Elektrostimulace nepohyblivé hlasivky – metodika v naší modifikaci

Elektroléčba je část fyzikální léčby, při které je využíván léčebný účinek různých forem elektrické energie. Impulzoterapie je část elektroléčby, která využívá léčebný účinek přesně tvarovaných proudových impulzů. Od roku 2010 jsme zařadili tuto metodu jako doplněk terapie pacientů s iatrogenní i idiopatickou parézou hlasivky. Pokusili jsme se modifikovat metodiku tak, aby vyhovovala našim podmínkám a současně dosahovala pokud možno maximálního terapeutického efektu. Dle dosavadních zkušeností považujeme tuto metodu za vhodný doplněk terapie u výše zmíněné skupiny pacientů. Jako optimální se nám jeví její použití ve spojení s hlasovou terapií. Pacienty je velmi dobře snášena a podílí se výrazně i na psychologické složce léčby.

Klíčová slova:
elektroléčba, impulzoterapie, iatrogenní a idiopatická paréza hlasivky

ÚVOD

Elektroléčba je část fyzikální léčby, při které je využíván léčebný účinek různých forem elektrické energie. Rozdělit jí můžeme podle frekvence a typu použitého proudu. Impulzoterapie používá pulzní proudy o stejnosměrné nebo střídavé fázi o frekvenci v rozmezí od 0,5 do 12 000 Hz a využívá léčebný účinek přesně tvarovaných proudových impulzů. Variabilita tvaru impulzu se týká především celkového trvání, strmosti nástupu a tvaru vzestupné části. Z terapeutického hlediska můžeme pak tyto proudy rozdělit na dvě skupiny: - proudy s kolmým nebo jen mírně zešikmeným nástupem, - proudy se šikmým pozvolným nástupem. Liší se účinkem na zdravé či denervované tkáně, a tím i použitím. První zmíněná skupina proudů se používá zejména k elektrostimulaci oslabených svalů a mají tak význam v léčbě a prevenci atrofií jen mírně poškozených svalů, např. při fixaci končetin v sádrovém obvaze a podobně. Proudy se šikmým pozvolným nástupem se mimo jiné využívají k selektivnímu dráždění denervovaných svalových vláken u periferních paréz. Hlavním cílem je zachování trofiky postiženého svalu. Tohoto efektu lze tedy využít i u iatrogenních a idiopatických paréz hlasivek.

CÍL

Vytvořit metodiku pro použití impulzoterapie v léčbě jednostranné parézy hlasivky. Modifikovat postupy jejího použití v našich podmínkách a ověřit si efekt terapeutické metody.

VLASTNÍ PRÁCE

Od září 2010 jsme jako doplněk terapie u jednostranných paréz hlasivek zavedli i impulzoterapii. Elektroléčba je v současnosti plně v kompetenci fyzioterapeutů. Ve spolupráci s rehabilitačním odd. NNH jsme tedy zahájili proces k zařazení této metody do praxe v naší nemocnici. V učebnicích foniatrie i fyzikální léčby bývá o impulzoterapii ve spojitosti s terapií poruch hybnosti hlasivek většinou jen sporadická zmínka, ani zkušenosti dalších rehabilitačních pracovišť u nás nejsou v této indikaci příliš bohaté. Na základě studia naší i cizí literatury a zkušenosti našich fyzioterapeutů s impulzoterapií v jiných indikacích jsme jako základní přijali tento rozpis elektroléčby: stimulace hlasivky progresivními impulzy 300–500 ms o frekvenci 0,9–1,5 Hz bodovou elektrodou. Katoda se umístí na diferenční místo motorického bodu pro nervus recurrens (tělo štítné chrupavky na postižené straně), anoda se umístí vedle (6). Nám se osvědčilo umístění anody na stejnostrannou horní končetinu. Používáme trojúhelníkové impulzy s amplitudou 2-6mA, přičemž amplituda se řídí subjektivním vnímáním pacienta. Ke stimulaci používáme přístroj PHYACTION 787. Stimulace je doplněna hlasovým cvičením. Základem je vyrážení slabik ha, he, hy, ho, hu za současné stimulace elektrickými impulzy, které jsou doplněny zvukovými signály z přístroje, což usnadňuje synchronizaci cviků. V další fázi cvičení jsou slabiky facilitovány současnou flexí v oblasti horních končetin, zapojujeme biceps brachii. Následuje nácvik zpěvných slabik háááá, héééé, hýýýý, hóóóó, hůůů. Dále pacient provádí pod vedením terapeuta rezonanční cviky za použití nosovek a poté i samohlásek ve spojení s nosovkami, vše za současné elektrostimulace. Samotnému cvičení předchází nácvik správného držení těla a nácvik bráničního dýchání. Cvičení provádíme 1x denně, optimálně 3-4x týdně, v celkovém počtu cca 15 - 20 sezení. Dle efektu a možností pacienta počet sezení upravujeme. Vlastní elektroléčbu indikuje rehabilitační lékař, ke kterému je pacient doporučen ORL lékařem či foniatrem. Podmínkou indikace této léčby je předpoklad zachování kontinuity nervu. Při indikaci je nutno přihlédnout k celkovému stavu pacienta a zejména nesmí být přítomna některá z kontraindikací, jakými jsou zejména: přítomnost kardiostimulátoru, kochleárního implantátu, výskyt maligního onemocnění  v oblasti hlavy a krku, cizí kovové materiály v oblasti hlavy a krku. Před odesláním na rhb odd. je pacient u nás podrobně vyšetřen, včetně videostroboskopie, kterou provádíme před a po ukončení impulzoterapie. V současné době přidáváme k rutinnímu vyšetření u těchto pacientů další vyšetření hlasu, včetně hlasového pole, maximálního fonačního času a dotazníku voice handicap index.

K terapii byli indikováni pacienti s iatrogenní či idiopatickou parézou hlasivky trvající minimálně 2 týdny. Nejdelší časový odstup od diagnostikování parézy hlasivky k indikaci impulzoterapie byl 11 měsíců. Dolní věková hranice byla stanovena na 18 let. Podmínkou byla možnost docházet na terapii minimálně 2-3x týdně. U iatrogenních paréz byl podmínkou předpoklad zachování celistvosti nervu. Od září 2010 do července 2012 u nás tuto terapii podstoupilo celkem 26 pacientů s iatrogenní či idiopatickou jednostrannou parézou hlasivky.  Indikovaní pacienti podstoupili 10 - 40 sezení. U 19 pacientů došlo k obnově funkce hlasivky v plném rozsahu nebo jen s malým omezením. U 7 pacientů přetrvávala nepohyblivost hlasivky i po terapii. V souboru 26 pacientů nebyl jediný pacient, který by neuvedl alespoň mírné zlepšení hlasu po terapii. V souvislosti s elektroléčbou se nevyskytla žádná komplikace. Přestože se jednalo o vcelku heterogenní skupinu pacientů lišící se etiologií onemocnění, dobou trvání poruchy hybnosti před započetím terapie, stupněm poškození nervu a mírou obnovy normální funkce hlasivky, lze z dosavadních zkušeností predikovat některé závěry.

Lze uzavřít, že se jedná o bezpečnou metodu, která je pacienty velmi dobře snášena. Metoda se současně významně podílí na psychologické složce léčby. Objektivní hodnocení hlasu a dotazník k hodnocení hlasu jsme u této skupiny pacientů zařadili mezi rutinní vyšetření teprve nedávno po ustálení metodiky elektroléčby. I zde první ukazatele naznačují dobré výsledky. K ověření efektu terapie bude však do budoucna jistě zapotřebí provést větší počet ošetření a srovnání s kontrolní skupinou se současným zajištěním co největší homogenity skupin testovaných pacientů.

DISKUSE

Elektroléčba má dlouhou historii. Za její počátky můžeme považovat velice specifický druh elektroléčby, kdy byly výboje elektrického rejnoka používány k léčbě paréz již ve starém Egyptě kolem roku 2000 před Kristem (1). Elektroléčba, využívající uměle generovaný elektrický proud, je stará zhruba 150 let. První kroky podnikli lékaři a fyziologové, kteří zkoumali vliv elektrického proudu na živé tkáně. Za všechny lze jmenovat např. italského lékaře a fyziologa Luigi Galvaniho (1737 – 1798), který jako první zkoumal elektrické jevy při pohybech svalů. Emil Heinrich du Bois-Reymond (1818 – 1896), německý lékař a fyziolog, zase jako první použil indukční cívku ke stimulaci svalu. Z průkopníků v oblasti použití elektroléčby pro oblast hrtanu nelze nejmenovat anglického laryngologa Morella MacKenzieho (1837 – 1892). Aplikoval elektrický proud přímo na hlasivky např. u pacientů s onemocněním, které bychom dnes označili jako psychogenní afonie. Začátkem 20. století zaznamenala elektroléčba útlum a v období  mezi první světovou válkou a polovinou šedesátých let elektroléčba z oblasti terapie hlasových poruch prakticky vymizela. Zájem o tuto léčbu se opět objevuje v druhé polovině šedesátých let, a to díky ruským vědcům, jejichž práce, zabývající se elektrickou stimulací svalů k jejich zesílení, se stávají široce akceptované, a to nejen ve sportovní medicíně (2, 10). V tomto období též sovětští autoři publikovali případy, u kterých používali nízkofrekvenční sinusové proudy ke stimulaci paretické či elegické hlasivky (2, 4). Od roku 1969 se elektroterapie stává součástí fyzioterapie. Její použití v léčbě hlasových poruch je tématem, kterým se v posledních desetiletích věnovala řada autorů. Bylo vytvořeno několik konceptů jejího použití, od nepřímé stimulace svalů hlasivky, spolu nebo bez současně prováděných hlasových cvičení, přes přímou stimulaci jednotlivých svalů až po zavedení pacemakerů, zajištujících abdukci hlasivek při nádechu u oboustranné parézy hlasivek.

V prospektivní studii z roku 2008 autoři prokázali, že hlasové cvičení podporované elektrostimulací má u pacientů s jednostrannou parézou hlasivky lepší efekt než samotná hlasová cvičení. Zlepšení se projevilo při sledování nepravidelnosti kmitání hlasivek (7). Podobná koncepce terapie může mít efekt i u dalších diagnóz. Prodloužení fonačního času a dalších parametrů byly pozorovány u pacientů s ochablými hlasivkami, kde za pomoci elektrostimulace došlo k posílení funkce hrtanových svalů (5).  Zajímavé závěry měla předběžná studie, která zkoumala vliv chronické elektrostimulace na reinervaci hrtanových svalů v experimentu na zvířatech. Autoři dospěli k závěru, že elektrostimulace zpomalovala proces reinervace. Na druhou stranu však inhibovala zejména dysfunkční spoje obnovených nervových vláken a podporovala tak selektivní reinervaci a předcházela synkinézám (11).

 Řada prací tedy podporuje naší snahu o zapojení elektroléčby do praxe. Současně s tím se setkáváme i s problémy. Tato terapie je relativně časově náročná. Pacienti musí docházet opakovaně k aplikaci elektroléčby a to 10-20 i vícekrát. Bohužel jsme se v naší praxi opakovaně setkali s tím, že přestože byl pacient k elektroléčbě indikován, nemohl jí podstoupit z důvodu obtíží s dojížděním. A přestože, jak uvádí Kučera, je tuto léčbu schopna poskytnout průměrně vybavená rehabilitační ambulance, je pracovišť, poskytujících tuto terapii, vcelku málo. Protože léčbu dnes poskytují rehabilitační pracoviště, je k dosažení co nejlepších výsledků nutná úzká spolupráce foniatra a fyzioterapeuta. Dále je velmi přínosné, ne-li nezbytné, aby byl fyzioterapeut, provádějící léčbu, vzdělán v oblasti hlasové terapie.

ZÁVĚR

Z dosavadních zkušeností můžeme impulzoterapii doporučit jako neinvazivní, bezpečnou metodu podporující léčbu u pacientů s jednostrannou parézou hlasivky. Prokázání jejího efektu objektivními metodami po ustálení metodiky, kterou jsme si stanovili, bude však ještě vyžadovat další sledování. 

Mimo poděkování všem spoluautorům tohoto článku patří mé díky i Martinu Kučerovi, který mě pro myšlenku elektrostimulací nadchl a byl zdrojem cenných informací.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Joseph Traboulsi

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2/37

150 30  Praha 5

e-mail: joseph.traboulsi@homolka.cz