Ganglioneurom, raritní příčina nádoru měkkých tkání krku v dospělosti

Prezentujeme případ 26leté mladé ženy s náhodně ultrasonograficky nalezeným tumorem pod levým lalokem štítné žlázy, jehož velikost během roku mírně zprogredovala. Při aspirační cytologii bylo vysloveno podezření na nádor neuroektodermového původu a bylo indikováno jeho operační odstranění. Nádor byl hladce a šetrně odstraněn, přesto se v bezprostředním pooperačním období objevuje Hornerův syndrom. Histologicky byl verifikován ganglioneurom.

Klíčová slova:
ganglioneurom, tumor, histologie

ÚVOD

Ganglioneurom je terminálně diferencovaný nádor autonomního nervového systému. Jde o benigní protipól neuroblastomu, což je 3. nejčastější nádor dětského věku a jeho výskyt ve věku nad 10 let je raritní. Na rozdíl od neuroblastomu se však ganglioneurom  typicky vyskytuje u pacientů starších 10 let s maximem mezi 10.–29. rokem věku a s následným postupným poklesem až do věku 40 let (16). U starších osob je výskyt ganglioneuromu výjimkou. Ganglioneurom má původ v neurální liště a může vznikat kdekoli v průběhu sympatického nervového provazce. Často bývá lokalizován v zadním mediastinu, retroperitoneálně, či v nadledvině. Jeho výskyt na krku je vzácný (18). Chirurgická exstirpace je výkonem kurativním. Hornerova trias jako pooperační komplikace není překvapující.

KAZUISTIKA

Pacientka, 26 let, byla odeslána na naši kliniku a indikována endokrinologem k operačnímu řešení suspektního útvaru pod levým lalokem štítné žlázy a dorzálně od arteria carotis communis vel.  46x24x14 mm na UZ. Útvar měl hypo až anechogenní strukturu s naznačenou septací, s nálezem susp. drobných kalcifikací, v útvaru nebyla prokázána vaskularizace, štítná žláza byla normální velikosti i vzhledu. Prvotně endokrinologicky byla vyšetřena před 4 roky pro únavu, zvýšené pocení a padání vlasů, byl nasazen Letrox 50 µg pro preklinickou hypotyreózu. Podezřelá rezistence byla nalezena na UZ již před rokem, vel. 32x16 mm, pacientce nečinila žádné obtíže. Laboratorní vyšetření, včetně hormonálních, byla bez pozoruhodností. Při klinickém vyšetření rezistence nebyla hmatná. Byla provedena aspirační cytologie, která popsala suspekci na neurinom, chemodektom  či jiný neuroektodermový nádor.

Byla doplněna MR krku pro lepší ozřejmení vzájemných vztahů rezistence k velkým cévám a ostatním strukturám krku před chirurgickým výkonem (obr. 1, obr. 2).  Patologické ložisko odtlačovalo mírně průdušnici, laterálně bylo ohraničeno odstupem levé a. subclavia a zevně m. scalenus. Ložisko mělo vyšší signál než  okolní svalová tkáň a lehce nižší vůči tukové tkáni.

Byla indikována extirpace tumoru z límcového kožního řezu, štítná žláza byla makroskopicky zcela bez nálezu, laterálně od jícnu byl nalezen kapkovitý útvar 130x30x25 mm  s pouzdrem, benigního vzhledu charakteru fibrolipomu, ležící na páteři, který se dařilo dobře oddělit a enukleovat od okolních struktur. Byl bez známek prorůstání do okolí a měl proximálně fibrózní stopku o průměru několika mm (obr. 3, obr. 4).

První pooperační den pacientka pozoruje „těžké“ levé oko. Je nalezen pokles levého horního víčka a asymetrie zornic. Neurolog diagnostikuje Hornerův syndrom vlevo, jako suspektní komplikaci krční operace - lézi krčního sympatiku perioperační. K vyloučení méně pravděpodobné disekce a. carotis communis či interna bylo provedeno CT mozku + CT angiografie intra a extrakraniálních tepen, které toto podezření vyloučilo. Na doporučení neurologa byla nasazena empiricky antiedematózní a podpůrná léčba (Milgamma 3x1 tbl. p.o. + Aescin 3x2 tbl. p.o.). Pacientka je 2  měsíce  po operaci a přetrvávají u ní o něco mírnější příznaky Hornerova syndromu, především pozorujeme zmírnění ptózy. Pacientka dále dochází na měkké rehabilitační techniky. Rána je zhojená, klidná. Histopatologické vyšetření popisuje ganglioneurom: žlutavou nádorovou tkáň vel. 55x30x25 mm, mikroskopicky je tvořena fascikulárně proliferujícími vřetenitými buňkami a zralými gangliovými buňkami, intersticium je edematózní s drobnými kalcifikacemi, v okrajích se chová expanzivně a nemá jednoznačný infiltrativní charakter, nebyla nalezena nezralá komponenta bez výraznějších cytologických atypií či mitotické aktivity (obr. 5).

DISKUSE

Ganglioneurom je dobře diferencovaný benigní nádor, vycházející ze sympatické části autonomního nervového systému. Histopatologicky se jedná o nejvyzrálejší typ periferního neuroblastického nádoru, který nemá metastatický potenciál (8, 9). Tumory charakterizované jako neuroblastom, ganglioneuroblastom a ganglioneurom představují dle současného názoru různě diferencované nádory téhož původu (7). Ganglioneurom zároveň představuje 1 % všech histologických typů nádorů páteřních a kolempáteřních tkání (15). Může být hormonálně aktivní a produkovat vazoaktivní intestinální polypeptid a katecholaminy, jejichž metabolický produkt, kyselinu vanilmandlovou, můžeme prokázat v moči (17). Příznaky jsou obvykle chudé, patří mezi ně průjmy, hypertenze a příznaky způsobené útiskem nervových struktur a dutých orgánů. Vzácným příznakem může být spánková apnoe z útlaku dýchacích cest (18). Ganglioneurom je nejčastěji lokalizován v zadním mediastinu (41 %), retroperitoneu (37 %), nadledvinách (21 %) a krku (8 %) (1). Jiní autoři uvádějí odlišné četnosti, což není překvapivé vzhledem k raritnosti nálezu. 

Autonomní (vegetativní) nervový systém zahrnuje centrální a periferní nervové struktury určené k inervaci vnitřních orgánů a cév. Je tvořen funkčně a anatomicky rozdílně uspořádaným oddílem sympatickým a parasympatickým. 

Spojení mezi centry a periferií se v případě sympatické inervace neděje přímo, ale přepojením mezi pregangliovým a postgangliovým neuronem v gangliích sympatiku. Pregangliové neurony sympatiku se nacházejí v ncl. intermediolateralis míchy v jejím úseku C8-L3. Těla neuronů sympatiku se nacházejí v sympatických gangliích paravertebrálních a prevertebrálních. Vlákna pregangliových neuronů probíhají k paravertebrálnímu gangliu v ramus communicans albus míšního nervu a po přepojení v gangliu se postgangliová vlákna vrací zpět do míšního nervu v ramus communicans griseus k inervaci příslušných cílových struktur (hladké svaly a žlázy). Významnou funkci má sympatikus v regulaci cévního tonu prostřednictvím řízení kontrakce a relaxace hladké svaloviny cév, které jsou obaleny sympatickými nervovými pleteněmi - příkladem důležitým pro naši kazuistiku je plexus caroticus internus podél a. carotis interna. 

Truncus sympaticus je párový provazec sympatických ganglií začínající pod lební bazí a probíhající po stranách páteře až ke kostrči (paravertebrální ganglia). V krčním úseku dochází za vývoje ke splývání jednotlivých ganglií a výsledkem jsou tři konstantně uváděná sympatická ganglia – ggl. cervicale superius, medium a inferius (většinou splývá s prvním hrudním gangliem v ggl. stellatum). Topograficky je krční úsek truncus sympaticus uložen v prevertebrálním listu krční fascie, před m. longus colli et capitis a za nervově-cévním krčním svazkem. Z ganglion cervicale superius vychází n. caroticus internus obsahující postgangliová vlákna, která probíhají dále podél tepny v plexus caroticus internus. Tato pleteň sleduje i větvení a. carotis interna do orbity (podél a. ophthalmica) a zajišťuje sympatickou inervaci mm. tarsales, m. dilatator pupillae a m. orbitalis. Výsledkem obrny krčního sympatiku je pak soubor příznaků označovaný jako Hornerova trias (ptóza, mióza, enoftalmus) (4, 12, 14).

Tento důkladný popis nám demonstruje, v jak složitém a křehkém terénu se při operaci tumoru, vycházejícího z nervových ganglií, pohybujeme. 

Claude Bernard-Hornerův syndrom, neboli okulosympatická paréza, je charakterizovaná ipsilaterální pupilární miózou, ptózou víčka, enoftalmem a obličejovou anhidrózou. Je to obecně vzácná komplikace operací na krku, v literatuře je popisována ojediněle spíše v kazuistikách při rozsáhlých výkonech na krku: totální thyreoidektomii s blokovou disekcí uzlin pro karcinom, laryngektomii, incizi retrofaryngeálního abscesu (3). Častější výskyt byl zaznamenán při karotické endarterektomii (13) a operacích krční míchy z předního přístupu (2). Nejčastěji se vyskytuje při odstraňování schwannomů z krčního sympatického nervstva (6).

Mechanismus poškození může být buď přímý - poranění, přerušení a podvaz sympatických krčních nervových vláken spolu s doprovázející artérií, nebo nepřímý - vzniklý tahem za nervová vlákna, otokem, zánětem či útiskem hematomu v této oblasti (10). Prognóza Hornerova syndromu je odvislá od mechanismu poškození, nepřímé poškození je často reverzibilní, ke kompletní reparaci může dojít do 5 měsíců po výkonu, při kompletní sekci budou příznaky spíše přetrvávat (3).

ZÁVĚR

Pečlivé provedení a odečtení aspirační cytologie v našem případě vedlo ke správné diagnóze tumoru neuroektodermového původu. NMR a CT slouží chirurgovi  především k předoperační lokalizaci, k  ozřejmení ohraničení tumoru a jeho vztahu k okolním strukturám. Kompletní excize je považována za kurativní (8), neboť nádor může vzácně časem malignizovat v neuroblastom, případně recidivovat po mnoha letech (5, 11). V neposlední řadě se histologickým vyšetřením celého excidovaného nádoru vyloučí přítomnost případné nezralé neuroblastické komponenty. V případě neproveditelnosti kompletní exstirpace pro neúměrné riziko poškození krčních nervových a cévních struktur se doporučuje parciální chirurgická dekomprese (19). Vznik Hornerova syndromu při excizi nádoru velmi suspektně vycházejícího z cervikálního sympatického ganglia (plexus  cavernosus) je logickou pooperační komplikací. Trvá zde však ještě pravděpodobnost reparace jeho poškození. 

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Martina Fialová

Chirurgická klinika 1. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06  Praha 5

e-mail: martina.fialova@fnmotol.cz