Sekreční karcinom slinných žláz

Sekreční karcinom slinných žláz (mammary analogue of secretory carcinoma of salivary glands) je poměrně nově definovaná nozologická jednotka v patologii slinných žláz. Poprvé byla popsaná v roce 2010 A. Skálovou a kolektivem v původní práci zveřejněné v American Journal of Surgical Pathology. Jedná se o typ karcinomu slinných žlaz, který byl ještě donedávna nejčastěji považován za neobvyklou variantu acinického karcinomu nebo blíže nespecifikovaného či kribriformního low grade cystadenokarcinomu (12). Sekreční karcinom slinných žláz svými imunohistochemickými a morfologickými vlastnostmi připomíná sekreční karcinom prsu (12). V kazuistickém sdělení prezentujeme případ pacienta s histologicky prokázaným sekrečním karcinomem v příušní slinné žláze.

Klíčová slova:
sekreční karcinom slinných žláz, maligní tumory slinných žláz, diagnostika

ÚVOD

Sekreční karcinom slinných žlaz (dále jen SKSŽ) je poměrně nově definovaná nozologická jednotka karcinomů slinných žláz (12). Svými imunohistochemickými a morfologickými charakteristikami připomíná vzácný sekreční mamární karcinom, jenž je řazen do skupiny lézí nižšího stupně malignity. Solidní, mikrocystické a tubulární struktury tohoto nádoru prsu sestávají z buněk s objemnou, slabě eozinofilní cytoplazmou, produkující velké množství intra- i extracelulárního sekretu (13). Nejčastěji postihuje mladistvé, vyskytuje se však i u dospělých žen. Vyznačuje se příznivou prognózou, zvláště u mladých pacientek (10). Sekreční karcinom prsu nese balancovanou chromozomální translokaci t (12, 15) (p13;q25), která vede ke vzniku fúzního genu ETV6- NTRK3 (2). Ten kóduje chimérickou tyrozin kinázu, jejíž  transformační aktivita byla prokázána v epiteliálních a myoepitelových buňkách myší mléčné žlázy (4, 9). Tato translokace není zcela specifickým znakem sekrečního mamárního karcinomu, již dříve byla prokázána u akutní myeloidní leukémie, kongenitálních fibrosarkomů, nebo u celulárních mezoblastických nefromů (8). Nicméně v souvislosti s malignitami prsu je přítomnost translokace ETV6-NTRK3 charakteristická pouze pro sekreční karcinom (12). Analogicky je tomu i u karcinomů slinných žláz, z jejichž celého širokého histopatologického spektra se uvedená genová alterace vyskytuje výlučně u SKSŽ (obr. 2). Přibližně v 60 % SKSŽ postihuje příušní slinné žlázy, z 30 % se SKSŽ vyskytuje v  ústní dutině, 9 % postihuje podčelistní slinné žlázy a v jednom případě se SKSŽ vyskytl v akcesorní příušní slinné žláze (12). Z makroskopického pohledu je SKSŽ pružné konzistence, na řezu bělavý až šedý (12), průměrné velikosti od 1,7 cm do 2,2 cm s rozmezím od 0,2 cm do 5,5 cm. SKSŽ predominantně postihuje muže a nejčastěji se projeví jako asymptomatická patologická rezistence v příušní slinné žláze (5, 11). SKSŽ má mikroskopicky plástovitý, mikrocystický vzhled složený z malých cyst, často splývajících do větších útvarů připomínajících thyroidní folikuly (lobulární růst) (obr. 1a, 1b). Důležitý je i fakt, že ve struktuře SKSŽ nenajdeme acinární buňky, což je zásadní v jeho histopatologické diferenciální diagnostice, zahrnující především karcinom z acinárních buněk. Biologickými vlastnostmi patří mezi karcinomy nižšího stupně malignity. Všeobecně platí, že čím vyšší stadium, tím agresivnější chování tumoru, horší prognóza. Podobně jako u jiných nízce maligních salivárních tumorů může dojít k jeho high grade transformaci, doposud byly v literatuře popsány čtyři případy (7).

Cílem tohoto kazuistického sdělení je prezentovat případ 56letého pacienta se sekrečním karcinomem levé příušní slinné žlázy, diagnostické, klinické a histopatologické obtíže spojené s managmentem léčby této nově definované entity.

KAZUISTIKA

Šestapadesátiletý pacient, hypertonik, se dostavil na všeobecnou ORL ambulanci naší kliniky s asi měsíční anamnézou hmatné rezistence za úhlem mandibuly vlevo. Útvar se pacientovi zdál neměnný ve své velikosti i charakteru, pacienta nijak jinak než kosmeticky neobtěžoval. Noční poty, nechtěný úbytek váhy pacient na cílený dotaz negoval. Objektivně (nemocný hůře vyšetřitelný pro plnovous) se jednalo o rezistenci tvaru ovoidu, velikosti cca 1,5 cm x 1,5 cm, tuhé konzistence, volně pohyblivou vůči spodině, bez známek zánětu, palpačně nebolestivou, s hladkým povrchem. Lymfatické uzliny na krku byly oboustranně nehmatné. Následné sonografické vyšetření ukázalo na dobře ohraničenou, hypoechogenní lézi, při kaudálním okraji levé příušní slinné žlázy. Lymfatické uzliny na krku byly homogenně echogenní do 1 cm, nesuspektního vzhledu. Sonograficky bylo potvrzeno klinické podezření na pleomorfní adenom příušní slinné žlázy vlevo. V rámci diferenciálně diagnostické rozvahy byl pacient odeslán na MRI, kde se v zevním listu levé gl. parotis při kaudálním pólu žlázy zobrazila oválná, dobře ohraničená expanze vel. 12,5x10, 3x16 mm (obr. 3). Expanze vyzařovala obdobný T2 signál jako mízní uzliny na krku oboustranně, které byly do velikosti 8 mm v krátké i dlouhé ose, nesuspektního vzhledu. FNAB provedena nebyla. Pacient byl přijat k extrakapsulární exstirpaci tumoru levé gl. parotis v celkové anestezii. Operace proběhla bez komplikací, přes zadní okraj levé příušní slinné žlázy bylo po vrstvách proniknuto k pouzdru ohraničeného útvaru o velikosti 2x2x1 cm. Pod mikroskopickým zvětšením, za pomocí stimulace a neuromonitoringu větvení  n. VII, byl nádor vypreparován a odstraněn vcelku. Hospitalizační průběh byl nekomplikovaný, pacient dimitován bez poškození r. marginalis n. facialis, se zachovalým kožním čitím v periaurikulární krajině, bez známek formování parotidokutánní píštěle. První čtení definitivní histologie popsalo nádor velikosti 22x16x11 mm, mikroskopicky se jednalo o nádor slinné žlázy. Nádor byl po celém svém obvodu ohraničen vazivem, měl solidně alveolární úpravu a byl tvořen poměrně objemnými buňkami, které měly buď nápadně světlou cytoplazmu, nezřídka s oxyfilními globulemi, či naopak výrazněji oxyfilní cytoplazmu. Jádra nádorových buněk byla velká, měchýřkovitá, některá s výraznějším jadérkem. Počet mitos se pohyboval mezi 2-3/10 HPF. Nádorové buňky byly jen ložiskově pozitivní při použití cytokeratinu AE 1/3, výrazná a difuzní byla exprese cytokeratinu 7, masivní byla exprese S-100 proteinu. Hladkosvalový aktin v nádorovývh buňkách neprokázán. Morfologie i imunoprofil předběžně odpovídaly myoepiteliálnímu nádoru slinné žlázy s ložiskovou převahou světlých buněk. Problematická byla otázka stanovení biologických vlastností nádoru. Nádor byl po prvním histologickém čtení považován za novotvar minimálně hraničních biologických vlastností. Při druhém čtení (prof. A. Skálová) byl tumor popsán jako vazivově opouzdřený nádor, definitivně identifikován jako SKSŽ. Klíčem k diagnóze bylo lobulární uspořádání nádoru, mikrocystické struktury s homogenním eozinofilním sekretem, pravidelná buněčná morfologie, koexprese S-100 proteinu, CK7, CK8, CK19, mammaglobulinu a absence myoepiteliálních markerů. Z dalších imunohistochemickch reakcí byla silně pozitivní reakce s protilátkou proti EGFR v membránách 70 % buněk karcinomu, skóre 2+. Proliferační aktivita byla středně vysoká s MIB 1 indexem 20 %. Reakce na průkaz p63 byla v jádrech nádorových buněk negativní. Negativní byly též reakce s GFAP a calponinem. SKSŽ byl dle tehdejších nejrecentnějších poznatků považován za sice zhoubný novotvar, ale s tendencí spíše k lokoregionálním recidivám než k tvoření vzdálených metastáz. Vzhledem k dalším modalitám, tzn. relativně příznivému klinickému stadiu karcinomu - T1N0MX, neinfiltrativnímu růstu, nepřítomnosti známek angio či neuroinvaze, dále k žádným klinickým známkám metastatického rozsevu a chirurgickému zachování 2mm bezpečnostních, negativních okrajů, byl jako forma následné léčby nemocného zvolen konzervativní postup; tzn. důsledná dispenzarizace. Dispenzarizace probíhala nejdříve v tříměsíčních, dále pak v půlročních intervalech. První kontrola pacienta pomocí klinického vyšetření a MRI zobrazení (obr. 4) neprokázala recidivu tumoru. Další klinická kontrola s rentgenem srdce a plic a MRI krku dopadla se stejným výsledkem, metastatický proces či recidiva tumoru neprokázána. Následné CT plic a mediastina též bez patologického nálezu ve smyslu metastatické diseminace nádoru. Pacient je dodnes po 60 měsících od stanovení diagnózy bez známek recidivy onemocnění.

DISKUSE

Sekreční karcinom slinných žlaz, analogický karcinom prsu, je poměrně nově definovaná nozologická jednotka. Poprvé byla popsána v roce 2010 prof. Skálovou v klinicko- patologické studii, která se zabývala sérií 16 případů tumorů slinných žláz, podobajících se svým imunohistochemickým a histomorfologickým profilem sekrečnímu karcinomu prsu. SKSŽ se většinou prezentuje jako nebolestivá, pomalu rostoucí masa, predominantně postihující muže (3, 5). Nejčastěji vyrůstá z příušní slinné žlázy - doposud se jí týkaly dvě třetiny z popsaných případů (11). Bishop a spol. tvrdí, že průměrný věk pacientů postižených SKSŽ je 47 let (v rozmezí od 13 do 78 let) (1). Tento fakt kontrastuje s tím, že sekreční karcinom prsu se vyskytuje převážně u mladistvých. Dle původní práce Skálové a spol. z 2010 je SKSŽ považován za low-grade karcinom s dobrou prognózou (12). Má střední riziko lokálních rekurencí (15%) i metastatického postižení lymfatických uzlin (20%), vzdálené metastázy se objevují u 5 % nemocných. V r. 2014 Skálová a spol. prezentovali původní práci o třech případech, tzv. high-grade transformačních formách SKSŽ. Ve všech případech šlo o pacienty s velmi rychlým klinickým vývojem onemocnění a špatnou prognózou. Všichni zemřeli na následky diseminace onemocnění do 2 do 6 let od stanovení diagnózy. Klinické stadium onemocnění v čase prvotní diagnózy je nejspolehlivějším prediktorem prognózy onemocnění (2). Ačkoli léčebný postup u SKSŽ ještě není zcela dobře definován, standardizován či ujednocen, má se za to, že by měl kopírovat management léčby ostatních typů zhoubných tumorů slinných žláz s nízkým maligním potenciálem, tzn. tumorů slinných žláz s negativními chirurgickými resekčními okraji, nízkým až středním počtem jaderných mitóz, bez angio či neuroinvaze, s nízkým stagingem v době stanovení diagnózy cT (cT1 až cT2N0M0) (7, 9). Disease free period je u low-grade formy SKSŽ 71-115 měsíců (2). Metodou volby léčby by u high-grade transformace SKSŽ měla být radikální operace s krční blokovou disekcí ve spojení s adjuvantní radioterapií.

ZÁVĚR

Cílem práce bylo demonstrovat nově definovanou jednotku v patologii slinných žláz- mamární sekreční krcinom slinných žláz, poukázat na diagnostické, klinické i histopatologické obtíže spojené s léčbou SKSŽ a v neposlední řadě upozornit na možnost nejistého biologické chování tohoto karcinomu.

Adresa ke korespondenci:

kpt. MUDr. Karla Janoušková

Klinika ORL 3. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: kajajanouskova@seznam.cz