 dny. Dvoudenní hospitalizace byla u pacienta po TT, u kterého si rodiče vyžádali propuštění na reverz. Výjimečná, 17denní hospitalizace, byla u pacienta po TE, u kterého se objevilo krvácení opakovaně v průběhu hospitalizace a byla nutná opakovaná revizní operace.

Krvácení u jednotlivých operačních výkonů:

Krvácení po TE se objevilo u 38 pacientů (11,48 % pacientů s TE) po TT u 5 pacientů (2,05 % pacientů s TT). Chirurgická revize po TE nebo TT byla nutná u 13 pacientů ( 2,26 % z celkového počtu operovaných pacientů). U ostatních pacientů, s krvácením po TE či TT, byl zvolen konzervativní postup. U AT, která byla provedena v kombinaci s TE nebo TT, se krvácení objevilo u 5 pacientů (2,09 % pacientů s AT). Podle výsledků studie se objevilo krvácení po operačních výkonech u chlapců častěji než u dívek. Pooperační krvácení bylo pozorováno u 29 chlapců a 19 dívek (graf 4).

Věk pacientů s krvácením po výkonu:

Nejčastěji se krvácení po operačních výkonech objevilo u pacientů ve věku 16-17 let (graf 5).

Peritonzilární absces v anamneze:

Tonzilektomie u pacientů s peritonzilárním abscesem byla provedena v 97 případech. U většiny pacientů byla TE pro peritonzilární absces provedena „za horka“, tzn. ihned, bez předchozí incize abscesu. Krvácení po TE, provedené pro peritonzilární absces, se objevilo u 14 pacientů (14,43 % z počtu TE pro peritonzilarní absces).

Počet pacientů s hematologickou přípravou pro hypokoagulační nález v předoperačním vyšetření byl 34 (5,91 % z celkového počtu pacientů). U žádného z této skupiny pacientů jsme nezaznamenali krvácení po TE či TT. Hematologická příprava spočívala v podání Dicynone i.v. v dávce podle doporučení hematologa.

Léčba krvácení:

Ke stavění významného pooperačního krvácení byla standardně užívána bipolární elektrokoagulace a u krvácení po AT pak zadní tamponáda. V případech, kdy se objevilo drobné, nevýznamné krvácení, bylo postupováno konzervativně, a to podáním hemostatik nebo hemostyptik (Dicynone, Pamba). Chirurgická revize po TE nebo TT byla nutná u 13 pacientů (27,14 % z celkového počtu krvácení po TE a TT). Z celkového počtu operovaných pacientů byla chirurgická revize indikována u 2,26 % pacientů. Konzervativní postup byl zvolen u 32 pacientů (66,60 % z celkového počtu krvácení po TE a TT) a zadní tamponáda po AT byla provedena u 3 pacientů (6,25 %) (graf 6).

Rozdělení krvácení podle časnosti vzniku:

Nejčastěji se krvácení vyskytlo v operační den, tedy 0. pooperační den a pak 5. pooperační den (graf 7).

DISKUSE

Na Klinice dětské ORL FN Brno je prováděna tonzilektomie klasickou extrakapsulární technikou a pacient je hospitalizován po operaci standardně 5 dnů. V případě potřeby je prováděna tozilektomie i tonzilotomie společně s adenotomií. Tonzilotomie se provádí nejčastěji seříznutím tkáně elektrojehlou nebo kličkou. Pooperační krvácení je rozděleno na krvácení časné, primární, do 24 hodin od operačního výkonu, a krvácení pozdní, sekundární, které se objevilo po delší době. Dále bylo krvácení rozděleno podle nutnosti lékařského, respektive chirurgického ošetření, nebo zda ustalo spontánně bez lékařského ošetření.

V našem souboru nebyla zaznamenána žádná život ohrožující komplikace. Výskyt krvácení po TE byl 11,48 %. V literatuře se pohybuje procento pooperačního krvácení v poměrně širokém rozmezí, nejčastěji 2-15 % (5, 8, 11, 13, 15). Naše výsledky u zpracovaného souboru odpovídají uvedenému rozmezí.

Všichni pacienti, u kterých se objevilo krvácení po uvedených operačních výkonech, měli předoperační hemokoagulační vyšetření v normě, proto byl tento faktor v uvedeném souboru považován za nevýznamný.

Většinou jsou studie zaměřeny na operační techniku a její vliv na pooperační krvácení. V literatuře se uvádí, že pokud je TE prováděna intrakapsulárně, pak některé studie hovoří o sníženém riziku pooperačního krvácení (2, 9). U extrakapsulárních TE, provedených zaváděním nových nástrojů (laser, Argon-plazma koagulace, harmonický skalpel) jsou sníženy peroperační krevní ztráty, avšak riziko pooperačního, především pozdního krvácení, významněji sníženo není (4, 7, 19). V uvedené studii byla provedena převážná většina TE klasicky extrakapsulárně. Pooperační krvácení může být také způsobeno ponecháním rezidua při nesprávně provedené operaci. V námi uvedené studii jsme vliv operační techniky na výskyt pooperačního krvácení nezaznamenali.

Pacienti jsou hospitalizováni na KDORL LF MU v Brně 5 dnů a veškeré známky krvácení jsou zaznamenány do dokumentace. Ze všech případů krvácení po TE jsme častěji zaznamenali drobné krvácení, a to v 66,6 %, než krvácení významné, které se objevilo v 27,14 %; zde pak byla nutná chirurgická revize. Většinou šlo tedy o pacienty s nálezem krevního koagula v tonzilárním lůžku a tito pacienti byli ošetřeni konzervativně. Nejčastěji se krvácení po operačních výkonech objevilo v den operace a pak 5. pooperační den.

Významným faktorem, který je z naší studie patrný, je věk pacienta. Krvácení se objevilo nejčastěji u pacientů mezi 16.-17. rokem věku, dále jsme krvácení častěji zaznamenali u chlapců, obdobný závěr byl již v minulosti publikován (11, 18). Pro tento fakt není jednoznačné vysvětlení. Neméně významným faktorem, který vyplynul z naší studie, je i přítomnost peritonzilárního abscesu v anamnéze. V těchto případech se krvácení po TE objevilo u 14,43 % pacientů, u kterých byla provedena TE pro peritonzilární absces.

ZÁVĚR

Cílem této studie bylo poukázat na některé faktory, které ovlivňují pooperační krvácení po tonzilektomii nebo tonzilotomii, ale vzhledem k tomu, že se v naší studii objevilo významně častěji krvácení po tonzilektomii, jsou naše závěry zaměřeny především na tento operační výkon.

Přestože je tonzilektomie jednou z rutinních operací v otorinolaryngologii, není výskyt pooperačního krvácení výjimečným jevem. Statistickým zpracováním byl prokázán vliv těchto faktorů na pooperační krvácení: věk pacienta, pohlaví, peritonzilární absces v anamneze.

Častý výskyt hemoragie z tonzilárního lůžka do 10. pooperačního dne je důvodem ke klidovému pooperačnímu režimu nemocného. Z tohoto pohledu je vhodné operační výkon provádět během krátkodobé hospitalizace, tak jak je standardně zvykem (8). Doposud nebyla použita pro tonzilektomii technika, která by dokázala zcela minimalizovat riziko pooperačního krvácení. Krvácení po tonzilektomii stále zůstává aktuálním problémem, který nutí operatéry zavádět nové techniky ke snížení rizika krvácení (18).

Publikace byla vypracována s podporou projektu CZ 1.07/2.2.00/15.0187 ,,Inovace studijního programu všeobecné lékařství s rozšířenou výukou pediatrie na LF MU“.

MUDr. Alice Fryčková

Klinika dětské ORL FN Brno

Černopolní 9

625 00 Brno

e-mail: fryckovaalice@seznam.cz