Okulobulbární forma myastenie gravis: neobvyklá diagnóza v ORL ambulanci

Myastenia gravis je nejčastějším onemocněním nervosvalové ploténky. Projevuje se nebolestivou slabostí postižených svalových skupin, nastupující typicky po jejich námaze. Jde o autoimunitní onemocnění, v jehož důsledku vznikají protilátky, které snižují počet funkčních acetylcholinových receptorů na postsynaptické membráně. Podle přítomnosti anti-ACHR protilátek se rozlišuje forma séropozitivní (80-88 % případů) a séronegativní, podle klinické manifestace forma okulární (ptóza, diplopie), okulobulbární (postižení očí a projevy v ORL oblasti – dysfonie, dysfagie, dysartrie, výjimečně i dyspnoe) a generalizovaná, zasahující navíc i končetiny.

Postižení hltanu nebo hrtanu může přivést pacienta do ordinace otolaryngologa, jemuž pro svou nízkou prevalenci a nespecifický, často měnlivý lokální nález může činit diferenciálně diagnostické potíže. V našem sdělení se proto zabýváme klinickou problematikou myastenie gravis s důrazem na ORL projevy.

Klíčová slova:
myastenia gravis - diagnostika, léčba, dysfagie, dysartrie, dysfonie, inspirační stridor

ÚVOD

Myastenia gravis (MG) je vzácné, nicméně ze všech onemocnění nervosvalové ploténky nejčastější onemocnění, vyvolávající nebolestivou, ponámahovou, v epizodách přicházející muskulární slabost. Vyskytuje se ve formě generalizované či omezené na svaly oční štěrbiny, a okohybné (forma okulární), k nimž se později přidává i postižení svalů hlavy a krku, inervovaných kraniálními nervy, zejména pak postranním smíšeným systémem (forma okulobulbární). Převládá-li v klinickém obraze dysfunkce posledně uvedenými nervy zásobených svalů, dostavuje se pacient většinou primárně do ambulance otorinolaryngologa. Pro velmi nízkou incidenci a většinou frustní iniciální klinické projevy se na tuto diagnózu zpravidla nepomýšlí. Pacienti jsou tak k neurologovi, do jehož základní kompetence toto onemocnění spadá, odesláni většinou se zpožděním.  

Česká ORL literatura dosud nevěnovala MG patřičnou pozornost. Ve sdělení se proto na základě vlastních i publikovaných zahraničních zkušeností zabýváme klinickou problematikou a vymezujeme úkoly otorinolaryngologa v diagnostice a léčbě tohoto onemocnění.

KAZUISTIKA 1

83letý muž trpěl dva měsíce opakovanými, stále častějšími záchvaty inspiračního stridoru. V různé intenzitě byly provokovány příjmem potravy a pitím, během nichž měl i výrazné problémy polykací, které popisoval jako „nadavování bez kašle“. Těmto potížím předcházely epizody dvojitého vidění a oboustranná ptóza víček, která byla bez jednoznačně stanovené diagnózy řešena chirurgicky oftalmologem. Při jednotlivých stridorózních atakách byl vždy vyšetřen otorinolaryngologem s nálezem více či méně snížené hybnosti jedné nebo obou hlasivek. Diagnostickým závěrem byly recidivující laryngospazmy. Nasazená inhalační a parenterální terapie kortikoidy a magnéziem měla vždy jen krátkodobý efekt. Pro tento stav a přetrvávající ptózu víček bylo vysloveno podezření na MG. Pacient byl při jinak normálním nálezu na hlavě a krku odeslán na neurologickou kliniku. Zde byla po vyloučení jiných relevantních diagnóz po provedeném EMG vyšetření potvrzena okulobulbární forma MG a nasazena léčba inhibitorem acetylcholinesterázy.

Po dvouměsíční terapii však nedošlo k vymizení stridorózních a polykacích potíží, ty pouze nastupovaly s nižší frekvencí a intenzitou. Po dalším měsíci došlo u pacienta k rozvoji myastenické krize, která si vyžádala intubaci, umělou plicní ventilaci a posléze i tracheostomii. Čtyři měsíce od stanovení diagnózy pacient rehabilituje, zůstává v péči neurologa, na ORL je pravidelně vyměňována tracheostomická kanyla, hlasivky zůstávají v paramediánním postavení.

KAZUISTIKA 2

Osmdesátiletá pacientka byla přijata na neurologické oddělení jiného zdravotnického zařízení pro náhle vzniklé bezvědomí, za jehož příčinu byl později po vyloučení jiných možných diagnóz určen ortostatický kolaps. Asi rok před touto příhodou si stěžovala na pocit knedlíku v krku s občasným zakašláváním a zaskakováním stravy. Polykacím potížím předcházela slabost dolního víčka, která byla řešena chirurgicky oftalmologem pod diagnózou entropia. U pacientky bylo kvůli přetrvávající dysfonii provedeno ORL konzilium s nálezem nepohyblivosti hlasivek, pro které byla odeslána k dalšímu diagnosticko-léčebnému postupu na naši ORL kliniku. Při vyšetření udávala v předchorobí slabost žvýkacích svalů na levé straně a dysfonii, dostavující se po delší hlasové námaze. Zjistili jsme normální mobilitu levé a omezenou hybnost pravé hlasivky. Stav byl uzavřen jako neuritida zvratných nervů, vs. virové etiologie. Při dostatečné glotis byla během třítýdenní terapie pacientce opakovaně aplikována injekce s magneziem. Při kontrolních vyšetřeních jevila hybnost obou hlasivek značnou variabilitu, která nakonec vyústila v jejich paramediánní postavení. Pacientku jsme poté odeslali k neurologickému vyšetření s podezřením na MG. Po potvrzení této diagnózy EMG vyšetřením byl nasazen inhibitor acetylcholinesterázy. Efekt terapie byl po 6 měsících od nasazení dobrý, pacientka neměla žádné subjektivní potíže, došlo k úplné úpravě hybnosti hlasivek.

DISKUSE

MG je vzácné autoimunitní onemocnění nejasné etiologie, kdy cirkulující protilátky blokují acetylcholinové receptory postsynaptické části nervosvalové ploténky příčně pruhovaných svalů (5). Jeho prevalence se v ČR pohybuje kolem 24/100 000 obyvatel / rok (12, 13). Přestože MG má systémový charakter, její počáteční klinické projevy se ve většině případů omezují na oblast okohybných svalů, které jsou díky svým velmi malým motorickým jednotkám (asi 10 svalových vláken na jeden neuron) značně vulnerabilní. Většinou až následně se přidává postižení zejména postranním smíšeným systémem zásobených svalů hlavy a krku. Poruchy inervace muskulatury trupu a končetin s velkými motorickými jednotkami se dostavují při těžším, déletrvajícím průběhu onemocnění.

Symptomatologii MG určují epizody nebolestivé ponámahové slabosti postižených svalů. Příznaky se zhoršují s trváním námahy, většinou se stupňují během dne (5, 9). Původně intermitentní potíže se mohou změnit na trvalé.

Při okulobulbární formě je vedle okohybných svalů a svalů oční štěrbiny postižena i příčně pruhovaná muskulatura hlavy a krku. V klinickém obraze se tak k epizodické diplopii a ptóze víček přidávají intermitentní polykací, dechové, hlasové, popřípadě i jiné myogenní potíže. U generalizované formy bývají navíc potíže s delším vzpažením rukou nebo při chůzi do schodů může dojít i k selhávání dýchacích svalů (5).

U obou našich případů typicky předcházelo oční postižení ORL příznakům. Jen velmi vzácně se iniciální symptomy MG omezují pouze na  ORL oblast, pokud tak lze soudit z několika málo publikovaných kazuistických prací (15, 16, 17). Slabost patrových svalů se může projevit otevřenou  rinolálií, hlavně při delší řeči. Někdy pozorujeme fascikulace a slabost jazyka, v extrémních případech až s nemožností jeho extenze (16). Při obrně patra dochází k nosní regurgitaci při pití. Typické jsou proměnlivé nálezy hybnosti hlasivek od normálního nálezu až po jedno či oboustrannou, částečnou či úplnou parézu, nastupující většinou po předchozí hlasové nebo i tělesné námaze (6, 20). Oboustranné paramediánní či mediánní postavení hlasivek může způsobit akutní (19), vzácně až fatální (10) obstrukci hrtanu, jejich nedomykavost bývá na druhé straně příčinou aspirací.  

Postižení žvýkacích svalů, které je u okulobulbární formy velmi časté, vede k poklesu čelisti či nemožnosti vyvinout dostatečnou žvýkací sílu. Únava mimického svalstva se projevuje obličejem bez výrazu nebo smutným vzezřením, při postižení konstriktorů ústní štěrbiny nastávají potíže při činnostech, vyžadujících její uzávěr (např. pití slámkou, foukání atp.), v závažných případech nelze udržet sevřené rty (5).

Nepříliš časté postižení spinálními nervy inervovaných flexorů a extenzorů krku, označované jako syndrom spadlé hlavy (dropped head syndrome), může vést i k bolestem šíjových svalů (5, 17).

Asi u 65 % pacientů s MG nacházíme folikulární hyperplazii, v 10 % pak nádor thymu, jenž je spojen se  závažnějším průběhem onemocnění (5). Při těchto patologických stavech dochází ke tvorbě protilátek, namířených proti acetylcholinovým receptorům nervosvalových plotének (anti-ACHR).

U přibližně 7 % nemocných jsou detekovatelné protilátky proti tyrozinkináze. U této tzv. anti-MuSK formy se mohou vyskytovat atrofie svalů jazyka a mimického svalstva, jež jinak do klinického obrazu choroby nepatří.

Otorinolaryngologa by k podezření na MG měl vést intermitentní průběh výše popsaných příznaků, jejich závislost na fyzické námaze, anamnesticky velmi významný údaj o předcházející či současné oční symptomatologii. Před odesláním pacienta k neurologovi je nutno relevantními klinickými a zobrazovacími metodami vyloučit jiné možné ORL příčiny potíží pacienta.

Konečná diagnóza MG je záležitostí neurologa, který se opírá vedle anamnézy a klinického nálezu o farmakologický test se syntostigminem, výsledky elektrofyziologických testů a přítomnost sérových protilátek (anti-ACHR, anti-MuSK a dalších). Algoritmus a diagnostická váha těchto jednotlivých specializovaných vyšetření nejsou obecně stanoveny, konsenzuálně však dostačuje vedle klinických projevů pozitivita jen jednoho z nich. U anti-ACHR séropozitivních pacientů je vhodné provést CT mediastina k vyloučení přítomnosti thymomu (1, 8).

V neurologické diferenciální diagnóze, nacházející se mimo kompetence otolaryngologa, jenutné pomyslet na podobné geneticky podmíněné myastenické syndromy a Lambert-Eatonův syndrom, jenž postihuje více dolní končetiny, dále botulismus, otravu organofosfáty, mitochondriální poruchy zahrnující progresivní externí oftalmoplegii, akutní zánětlivou demyelinizační polyradikuloneuropatii, postižení motoneuronů různé etiologie a ischémii mozkového kmene (1, 11).  

Farmakologická léčba MG spočívá v doživotním podávání inhibitorů acetylcholinesterázy. Při jejich nedostatečném účinku se přistupuje k imunomodulaci kortikosteroidy či imunosupresivy (azathioprin, cyklosporin A, cyklofosfamid, mykofenolát mofetil, methotrexát). Rychlého, ale pouze dočasného zlepšení, hlavně u obrny dýchacích svalů (myastenické krize), můžeme dosáhnout výměnnou plazmaferézou nebo podáním intravenózního imunoglobulinu (1, 3, 4, 7).

Při přítomnosti thymomu indikujeme jeho chirurgické odstranění, zamezující tvorbě anti-ACHR protilátek, jakož i možnému útlaku orgánů v mediastinu. U části pacientů bývá výkonem dosaženo plné remise MG bez nutnosti další léčby. Oproti tomu u pacientů s prostou hyperplazií thymu je přínos thymektomie sporný (1, 3, 21).

Pacienti s MG vykazují zvýšenou citlivost k benzodiazepinům a myorelaxanciím, celková anestezie bývá tudíž většinou vedena pouze inhalačně, může být nutná odložená extubace a ventilační podpora.

Vážným rizikem je dále cholinergní krize, kdy náhlé přestimulování nervosvalové ploténky vyplaveným acetylcholinem, které může vzniknout bez jasné vyvolávající příčiny, nebo po podání léků ovlivňujících nervosvalovou ploténku (např. magnézium nebo beta blokátory) vede ke svalové paralýze a dechovému selhání (18).

U MG je téměř normální předpokládaná délka života, mortalita do 5 % je způsobena především respiračním selháním při myastenické krizi (2, 9).

Úloha otorinolaryngologa tkví především v záchytu nových případů MG. Do jeho kompetence však spadá také sledování ORL projevů choroby, především hybnosti hlasivek a jejich možných komplikací. Tracheostomie se provádí výjimečně u oboustranné obrny hlasivek a těžkých generalizovaných forem, vedoucích k život ohrožujícímu respiračnímu selhání.

ZÁVĚR

U našich pacientů šlo o typické příklady okulobulbární formy MG, kdy ORL potíže byly předcházeny oftalmologickými projevy. Oba byli námi opakovaně vyšetřováni a léčeni pod nesprávnou diagnózou. K její korekci došlo se značným zpožděním až na základě měnlivé pohyblivosti hlasivek a detailní anamnestické analýzy, jež prokázala předcházející oční a polykací obtíže. Nemocní tak byli zatíženi pozdním nasazením správné terapie, zbytečně dlouhým trváním nepříjemných subjektivních potíží a neúčelnými vyšetřeními. Prevencí těchto nesprávných postupů je právě znalost klinického obrazu MG nejen v ORL oblasti.

Děkuji dr. Potomkové z Knihovny Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci za rešerše k tomuto tématu.

Práce byla podpořena prostředky Institucionální podpory MZ ČR č. 1 RVO- FNOL2013.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jan Heřman

Otorinolaryngologická klinika FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00  Olomouc,

e-mail: jan.herman@fnol.cz