Cizí tělesa v dolních dýchacích cestách u dětských pacientů

Problematika aspirace cizích těles zabírá významnou část spektra diagnóz v dětské otorinolaryngologii. Vždy se jedná o akutní až život ohrožující situace, a to bezprostředně, nebo pro následky možných komplikací. Záleží též na objemu a typu aspirovaného materiálu, přítomnosti bakterií a na celkovém stavu a imunologické kompetenci dítěte před aspirační příhodou. Nejčastější jsou aspirace u dětí do 3 let věku, ale nejsou výjimkou ani ostatní věkové kategorie. Při podezření na tento stav musí být dítě důkladně vyšetřeno a aspirace prokázána a následně cizí těleso odstraněno, eventuálně aspirace vyloučena. Na tomto vyšetřovacím schématu spolupracujeme s dětskými lékaři, rentgenology a anesteziology.

Klíčová slova:
aspirace, cizí tělesa, děti, endoskopie

ÚVOD

Cizí tělesa (CT) v dýchacích cestách mohou mít různá skupenství – pevné, kapalné a emulzní. Dále můžeme cizí tělesa rozdělit na anorganická a organická. Dle velikosti na neobturující a obturující dýchací cesty. Některá CT mohou vytvářet tzv. ventilový mechanismus, při kterém dochází k hromadění vzduchu za překážkou, tudíž k ložiskové zvýšené vzdušnosti se vznikem lokálního emfyzému (8, 10, 22).

Speciálním jevem je tzv. balotující cizí těleso, které je tak malé na to, aby proniklo přes hlasivky, ale příliš velké na to, aby zapadlo do průdušek, obranným kašlem je vypuzováno směrem nahoru k hlasivkám, tam již neprojde a padá zpět k plicím a dochází tak k velkému dráždění dýchacích cest.

Aspiraci definujeme jako spontánní a nežádoucí vniknutí cizího materiálu do dýchacích cest při aktivním nádechu. Můžeme ji rozdělit dle skupenství CT na aspiraci tuhých látek, tekutiny, emulze a plynu. Predispozicemi k aspiraci mohou být poruchy vědomí (koma, intoxikace), celková anestezie (především úvod a vyvedení z anestezie), snížený tonus dolního jícnového svěrače v důsledku užívání některých léků (např. benzodiazepiny, opiáty, hypnotika), alkoholismus, tracheostoma, endotracheální intubace, hiátové hernie, onemocnění jícnu a stenózy horní části dýchacích cest.

U malých dětí dochází k aspiraci nejčastěji při situacích jako jsou smích, pláč, leknutí, mluvení, jídlo nebo pád. U větších dětí nebo dospělých při úrazu, zvracení, držení předmětů mezi rty nebo při stomatologických zákrocích (7).

Aspirace může mít různý klinický obraz podle toho, co bylo příčinou, a z toho vyplývají i různé komplikace. V naší práci popisujeme obstrukci cizími tělesy u dětí a komplikace z těchto příčin.

Po aspiraci může nastat obstrukce dýchacích cest, parciální nebo kompletní, event. laryngospasmus či bronchospasmus. Nejčastějšími projevy aspirace je rekurentní wheezing (pískání), apnoe, kašel a u chronických CT v dýchacích cestách rekurentní pneumonie. Méně časté symptomy mohou být stridor, bolesti hrudníku, hemoptoe. Poslechově mohou být slyšitelné stranové rozdíly (oslabené dýchání), inspirační nebo exspirační pískoty.

Pokud je cizí těleso rentgenkontrastní, můžeme ho vidět na RTG snímku, podle velikosti může způsobit různě velké emfyzematózní změny (ventilový mechanismus) nebo atelektázu. Negativní RTG nález ale nevylučuje aspiraci (20).

Pokud dojde k aspiraci bakteriemi kontaminovaného cizího tělesa, a zvláště není-li rozpoznáno včas, může se klinický obraz změnit a v symptomech se objevuje horečka, poslechově vlhké chropy, pískoty, hnisavý tracheální sekret, v RTG obraze pak infiltráty v postižených oblastech plic. Jako profylaxe pneumonie je indikováno nasazení antibiotik dle předpokládaného spektra u infikovaného materiálu. Dojde-li k vdechnutí ostrého CT, např. špendlíku, připínáčku atd., hrozí riziko perforace, pneumothoraxu, mediastinitidy a krvácení. Při úplné obstrukci dýchacích cest může dojít i k náhlému úmrtí dítěte (obr. 1 - obr. 4).

Endoskopie dýchacích cest - laryngotracheobronchoskopie - se může provádět flexibilní nebo rigidní. Rigidní laryngotracheobronchoskopie je endoskopický výkon, který se provádí v celkové anestezii, kdy lékař zavádí rigidní tubus bronchoskopu ležícímu pacientovi přes ústní dutinu do trachey při záklonu hlavy. Dále se postupuje podle daného nálezu, vždy se prohlíží zprvu strana bez očekávaného nálezu, poté strana nemocná. Luminem tubusu se zavádí rigidní optiky (přímé nebo šikmé), event. instrumenty k odstranění materiálu (kleště, košíček, či tzv. optické kleště). Rovněž je možné zavést do distálnějších částí bronchiálního stromu fibroskop a provádět tzv. kombinovanou bronchoskopii, která se osvědčuje zejména u periferních nálezů. Dle nálezu lze pokračovat terapeutickým výkonem, v tomto případě extrakcí CT (25).

Rigidní bronchoskopie má výhody v optimální možnosti ventilace během vyšetření, snadnější a kvalitnější provádění některých diagnostických výkonů (extrakce CT), bezpečnější zvládnutí komplikací (krvácení, bronchospamus) (25).

Mezi komplikace endoskopie dýchacích cest patří komplikace plynoucí z anestezie (alergická reakce, apnoe), respirační insuficience (u predisponovaných osob s CHOPN, asthma bronchiale), kardiovaskulární komplikace (tachykardie, arytmie, brachykardie, zástava), neurologické komplikace plynoucí z velkého záklonu hlavy s následným omezením průtoku krve aa. vertebrales, perforace stěny bronchů nebo trachey, krvácení po odběrech tkání nebo exktrakcí CT, pneumothorax, event. pneumomediastinum po punkcích, bronchospasmus, laryngospasmus, vagové reakce (25).

CÍL PRÁCE

Cílem této práce je retrospektivní analýza pacientů, kteří byli ošetřeni na klinice ORL 2. LF UK a FN Motol pro podezření z apirace CT v období od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2015. V rámci souboru byly sledovány tyto parametry - věkové rozložení, rozložení pohlaví, druhy cizích těles, místo aspirace, nejohroženější skupina pacientů, doba mezi aspirací a extrakcí CT, opakování endoskopie dýchacích cest.

MATERIÁL A METODIKA

V retrospektivní studii prezentujeme soubor dětských pacientů s podezřením na aspiraci v období od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2015 na klinice ORL 2. LF UK a FN Motol. Pomocí nemocničního informačního systému UNIS, z chorobopisů, operačních protokolů a ambulantních karet byli vyhledáni pacienti s diagnosami MKN 10 - T173, T174, T175, T178, T179. Do studie byli zahrnuti pacienti ambulantní i hospitalizovaní na naší klinice.

VÝSLEDKY

Celkem se jednalo o 576 dětských pacientů s podezřením na CT v hrtanu, průdušnici nebo průduškách (204 dívek, 372 chlapců) (graf 1). Po upřesnění a doplnění anamnestických dat bylo ve sledovaném období k endoskopickému vyšetření dýchacích cest v celkové anestezii indikováno 476 dětských pacientů (173 dívek, 303 chlapců) (graf 2). Aspirace se potvrdila v 39 % případů. Medián věku dětí s podezřením na aspiraci CT byl 2 roky, nejmladšímu bylo 5 měsíců a nejstaršímu 18 let. U potvrzených aspirací byl medián věku také 2 roky, nejmladšímu bylo 7 měsíců a nejstaršímu 18 let. Do pravé průdušky byla aspirace v 50 %, do levé průdušky v 39,25 %, v průdušnici v 8,6 % a oboustranně ve 2,15 % (graf 3). Odstranili jsme 186 CT (graf 4) (u 70 dívek a 115 chlapců). Jedenkrát byl nález duplicitní, kdy byla  nalezena část rohlíku a pod ním ještě ořech. Nejčastějším odstraněným CT (46,2 %) byla CT typu ořechu (lískový ořech, vlašský ořech, burský ořech) (tab. 1). Organických CT bylo 154 (82,8 %), anorganických CT 27 (14,5 %) a 5 CT (2,7 %) bylo neznámých, kdy operatér neidentifikoval CT do operačního protokolu, ani nebylo známo z anamnézy (graf 5).

Doba, která uplyne od aspirace (dle anamnézy) k provedení laryngotracheobronchoskopie s extrakcí je velmi špatně zjistitelná. Hlavně u pacientů, kteří k nám byli posláni již s rozvinutou bronchopneumonií a při nezabírající léčbě bylo vysloveno podezření na aspiraci. V těchto případech rodiče sami nevědí, že k nějaké aspiraci došlo. Při doplňování anamnézy si mohou vzpomenout na proběhlou příhodu s náhlým kašlem někdy v minulosti. Doba od aspirace k operačnímu výkonu je od 2 hodin do 6 měsíců. Nejrychlejší pozitivní endoskopie dýchacích cest byla provedena do 2 hodin od aspirace fazole pro akutní dýchací obtíže. Nejdelší časový úsek byl 6 měsíců, kdy byl pacient léčen pro susp. astma bronchiale, které na léčbu nereagovalo.

Kontrolní endoskopii dýchacích cest jsme prováděli u 50 pacientů (2 % pozitivních endoskopií). U 29 pacientů (58 % případů) se jednalo o oříškovou drť, která nešla odstranit najednou při první endoskopii. Mezi endoskopiemi byl vždy minimálně dvoudenní odstup, při kterém se prováděla dechová rehabilitační cvičení. U 4 pacientů (8 %) se jednalo o mrkev, u 3 pacientů (6 %) o mandli, u 2 pacientů (4 %) o kost. U 12 pacientů se prováděla ještě druhá kontrolní endoskopie. U jednoho pacienta se prováděla i třetí kontrolní endoskopie pro aspirovanou drť mandle, která byla kompletně odstraněna až při poslední endoskopii, a to opět s několikadenním odstupem.

DISKUSE

Ve shodě s literaturou (21) byla většina aspirací do pravé průdušky,a to v 50 %, do levé průdušky v 39,25 %, v průdušnici v 8,6 % a oboustranně ve 2,15 % (graf 3). Také rozložení pohlaví bylo podobné jako ve velmi rozsáhlé statistice, která byla publikována (6), v této práci byla potvrzena aspirace ve 43 %, u nás jsme aspiraci potvrdili v 39 %.

Je při aspiraci  nutné provádět dětem RTG snímek hrudníku? Dle různých publikací (21) i našich zkušeností negativní RTG snímek nevylučuje aspiraci, pozitivní RTG nálezy mohou být až s delším časovým odstupem od aspirace nebo u rentgenkontrastních CT. V několika publikacích se udává přínos 3D CTVB – jedná se o computerovou tomografii s virtuální bronchoskopií, které bylo provedeno u pacientů s podezřením na aspiraci, pokud bylo vyšetření pozitivní, byla provedena endoskopie s extrakcí CT, u několika pacientů bylo vyšetření negativní a byli tak ušetřeni endoskopického zákroku. Udává se průměrná radiační dávka 3D-CTVB 4,7-4,8 mSv, jiné studie udávají menší dávku radiace, ale i nižší výtěžnost 3D CTVB vyšetření (5, 7, 20).

I když vypadá toto vyšetření jako přínosné, musíme myslet na tzv. cost-benefit. Pacienti do 3 let musí být při tomto vyšetření v celkové anestezii, stejně jako při endoskopickém vyšetření. Dále pak není známo, kolik ještě nutných vyšetření s ionizujícím zářením tyto pacienty v budoucnosti čeká. Na druhou stranu při negativitě pacienti nemusejí podstupovat laryngotracheobronchoskopii, která má také určitá rizika, např. krvácení, perforace dýchacích cest, laryngospasmus.

Další otázkou je, s jakým časovým odstupem provádět endoskopii dýchacích cest. Zdali endoskopii provést ihned po přijetí (např. v noci), nebo zda můžeme počkat do řádné pracovní doby. Pokud se ovšem nejedná o urgentní stav, kdy se endoskopie provádí ihned. Nabízí se též otázka, zda tyto výkony nemá provádět specializovaný endoskopický tým, a tímto snížit riziko možných komplikací, které mohou nastat, pokud endoskopii dýchacích cest provádí lékař, který nemá s tímto výkonem zkušenosti.

Ve světě existuje tzv. Susy Safe Project, nadnárodní projekt prevence CT u dětí, zahrnující účast 148 skupin ze 49 zemí Evropy a ostatních kontinentů. Úkolem je vytvořit komplexní statistiku CT u dětí v celosvětovém měřítku, zhodnotit druhy CT, způsob jejich vniknutí do těla a nutnost lékařského ošetření. Na základě těchto údajů je vypracován systém pro ochranu spotřebitelů na trhu (22). Určitě by bylo přínosné, pokud by došlo k zapojení co největšího počtu nemocnic ve světě a co nejvíce tento projekt rozšířit.

ZÁVĚR

V dětské otolaryngologii jsou cizí tělesa velmi častou diagnózou, CT v dolních dýchacích cestách tvoří jen zlomek z nich. Aspirace je vždy akutní až život ohrožující situace, která může skončit i udušením dítěte.

Tento soubor pacientů umožňuje přesněji specifikovat rizikové situace, např. pojídání ořechů u malých dětí, které zatím nemají stoličky v ústní dutině, a nemohou tudíž ořechy důkladně rozkousat. Rizikem je dále neklid dítěte při jídle pro větší riziko aspirace jídla, např. při běhání. Je nezbytné vyžadovat u výrobců hraček, aby byly všechny hračky, které se skládají z malých částí, náležitě označeny a rodiče tak upozorněni na nebezpečí vdechnutí. Je nutné efektivněji informovat rodiče, apelovat na prevenci a předcházet těmto závažným, život ohrožujícím stavům.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-32665A. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Lucie Gernertová

Klinika otorinolaryngologie 2. LF UK a

 FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: lucie.gernertova@fnmotol.cz