Hluboké krční záněty jako komplikace zánětu hltanu (retrospektivní studie)

Úvod:
V práci jsme analyzovali údaje o pacientech hospitalizovaných s hlubokou krční infekcí na podkladě komplikace zánětu hltanu v období let 2003 – 2012.

Výsledky:
Ve sledovaném období bylo hospitalizováno 654 pacientů pro komplikací akutního zánětu hltanu, z toho 587 pacientů pro peritonzilární komplikaci, u 67 pacientů došlo k rozvoji hlubokého krčního zánětu. Muži jsou hlubokým krčním zánětem postiženi 3krát častěji než ženy. Analýzou zánětlivých parametrů jsme zjistili nižší hodnoty ve skupině abscedující lymfonoditidy ve srovnání s pacienty s postižením parafaryngu a retrofaryngu. Porovnáním hodnot zánětlivých markerů s pacienty s peritonzilárními komplikacemi za stejné období jsme potvrdili hypotézu, že dle hodnot zánětlivých markerů nelze u dětí rozlišit, zda jde o peritonzilární komplikaci, nebo již o hlubokou krční infekci. U dospělých byl vzestup zánětlivých markerů u hlubokých krčních infekcí statisticky signifikantně vyšší (p=0,002). Při porovnání operačních přístupů u para a retrofaryngeálních abscesů jsme zjistili vyšší počet reoperací u transorálního přístupu (64 %) oproti zevním přístupům (7 %). U pacientů se šířením zánětu do para a retrofaryngeálního prostoru bylo pro ztížené zajištění dýchacích cest nutná fibroskopická intubace u 28 % dospělých pacientů, u 2 dospělých pacientů byla provedena tracheostomie.

Závěr:
Hluboký krční zánět je vždy indikací k chirurgické drenáži. Za nejbezpečnější považujeme revizi ze širokého zevního přístupu. Velkou pozornost je třeba věnovat zajištění dýchacích cest. V komplexní léčbě hlubokého krčního zánětu je nezbytná mezioborová spolupráce.

Klíčová slova:
abscedující lymfonoditida, parafaryngeální absces, retrofaryngeální absces, flegmóna, hluboké krční infekce

ÚVOD

Do místních chirurgických komplikací zánětu hltanu patří záněty ohraničené na peritonzilární prostor (peritonzilární flegmóna a absces) a hluboké krční záněty. Do skupiny hlubokých krčních zánětů řadíme parafaryngeální flegmónu a absces, retrofaryngeální flegmónu a absces, abscedující lymfonoditidu, tromboflebitidu a mediastinitidu. Výjimečně může být zánět hltanu komplikován nekrotizující descendentní fasciitidou. Hluboký krční zánět je vždy závažným akutním stavem, jehož nerozpoznání či chybná terapie může vést k ohrožení života pacienta. Cílem práce bylo zhodnocení klinickým příznaků u jednotlivých typů hlubokého krčního zánětu, porovnání laboratorních změn u hlubokých krčních zánětů a peritonzilárních komplikací, porovnání klinického průběhu onemocnění u dětí a dospělých, porovnání zevních a transorálních chirurgických přístupů.  

MATERIÁL A METODIKA

Do retrospektivní studie byli zařazeni pacienti hospitalizování na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN v Hradci Králové v letech 2003 – 2012 se  zánětlivými komplikacemi: abscedující lymfonoditida, parafaryngeální a retrofaryngeální flegmóna a absces, tromboflebitida jugulární žíly, mediastinitida, nekrotizující fascitida, s projevy zánětů hltanu. Do souboru nebyli zařazeni pacienti s verifikovanou malignitou, tuberkulózou, zoonózou, odontogenní či traumatickou etiologií zánětu.

V celém souboru jsme hodnotili věk a pohlaví pacientů, typ komplikace, antibiotickou léčbu (perorální, parenterální, monoterapie, kombinace). Dále jsme sledovali zánětlivé parametry, leukocytózu (leu), hodnotu C-reaktivního proteinu (CRP), dobu hospitalizace, přidružené celkové nemoci (zvláště diabetes mellitus, imunosuprese), výskyt tortikolis, provedená zobrazovací vyšetření (UZ, CT, MNR), způsob chirurgické léčby (zevní, transorální či kombinovaný přístup), použití fibroskopické intubace k zajištění dýchacích cest, tracheostomie, nutnost umělé plicní ventilace (dále UPV) a její doba, výskyt a důvod případné reoperace. Ke statistickému zpracování byly použity testy: independent-samples t-test, Mann-Whitney test, paired-samples t-test.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo hospitalizováno 654 pacientů pro komplikaci akutního zánětu hltanu, z toho 587 pacientů pro peritonzilární komplikaci, u 67 pacientů došlo k rozvoji hlubokého krčního zánětu. Zánětlivé komplikace byly častější u mužů, ve skupině peritonzilárních komplikací byl poměr mužů k ženám 2:1, ve skupině hlubokých krčních zánětů 3:1.

Abscedující lymfonoditida

Abscedující lymfonoditida s projevy zánětů hltanu byla v našem souboru zaznamenána u 28 pacientů. Věkové rozmezí pacientů bylo od 6 měsíců do 57 let, průměrný věk 17 let, medián 8 let. V souboru převažovali muži nad ženami v poměru 2:1. Častější bylo onemocnění v dětském věku (68 %). Průměrná doba obtíží do přijetí do nemocnice byla 7 dnů. Při porovnání klinických příznaků dětí a dospělých byl zaznamenán rozdíl ve výskytu tortikolis. Tortikolis byla zdokumentována pouze v dětském věku, a to u 14 % nemocných dětí.

Zánětlivé markery:

V celé skupině byla vstupní hodnota CRP průměrně 53 mg/l, leukocytóza 13,3 x 10⁹/l.

Při porovnání dětských pacientů s dospělými byly vstupní hodnoty CRP vyšší u dospělých (průměrně 90 mg/l) proti dětským pacientům (průměrně 33 mg/l). Leukocytóza byla vyšší u dětí (průměr 14,5x10⁹/l) než u dospělých (průměr 9,7x10⁹/l).

Zobrazovaní vyšetření:

Vyšetření UZ bylo provedeno u všech pacientů. CT s kontrastem bylo doplněno u 21 %, MNR u 4 % pacientů. 

Antibiotická terapie:

Všem pacientům byla podána antibiotika parenterálně, v monoterapii u 20 (71 %) pacientů, dvojkombinace u 8 (29 %) pacientů. U 82 % pacientů byly podány chráněné aminopeniciliny v monoterapii či dvojkombinaci. Méně často byly podávány cefalosporiny, linkosamidy, aminoglykosidy a makrolidy.

Chirurgická léčba:

Všem pacientům byla provedena zevní chirurgická revize s drenáží abscesu.

Mikrobiologické vyšetření:

Mikrobiologické vyšetření bylo k dispozici u 23 pacientů. Nejčastějším etiologickým agens byl Staphylococcus aureus (52 %), méně často Streptococcus pyogenes (13 %), Serratia marcensens (4 %), Corynebacterium + Bacteroides (4 %), Pseudomonas aeruginosa (4 %), kultivačně negativní vyšetření bylo u 23 %.

Zajištění dýchacích cest a UPV:

Ve skupině pacientů s abscedující krční lymfadenitidou nebyla nutná fibroskopická intubace, tracheostomie či UPV.

PARAFARYNGEÁLNÍ, RETROFARYNGEÁLNÍ FLEGMÓNA A ABSCES, MEDIASTINITIDA

S těmito diagnózami bylo hospitalizováno celkem 39 pacientů ve věku od 1 do 81 let. Výrazně převažovali muži (79,5 %) nad ženami (21,5 %). Děti do 18 let věku tvořily 26 % souboru. Průměrný věk v celém souboru byl 43 let, medián 52 let. Doba obtíží před přijetím kolísala od 1 do 15 dnů, průměrně 5 dnů.

Ve skupině dětí nebyly zjištěny respirační tíseň, stridor či ankylostoma. Krční lymfadenitida byla v 80 %, probíhající peritonzilární flegmónu mělo 1 dítě. Na rozdíl od dospělých pacientů byla typickým příznakem tortikolis, která byla zjištěna u 50 % dětí s hlubokým krčním zánětem. Dle lokalizace byly zánětlivé změny lokalizovány v para i retrofaryngu u 50 % dětí, postižení pouze parafaryngu u 30 %, pouze retrofaryngu u 20 % dětí. U žádného dítěte se zánět nešířil do mediastina.

Ve skupině dospělých byla tortikolis méně častým příznakem (17 %). U 41 % pacientů byl hluboký krční zánět pokračováním peritonzilární komplikace. Respirační tíseň byla přítomna u 10 % pacientů, ankylostoma u 24 % pacientů. Dle lokalizace bylo zaznamenáno 28 % pacientů se zánětem para i retrofaryngu, u 55 % byl zánět lokalizován pouze v parafaryngeálním prostoru, v 7 % pouze v retrofaryngu. U 1 pacienta byl zánět komplikován trombózou v. jugularis interna. Šíření hlubokého krčního zánětu do mediastina bylo prokázáno u 10 % pacientů. 

Z 29 dospělých pacientů mělo 6 nemocných diabetes mellitus, 1 pacientka měla imunosupresi po léčbě Hodgkinova lymfomu.

Zánětlivé markery:

V celé skupině byla vstupní hodnota CRP průměrně 209 mg/l, leukocytóza 17 x 10⁹/l. Při porovnání dětských pacientů s dospělými byly vstupní hodnoty CRP významně vyšší ve skupině dospělých (249 mg/l) oproti dětem (77,9 mg/l). Rovněž leukocytóza byla vyšší u dospělých (17,5x10⁹/l) oproti dětem (14,5x10⁹/l).

Při porovnání zánětlivých markerů u pacientů s peritonzilární komplikací byly prokázány statisticky signifikantně vyšší hodnoty leukocytózy (p=0,002) i CRP (p < 0.05) u dospělých pacientů s hlubokým krčním zánětem. Ve skupině dětí s hlubokým krčním zánětem nebyly prokázány signifikantně vyšší hodnoty leukocytózy (p=0,946) ani CRP (p=0,515) v porovnání s dětmi s peritonzilární komplikací (14).

Zobrazovací vyšetření:

Ze zobrazovacích vyšetření bylo nejčastěji zvoleno CT (87 %), MNR u 8 %, pouze UZ u 5 % pacientů.

Antibiotická terapie:

Antibiotika byla u všech nemocných podána parenterálně, nejčastěji v kombinaci (77 %), méně často v monoterapii (23 %). Nejčastěji byly voleny chráněné aminopeniciliny (85 %), dále pak cefalosporiny II. generace, aminoglykosidy, linkosamidy, metronidazol, piperacilin/tazobactam.

Chirurgická terapie:

Chirurgický postup ve skupině 10 dětí byl u 6 dětí zvolen zev­ně, u 1 kombinovanou technikou (transorálně i zevně) a u 3 dětí transorálně. Ve skupině 29 dospělých bylo ze zevního přístupu operováno 11 pacientů, kombinovanou technikou (transorálně i zevně) bylo operováno 8 pacientů, pouze transorálně 10 pacientů.

Revizní operace byla indikována u 7 z 13 pacientů primárně operovaných transorálně (v 64 % transorálních přístupů). U zevních přístupů byla revizní operace provedena pouze u 2 z 30 operovaný pacientů (v 7 % zevních přístupů).

Mikrobiologické vyšetření:

Výsledek byl k dispozici u 33 pacientů. V 18 % byl výsledek negativní, ve 12 % to byl nález bakterií rodu Streptococcus, v 70 % polymikrobiální flóra (Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes, Peptostreptococcus, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Pseudomonas aeruginosa, Propionibacterium sp., Clostridium, Neisseria sp., Proteus, Escherichia colli, Actinomyces neyeri, Enterobacter sp., Klebsiella pneumonie.)

Zajištění dýchacích cest a UPV, komplikace:

Fibroskopická intubace byla pro nepříznivý anatomický nález, otoky či ankylostoma nutná u 8 (28 %) dospělých. Tracheostomie byla nutná u 3 (10 %) dospělých, u 2 pacientů to bylo nutné při vlastním operačním výkonu pro významné otoky a u 1 pacienta při 7denní UPV. Hospitalizace na jednotce intenzivní péče byla zjištěna u 10 (26 %) dospělých, doba UPV se pohybovala od 1 do 7 dnů, průměrně 2,7 dnů.

U dětí nebyla nutnost fibroskopické intubace, tracheostomie a hospitalizace na ARO, JIP lůžkách zaznamenána.

Pooperační krvácení bylo zaznamenáno u 2 (5 %) dospělých pacientů. U jednoho pacienta se jednalo o pozdní krvácení z lůžka po tonzilektomii, stavěno elektrokoagulací v lokální anestezii. U druhého pacienta bylo při přijetí zjištěno vysoké INR při předávkování warfarinem a i přes hematologickou přípravu došlo k pooperačnímu krvácení z operační rány.

DISKUSE

Záněty v oblasti parafaryngeální, retrofaryngeální, tromboflebitida v. j. interna a mediastinitida byly v minulosti častou komplikací faryngitidy a tonzilitidy. S nástupem širokého používání antibiotik se však do popředí dostala spíše odontogenní etiologie a faryngotonzilární etiologie je druhou nejčastější příčinou hlubokých krčních zánětů (1, 11, 13, 16, 21, 25). Ve studiích, kde byla zahrnuta i odontogenní etiologie, uvádějí Huang (11) a Pahiscar (21) postižení parafaryngeálního prostoru jako nejčastější. Marioni (16) a Suehara (25) naopak uvádějí na prvním místě postižení submandibulárního prostoru, dále parafaryngeálního a retrofaryngeálního prostoru. V našem souboru byl nejčastěji postižen prostor parafaryngeální (53 %), do para i retrofaryngeálního prostoru současně se zánět šířil u 36 % pacientů, vzácně byl postižen pouze retrofaryngeální prostor (11 %). Život ohrožující komplikací para a retrofaryngeálních komplikací je šíření zánětu do mediastina. Mediastinitida je častější u dospělých v porovnání s dětskými pacienty. Zatímco u dospělých pacientů se zánět do mediastina šířil u 10 % para a retrofaryngeálních zánětů, v dětském věku jsme toto šíření zánětu nezaznamenali.

Podobně jako v jiných studiích (6, 8, 9, 16, 25) též v našem souboru převažovali muži. Rozdíl je větší ve skupině hlubokých krčních zánětů (poměr 3:1) ve srovnání se skupinou pacientů s peritonzilární komplikací (poměr 2:1) (14). Hluboké krční infekce se mohou projevit ve všech věkových kategoriích. V našem souboru bylo věkové rozmezí 1–81 let, medián věku 52 let. Suehara v souboru 80 pacientů uvádí věkové rozmezí od 2 měsíců do 94 let, medián věku 41,8 (25). V našem souboru bylo 43 % dětí do 18 let věku. Výrazně se zastoupení dětí a dospělých lišilo ve skupině abscedujících lymfonoditid ve srovnání se skupinou para a retrofaryngeálních zánětů. Zatímco abscedující krční lymfonoditida se vyskytuje především v dětském věku (68 % souboru), para a retrofaryngeální záněty se rozvíjejí především u dospělých (74 % souboru).

Příznaky hlubokých krčních zánětů v dětském a dospělém věku nejsou zcela shodné. V dospělém věku převažuje bolest v krku, odynofagie a dysfagie, zduření na krku, teplota, ankylostoma (16, 20). V dětském věku spíše pozorujeme zduření na krku, teplotu, zhoršený příjem stravy, zhoršenou hybnost či fixované držení hlavy, rýmu, kašel, bolesti v krku (7, 8, 10, 12, 19, 23, 24). Pouze výjimečně byl u dětí s hlubokým krčním zánětem pozorován stridor (8). V našem souboru byl významný rozdíl ve výskytu tortikolis, ankylostomatu a dechové tísně. Tortikolis byla pozorována u 31 % dětí s hlubokým krčním zánětem, v případě šíření zánětu do para či retrofaryngeálního prostoru až v 50 %. Ve skupině dospělých byla tortikolis pozorována pouze u 13 % pacientů. Závažnými příznaky jsou ankylostoma a dušnost. Oba tyto příznaky byly pozorovány pouze v dospělém věku, ankylostoma u 24 % a dušnost u 10 % pacientů se šířením zánětu do para nebo retrofaryngeálního prostoru. Ankylostoma spolu s otoky v hltanu a hrtanu jsou příčinou obtížného zajištění dýchacích cest orotracheální intubací a je důležité mít možnost fibroskopické intubace. Při selhání tracheální intubace je nutno zajistit dýchací cesty koniotomií, která je následně převedena na tracheostomii (9, 16, 21). U dětí je možné zajištění dýchacích cest prodlouženou intubací v pooperačním období, zajištění tracheostomií v případě hlubokých krčních zánětů nebývá u dětí obvyklé. V našem souboru byla pro nepříznivý anatomický nález, otoky či ankylostoma nutná fibroskopická intubace u 28 % dospělých, u 2 dospělých pacientů byla též současně s řešením zánětlivého ložiska provedena tracheostomie.

Při porovnání hodnot zánětlivých markerů jsou signifikantně nižší hodnoty u pacientů s abscedující lymfonoditidou (CRP 53 mg/l, leu 13,3x10⁹/l) oproti skupině pacientů s para a retrofaryngeální flegmónou a abscesem (CRP 209 mg/l, leu 17x10⁹/l). Zajímavé je srovnání zánětlivých markerů u pacientů s peritonzilární zánětlivou komplikací a parafaryngeální komplikací. U dospělých pacientů s hlubokým krčním zánětem byly prokázány statisticky signifikantně vyšší hodnoty leukocytózy (p=0,002) i CRP (p < 0,05) oproti dospělým pacientům s peritonzilární komplikací (14). Ve skupině dětí s hlubokým krčním zánětem nebyly prokázány signifikantně vyšší hodnoty leukocytózy (p=0,946) ani CRP (p= 0,515) v porovnání s dětmi s peritonzilární komplikací. Náš soubor pacientů potvrzuje hypotézu, že dle hodnot zánětlivých markerů nelze u dětí rozlišit, zda jde o peritonzilární flegmónu, absces nebo již o hlubokou krční infekci.

Za nejčastější agens hlubokých krčních infekcí jsou uváděny viridující streptokoky, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus (4, 5, 9, 16, 21), zastoupeny jsou i anaeroby Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides (2, 9, 20, 16) dále Pseudomonas, Klebsiella (25). Nález Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella pneumoniae nebývá častý. Bakterie s čeledi Enterobacteriaceae a pseudomonády se mohou uplatňovat jako příležitostní původci nozokomiálních infekcí, bývají rezistentní na mnohá antibiotika, častěji jsou zdrojem infekce u pacientů s chronickým onemocněním (2). Klebsiella pneumoniae je vysoce rezistentní na antibiotika, v případě hlubokých krčních infekcí se vyskytuje častěji u diabetiků (11, 22). V našem souboru se vyskytli 4 pacienti, nediabetici, s nálezem Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella pneumoniae, imunosuprimovaná pacientka (po léčbě Hodgkinova lymfomu, opakovaně hospitalizována), dále dva muži vyššího věku a žena středního věku bez anamnézy opakované hospitalizace.

Iniciální antibiotickou empirickou léčbou se snažíme o pokrytí aerobní i anaerobní flóry. U dospělých pacientů uvádí Marioni ve studii 233 pacientů léčbu dvojkombinací chráněnými aminopeniciliny s metronidazolem či cefalosporiny s metronidazolem (16), Monobe prezentuje užití klindamycinu a piperacillin/tazobactamu či panipenemu/betamipronu (20). V léčbě dětí je jako antibiotikum první volby často volen klindamycin či sultamicilin (7, 8, 19, 23). V našem souboru byla všem pacientům s hlubokou krční infekcí v úvodu antibiotika podána parenterálně. Nejčastěji byly podávány chráněné aminopeniciliny, obvykle v kombinaci s ATB kryjícím anaerobní flóru. Zjistili jsme ale také podání méně vhodného antibiotika či kombinací, např. monoterapie linkosamidy v případě hlubokého krčního zánětu je nedostatečná a spornou dvojkombinací bylo též podání oxacilinu s aminoglykosidy.

Chirurgická léčba je indikována v případě průkazu ohraničeného abscesového ložiska, ale také u neohraničených zánětů šířících se krčními fasciálními prostory, které bývají často způsobeny anaerobní infekcí s typickým CT nálezem plynu v postižených oblastech (15, 16). V posledních letech je diskutována možnost léčby pouze intravenózními antibiotiky bez chirurgické drenáže u dětských pacientů v případech retrofaryngeálního abscesu bez šíření do parafaryngu (3, 8, 18, 23, 26). V našem souboru jsme všechny pacienty s prokázaným abscesovým ložiskem indikovali k chirurgické drenáži.

Analýzou revizních operací u jednotlivých operačních přístupů jsme zjistili významně vyšší počet chirurgických revizí po transorálním přístupu. V našem souboru byl transorální přístup volen u pacientů s abscesem lokalizovaným retrofaryngeálně a u 7 z 13 (64 %) pacientů byla nutná další chirurgická revize. U zevních přístupů byla revizní operace provedena pouze u 2 z 30 pacientů (7 %) operovaných pro para a retrofaryngeální absces.

Přítomnost diabetes mellitus jako nepříznivého faktorů je dobře známa (17, 21). U diabetiků bývají často izolovány kmeny vysoce rezistentní baktérií jako Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa či Klebsiella pneumonie (11, 22). V našem souboru bylo 15 % pacientů diabetiků, mikrobiologické vyšetření neprokázalo nález Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa či Klebsiella pneumonie. Průměrná doba hospitalizace však byla delší (medián 18 dnů), na rozdíl od pacientů nediabetiků (medián 14 dnů).

ZÁVĚR

V naší práci jsme analyzovali pacienty hospitalizované pro hluboký krční zánět, vzniklý po zánětu hltanu. Analýzou zánětlivých markerů jsme potvrdili hypotézu, že dle hodnot zánětlivých markerů (CRP, leukocyty) nelze u dětí rozlišit, zda jde o peritonzilární flegmónu či absces, nebo již o hlubokou krční infekci. U dospělých pacientů jsou hodnoty CRP a leukocytózy signifikantně vyšší u hlubokých krčních zánětů v porovnání s peritonzilární komplikací či abscedující krční lymfonoditidou. Z antibiotik je výhodné podávat chráněný aminopenicilin u komunitních infekcí, chráněný piperacilin, nebo karbapenem u nozokomiálních infekcí, v kombinaci je vhodné přidat aminoglykosidy, metronidazol. Všechny pacienty s hlubokým krčním zánětem jsme indikovali k chirurgické drenáži, za nejbezpečnější považujeme revizi ze širokého zevního přístupu s identifikací velkých krčních cév. V případě transorálního přístupu drenáže retrofaryngeálního abscesu je signifikantně vyšší počet revizních operací. Maximální pozornost je nutno věnovat managementu zajištění dýchacích cest. V komplexní léčbě hlubokého krčního zánětu je nezbytná mezioborová spolupráce.

MUDr. Jana Krtičková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: hrdinja1@fnhk.cz