Chirurgická léčba tumorózních lézí slinných žláz za období pěti let

V léčbě tumorózních lézí slinných žláz má rozhodující úlohu chirurgie. V retrospektivní analýze 123 operovaných pacientů jsme kromě základních demografických kategorií sledovali výskyt pooperačních komplikací; obrnu lícního nervu, slinnou píštěl, syndrom Freyové a recidivu nádoru. Porovnáním pooperačních histopatologických výsledků s cytologickými nálezy jsme hodnotili validitu tenkojehlové aspirační biopsie v předoperační diagnostice. Tumorózní léze se vyskytovala v příušní žláze u 87 pacientů (70,7 %), v podčelistní u 35 pacientů (28,5 %) a jedenkrát v žláze podjazykové. Průměrný věk operovaných byl 52,2 let, mužů bylo 56 (45,5 %). Maligní nádor byl u 17 pacientů (13,8 %), benigní u 106 pacientů (86,2 %), nejčastějším nádorem byl pleomorfní adenom v 34 případech (27,6 %). Konzervativní superficiální parotidektomie byla provedena v 58 případech (47,2 ). Pooperačně trvalou parézu lícního nervu měli dva pacienti, recidivu nádoru tři a Freyové syndrom čtyři pacienti. Korelací histopatologických výsledků s cytologickými nálezy jsme zjistili senzitivitu aspirační cytologie 85,3%, specificitu 100% a diagnostickou přesnost 90,1%. Pokud je tumor uložen v parenchymu příušní žlázy mimo předpokládaný anatomický průběh lícního nervu a je-li jeho velikost < 20 mm, je akceptovatelná prostá exstirpace.

Klíčová slova:
tumorózní léze velkých slinných žláz, tenkojehlová aspirační biopsie

ÚVOD

Tumorózní léze slinných žláz tvoří 3–4 % nádorů hlavy a krku, přibližně 15 % z nich je maligních (1). Postižení příušní žlázy je v 70–80 % případů, podčelistní kolem 20 % a zbytek připadá na žlázu podjazykovou a malé slinné žlázy (1, 13). Jednotlivé nádory se vyznačují širokou histologickou variabilitou a rozdílným biologickým chováním (13). V prognóze pacienta s maligním nádorem hraje významnou roli velikost nádoru. Pacienti s lézí menší než 4 cm vykazují přežití pěti let ve více než v 90 % a incidence uzlinových metastáz je kolem 4 % případů (1, 13). Na základě histopatologického nálezu a předpokládaného klinického chování jsou karcinomy slinných žláz děleny na léze s nízkým (low grade) a vysokým (high grade) biologickým rizikem (1, 13, 17). Cystické útvary slinných žláz a benigní lymfoepitelové léze (BLL) jsou označovány jako pseudotumorózní léze (1, 9, 13). V předoperační diagnostice se kromě klinického vyšetření, palpace a ultrasonografie rutinně používá tenkojehlová aspirační biopsie (FNAB -fine needle aspiration biopsy) (7, 16, 18).

MATERIÁL METODIKA

Studie je designována jako retrospektivní analýza pacientů s tumorózní a pseudotumorózní lézí slinné žlázy, operovaných na ORL oddělení a chirurgie hlavy a krku v Nemocnici Na Homolce, v letech 2007–2011. Kromě základních demografických kategorií pohlaví a věk jsme hodnotili výskyt pooperačních komplikací; obrnu lícního nervu, slinnou píštěl, syndrom Freyové a recidivu nádoru. Výsledky aspirační cytologie byly řazeny do čtyř diagnostických kategorií: – nediagnostický neumožňoval stanovit jakoukoliv diagnózu; – benigní; – suspektní nález nejasné biologické povahy; – maligní. Korelaci aspirační cytologie v předoperační diagnostice s pooperačními histopatologickými nálezy jsme hodnotili podle metod uvedených v literatuře (4) a byly vypočítány následující statistické ukazatele: senzitivita v % SP/ SP+ FNx100; specificita v % SN/ SN+FPx100; pozitivní predikční hodnota v % SP/SP+FPx100; negativní predikční hodnota v % SN/SN+FN x100 a diagnostická přesnost v % SP+SN/SP+SN+FP+FNx100. Parézy lícního nervu a jejich stupeň byly hodnoceny podle House- Brackmannovy  škály  I.-VI. (6). 

Statistická hodnocení souboru: Data jsou prezentována ve formě absolutních a relativních četností (procent). Hypotéza shodnosti procentuálního zastoupení v jednotlivých kategoriích kontingenční tabulky byla testována pomocí χ² testu dobré shody. Statistické testy byly prováděny na hladině významnosti 0,05. Data byla zpracována ve statistickém software Stata, verze 9.2 (Stata Corporation, College Station, TX).

Vysvětlivky: SP- shodně pozitivní; SN- shodně negativní; FP- falešně pozitivní; FN- falešně negativní.

VÝSLEDKY

Za období pěti let bylo pro tumorózní lézi slinné žlázy operováno 123 pacientů. Mužů bylo 56 (45,5 %) a v zastoupení pohlaví nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (p= 0,796). Průměrný věk operovaných, byl 52,2 let, (sd 16,0, medián 54,0, rozpětí 18–85 let). Rovněž nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi věkem pacientů a výskytem maligních a benigních nádorů(p= 0,667). V příušní žláze se tumorózní léze vyskytovala u 87 pacientů (70,7 %), v podčelistní u 35 pacientů (28,5 %) a v jednom případě v podjazykové žláze. Doba sledování pacientů byla 0-113 měsíců, průměrná doba 40,6 měsíce, medián 40 měsíců. Ve sledovaném období zemřeli tři pacienti (2,4 %), všichni s maligním nádorem, s průměrným věkem 61 let, průměrná doba přežití byla 14,7 měsíců (v jednotlivých případech 3,19 a 22 měsíců), medián 19 měsíců.

Cytologický nález byl s histopatologickým výsledkem shodně pozitivní u 64 pacientů (52 %), shodně negativní u 36 pacientů (29,3 %), falešně negativní u 11 pacientů (8,9 %) a ve 12 případech (9,7 %) byl cytologický nález hodnocen jako nediagnostický. Senzitivita byla 85,3 % specificita 100 %, pozitivní predikční hodnota 100 %, negativní predikční hodnota 76,6 % a diagnostická přesnost aspirační cytologie byla 90,1 %.

Maligní nádor slinné žlázy mělo celkem 17 pa-cientů (13,8 %), 8krát šlo o karcinom (6,5 %), s průměrnou velikostí 28,8 mm (sd 11,7, medián 25,0, rozpětí 16-50 mm) a v jednom případě o metastázu málo diferencovaného  adenokarcinomu plic do příušní žlázy. Maligní lymfom (ML) mělo rovněž 8 pacientů (6,5 %), z toho 3krát šlo o extranodální non Hodgkinův lymfom typu MALT (2,4 %), 4krát o nodální non-Hodgkinův  lymfom (3,2 %) a v jednom případě to byl Hodgkinův lymfom (0,8 %). Průměrná velikost ML byl 30,4 mm (sd 8,0, medián 25,0, rozpětí 23-40 mm). Zastoupení jednotlivých maligních nádorů v souboru zobrazují  tabulky 1 a 2.

Benigní nádory se vyskytovaly celkem u 68 pacientů (55,36 %) a jejich průměrná velikost byla 27,6 mm (sd 12,8, medián 25, rozpětí 6 - 65 mm). Nejčastějším nádorem byl pleomorfní adenom ve 34 případech (50,0 %), z toho bylo 21 žen(61,2 %) s průměrným věkem 47 let, a dalším často se vyskytujícím nádorem byl cystický adenolymfom (Wartinův tumor) v 25 případech (36,8 %), s mírnou převahou mužů 14 (56 %) a  průměrným věkem 60 let. Ostatní benigní nádory a jejich incidence jsou uvedeny v tabulce 3. Pseudotumorózní lézi mělo 38 pacientů (30,9 %) a tvořily přibližně jednu pětinu všech případů v každém roce (tab. 3).

Velikost nádoru

V 62 případech (50,4 %) byla velikost nádoru mezi 20-40 mm, z toho bylo 14 maligních nádorů (11,4 %). Nádor > 40 mm mělo 15 pacientů (12,2 %) a ve dvou případech šlo o karcinom. Nádor < 20 mm mělo46 pacientů (37,4 %) a v jednom případě šlo o karcinom. Tumorózní léze se v příušní žláze vyskytovaly u 87 pacientů (70,7 %), z toho v 68 případech (78,2 %) byl nádor lokalizován v zevním laloku a 6krát to byl maligní nádor. V hlubokém laloku byl nádor 19krát (21,8 %) a 3krát šlo o maligní nádor.

Operační výkon na příušní žláze

Rozsah operačního výkonu byl indikován v závislosti na velikosti a typu nádoru. Provedené operační výkony na příušní žláze jsou zobrazeny přehledně, viz tabulky 1 a 2.

Operační výkon na podčelistní a podjazykové žláze znamenal vždy její exstirpaci, u 28 benigních (77,7 %) a 8 maligních nádorů (22,2 %). Ve 3 případech byla exstirpace kombinována jednostrannou selektivní krční disekcí. Celkově bylo provedeno5 ipsilaterálních selektivních krčních disekcí v rozsahu II-V podle Robbinsonovy klasifikace (12).

Pooperační recidivu nádoru měli 3 pacienti (2,4 %). Dvě recidivy v hlubokém laloku příušní žlázy byly po exstirpaci pleomorfního adenomu a v jednom případě po konzervativní superficiální parotidektomii adenolymfomu.

POOPERAČNÍ KOMPLIKACE

Pooperační poruchu funkce ramus marginalis mandibulae: Přechodnou parézu mělo 25 pacientů s průměrnou dobou trvání 3 měsíce (medián 2,0 měsíce, rozpětí 1 - 11 měsíců). Trvalou parézu II.–III. stupně podle House-Brackmanna mělo 6 pacientů (4,9 %), z toho tři s maligním nádorem.

Pooperační poruchu funkce celého větvení nervus facialis: Přechodnou parézu mělo 18 pacientů, s průměrnou dobou trvání 5,2 měsíce (medián 4,5 měsíce, rozpětí 1–10 měsíců). Trvalou parézu měli 2 pacienti (1,6 %) v rozsahu IV. stupně podle House-Brackmanna, po konzervativní totální parotidektomoii a druhý po totální radikální parotidektomii.

Pooperační slinnou píštěl mělo celkem 6 pacientů (4,8 %) průměrná doba trvání 47,3 dne, medián 33 dní (rozpětí 18–98 dní). Pětkrát byla po konzervativní superficiální parotidektomii a jedenkrát po konzervativní totální parotidektomii.

Syndrom Freyové (syndrom n. auriculotemporalis) měli 4 pacienti (3,2 %), z toho jsou tři muži a projevy syndromu se začaly objevovat za čtyři až šest měsíců po parotidektomii.

DISKUSE

Nejčastěji se vyskytujícím benigním nádorem slinné žlázy je pleomorfní adenom, s predilekčním postižením příušní žlázy ve více než 85 % případů (2, 9, 13, 15). V našem souboru se pleomorfní adenom vyskytoval v příušní žláze v 91,2 % případů, s mírnou převahou žen (61,2 %) a s průměrným věkem 47 let. Podle Martinse a kol. tvoří pleomorfní adenom až 70 % všech národů slinných žláz (10). Henriksson a kol. uvádějí relaps onemocnění  v 5 % případů   i po rozsáhlejších chirurgických zákrocích než jakým je prostá exstirpace. Ta je podle nich zatížena rizikem recidivy až v 60 %  případů (5). Jednou z příčin je neúplně vytvořená fibrózní pseudokapsula na povrchu, jako reakce okolního vaziva na tlak nádoru. Prorůstání nádoru do pseudokapsuly je spojené se stromální hyalinizací a existencí pseudopodií, které vedou k tvorbě satelitních nádorových uzlíků (13). Webb a kol. uvádějí mikroinvazi do pseudokapsuly ve 42 % a přítomnost pseudopodií ve 12 % případů (19). Nádory menší < 25 mm mají pseudokapsulu tenčí, snadněji zranitelnou a právě tyto nádory svádějí k provedení prosté enukleace (1, 9, 19). Pooperační recidivu pleomorfního adenomu jsme měli kolem 6 %. Witt za dostatečný chirurgický zákrok pokládá rozšířenou exstirpaci označovanou jako „miniparotidektomii“ (20). Zákrok zahrnuje exstirpaci nádoru s lemem okolního parenchymu v rozsahu 2 cm (20). Předností zákroku je zkrácení doby operace a menší incidence pooperačních komplikací, zejména parézy nervus facialis a s tím spojenou defiguraci obličeje a pozdější výskyt syndromu Freyové (20). U nádorů malých < 20 mm a s ohledem na jejich anatomické uložení v parenchymu příušní žlázy, mimo předpokládaný průběh lícního nervu (okraj žlázy nebo dolní pól žlázy), lze zvolit prostou exstirpaci. Statisticky významně vyšší výskyt přechodné pooperační parézy nervus facialis jsme měli po superficiální parotidektomii (p= 0,008) než po prosté exstirpaci.

Druhým častěji se vyskytujícím nádorem byl cystický adenolymfom (Warthinův tumor). U 20 % všech nádorových lézí, ve shodně s ostatními autory, jsme nalezli mírnou převahu mužů, jejichž věk byl kolem 60 let (10, 13). V patogenezi nádoru je nejčastěji přijímána teorie heterotopie inkluzí duktálního slinného epitelu do lymfatických uzlin intraparotických, nebo uzlin v okolí žlázy (13).

Ve výskytu benigních lymfoepitelových lezí a cyst jsme zaznamenali mírnou převahu žen (26 %) a v souhlase s ostatními autory převyšovalo postižení podčelistní žlázy v 87,5 % (9, 13). 

V našem souboru tvořily maligní nádory 13,8 % všech nádorových lézí, z toho v příušní žláze se vyskytovaly v 19,5 % případů a v podčelistní  žláze v 48,6 %. Celkově se nádorové léze v podčelistní žláze vyskytují  méně než ve 20 % případů, avšak v 50 % případů se jedná o maligní nádory (1, 13). Maligní lymfomy (ML) tvořily 47 % všech maligních nádorů. ML jsou děleny na formu nodální a extranodální. Nodální non-Hodgkinovy lymfomy vycházejí z intraglandulárních lymfatických uzlin a extranodální non Hodgkinovy lymfocyty z lymfoidních infiltrátů přítomných ve slinných žlázách, které patří k tzv. systému MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) a mají úzkou souvislost s myoepiteliální sialoadenitidou (MESA) (8).

FNAB je invazivní cytodiagnostická metoda, snadno proveditelná a opakovatelná s minimálním výskytem komplikací. I když Stárek a kol. popsali rozsáhlou metaplázii ve Warthinově tumoru příušní žlázy a rozsáhlou fibrotizaci okolního parenchymu po FNAB. Za příčinu pokládají punkční trauma a ischémii (14). Hlavním úkolem FNAB je přispět v předoperačním vyšetření k odlišení benigních a maligních nádorových lézí (11). U lymfoidních lézí slinných žláz vykazuje aspirační cytologie nižší detekci při stanovení biologické povahy léze než je tomu u lézí epiteliálních. V diferenciální diagnostice lymfoidních lezí slinných žláz je nutné vždy uvažovat o možnosti zánětlivě změněné lymfatické uzlině, cystickém adenolymfomu, myoepitelové sialoadenitidě, nodálním nebo extranodálním maligním lymfomu (11, 18). Zejména u typu low-grade lymfomů slinných žláz a reaktivní lymfadenopatií může být diagnóza na základě cytologického nálezu velmi obtížná (11, 18). Costas a kol. nepovažují samotné cytologické vyšetření za dostatečně objektivní pro vysoké procento falešně negativních nálezů (3). My jsme měli po FNAC téměř 9 % falešně negativních vyšetření, s nejčastějším výskytem  u maligních lymfomů v pěti případech.

ZÁVĚR

Benigní nádory slinných žláz se častěji vyskytují u žen, zastoupení maligních nádorů je u obou pohlaví stejně. V předoperační diagnostice nepřinesla FNAC v 10 % případů dostatečně přímé argumenty  odpovídající zásadám medicíny založené na důkazech EBM (Evidence Based Medicine) a indikace léčby byla závislá na klinickém obraze onemocnění. Konzervativní superficiální parotidektomii považujeme za základní operační postup u nádorových lézí v příušní žláze, pokud léze nepostihla tzv. hluboký lalok, pro nižší riziko peroperačního poranění lícního nervu. U nádorových lézí menších než 20 mm a s ohledem na jejich anatomické uložení v parenchymu příušní žlázy, mimo předpokládaný průběh lícního nervu (okraj nebo dolní pól žlázy), lze zvolit i prostou exstirpaci.

Poděkování RNDr. Marku Malému, CSc., ze Státního zdravotního ústavu Praha, za statistické zpracování.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jindřich Lukáš, CSc.

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2/37

150 30  Praha 5

e-mail: jluk@seznam.cz