Uzávěr perforací nosního septa pomocí individuálně vyráběných obturátorů - první zkušenosti

Prevalence perforace nosního septa se v dospělé populaci pohybuje kolem 1 %. Klinicky se perforace nosního septa většinou manifestují pocitem suchosti v nose s tvorbou krust vedoucí k obstrukci nosního dýchání (až u 65 % pacientů). Výsledky chirurgické léčby perforací nejsou uspokojivé, pozornost je proto zaměřena na terapii perforací septálními obturátory. Na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku ve Fakultní nemocnici Ostrava byli pacienti se septální perforací od ledna 2015 do října 2016 léčeni pomocí individuálně vyráběných septálních obturátorů. Obturátory byly vyrobeny z medicínského silikonu dle dat z CT vyšetření nosní dutiny s pomocí technologie 3D tisku. Většina (14 z 15) léčených pacientů byla s efektem terapie spokojena a udávala zmírnění či vymizení symptomů. Individuálně vyráběné septální obturátory jsou ve srovnání s komerčně vyráběnými pacienty lépe tolerovány. První výsledky a zkušenosti s touto metodou jsou slibné.

Klíčová slova:

perforace nosního septa, septální obturátor, 3D tisk

ÚVOD

Prevalence perforací nosního septa se v dospělé populaci pohybuje kolem 1% (1). Příčina perforace je často nejasná. Perforace může vzniknout iatrogenně, např. po operaci nosní přepážky či po bipolární koagulaci sliznice septa či jako následek zánětu nebo abúzu nosních kapek apod. (1, 2, 3). Klinicky se perforace nosního septa většinou manifestují pocitem suchosti v nose s tvorbou krust vedoucí k obstrukci nosního dýchání, recidivujícími epistaxemi a bolestmi, které zhoršují kvalitu života pacientů (4, 12).

Léčba perforací nosního septa představuje pro otorinolaryngology jistý “terapeutický oříšek”. Chirurgický uzávěr perforace je obtížný a vhodný především pro menší perforace, cca 5-10 mm velké. Úspěšnost chirurgické terapie se pohybuje dle starších publikací kolem 35 - 45 % (4, 5). Výsledky recentní studie prezentují úspěšnost chirurgické terapie přes 80 % (14).

Léčebnou možností je uzávěr perforace pomocí septálních obturátorů (knoflíků). Uzavřením perforace obturátorem dochází k normalizaci aerodynamiky v nosní dutině, především ke zmírnění turbulentního proudění vzduchu s reparací nosní sliznice, což vede ke zmírnění potíží pacientů (6, 9, 13). Komerčně vyráběné obturátory, které jsou na našem trhu k dispozici od 90. let minulého století, neodpovídají individuálnímu tvaru perforace. Pohyby nefixovaných obturátorů v perforaci mohou být příčinou bolestí s nosní obstrukcí a často nejsou pacienty tolerovány (1, 11). Určitou nadějí pro pacienty s perforací septa se jeví být individuálně vyráběné uzávěry perforací s využitím technologie 3D tisku.

METODIKA

Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN a LF Ostrava bylo v období od 1/2015 do 10/2016 pomocí individuálně vyráběných septálních obturátorů léčeno a prospektivně sledováno 15 pacientů s perforací nosního septa.

Do prospektivní studie byli zařazeni pacienti se symptomatickými perforacemi nosní přepážky (tvorba krust, epistaxe, obstrukce nosního dýchání aj.) bez závislosti na příčině vzniku perforace. Kontraindikací zařazení do studie byla rozsáhlá perforace septa s nemožností úchytu septálního obturátoru ventrálně, dorzálně či kraniálně - jedna pacientka proto nebyla do studie zařazena (prakticky chybějící nosní septum při revmatologickém onemocnění).

ORL vyšetření

U každého pacienta bylo provedeno standardní ORL vyšetření s endoskopií nosní dutiny. Při vyšetření pacienti vyplnili dotazník vizuální analogové škály (VAS) subjektivních potíží. V dotazníku byly zmiňovány časté symptomy perforace nosního septa - tvorba krust, recidivující epistaxe, nosní obstrukce a jiné. Ke každému symptomu pacienti přiřadili číselnou hodnotu od 0 do 10 dle tíže subjektivních problémů (0 - žádný problém, 10 - největší možný problém) (tab. 1).

CT vyšetření a výroba individuálního septálního obturátoru

Pacientům bylo provedeno CT vyšetření nosní dutiny a paranazálních dutin, dle kterého byla změřena velikost perforace v nejdelším průměru (CT Siemens, nativní vyšetření bez i.v. kontrastní látky, šířka řezu 1 mm).

Dle elektronických dat z CT vyšetření byl pomocí technologie 3D tisku vytvořen reálný 3D model nosního septa s perforací, podle kterého byl odlitkem ze silikonu vyroben septální obturátor respektující individuální tvar a velikost perforace (obr. 1).

Septální obturátor je vyroben z medicínského silikonu, částečně stlačitelný, tvarem a velikostí přesně odpovídá perforaci zachycené na CT vyšetření pacienta. K úchytu do perforace septa má vyvýšené okraje a uprostřed je zúžen. V praxi je stranová orientace pro aplikaci obturátoru zajištěna červeným značením vpravo vpředu (také na 3D modelu) (obr. 2).

Aplikace individuálního septálního obturátoru

Při inzerci septálního obturátoru do perforace byla nejprve provedena lokální anestezie nosní sliznice roztokem 4% tetracainu. Poté byl obturátor vložen do septální perforace pinzetou nebo Blakesleyho chapákem pod endoskopickou kontrolou 30° optikou. 6 měsíců po aplikaci pacienti vyplnili identický dotazník jako při vstupním ORL vyšetření (tab. 1).

Hodnocení

Hodnocení efektu metody probíhalo na základě srovnání dotazníků subjektivních symptomů (VAS) před a 6 měsíců po aplikaci septálního obturátoru. Bylo provedeno vyhodnocení rozdílu hodnot VAS jednotlivých symptomů. Dále byly sledovány případné komplikace, především dislokace obturátoru.

VÝSLEDKY

Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN a LF Ostrava bylo v období od 1/2015 do 10/2016 pomocí individuálně vyráběných septálních obturátorů léčeno 15 pacientů s perforací nosního septa, z toho 6 mužů a 9 žen. Věkový průměr byl 47,6 let. 5 pacientů mělo perforaci větší než 20 mm, 8 pacientů perforaci 10-20 mm, 2 pacienti malou perforaci do 10 mm. Jedna pacientka nebyla do studie zařazena pro rozsáhlou septální perforaci (prakticky chybějící nosní septum při revmatologickém onemocnění - chybějící struktury k úchytu obturátoru).

K regresi či vymizení potíží došlo u čtrnácti z patnácti léčených pacientů. Pacienti udávali 6 měsíců po aplikaci individuálního septálního obturátoru především zmírnění tvorby krust a snížení frekvence epistaxí (pokles číselné hodnoty VAS symptomů). Pískání při nádechu po aplikaci obturátoru vymizelo u všech pěti pacientů, kteří si na tento symptom stěžovali. Jeden pacient hodnotil stav po zavedení obturátoru stejný jako před zavedením (graf 1). U všech patnácti pacientů byl zvolen způsob aplikace v lokální anestezii nosní sliznice pod endoskopickou kontrolou, který byl pacienty bez potíží tolerován. Nebyla pozorována žádná dislokace obturátoru či jiná komplikace.

DISKUSE

Cílem léčby perforace nosní přepážky je normalizace aerodynamických poměrů v nosní dutině, především zmírnění turbulentního proudění vzduchu s reparací nosní sliznice a zmírněním potíží pacientů (3, 8, 9).

Léčba pacientů s perforací nosní přepážky není snadná. Při chirurgické terapii, která je užívána častěji, jsou využívány především slizniční laloky z nosní dutiny (75 %) (10). Dále je k uzávěru perforace možné využít štěpy chrupavek a minimálně jsou používány laloky ze sliznice ústní dutiny (10). Výsledky chirurgické terapie jsou neuspokojivé a úspěšnost se pohybuje kolem 35 - 45 % (4, 5). Chirurgická léčba není doporučována u systémových onemocnění (např. granulomatóza s polyangiitidou) a u polymorbidních pacientů, pro které by byla celková anestezie rizikem (5, 10). Velká pozornost je proto věnována uzávěru perforace septálními obturátory.

Léčba perforací nosního septa pomocí komerčně vyráběných septálních obturátorů (obturátory bez respektování individuálního tvaru perforace pacientů) je známa od 50. let 20. století (1). Luff studoval spokojenost a efekt komerčně vyráběných septálních obturátorů u 20 pacientů. K redukci symptomů došlo u 30 % pacientů, ostatní obturátor v nosním septu netolerovali vzhledem k bolestem (tvarová inkompatibilita - pohyby v septu) a musel jim být odstraněn nebo samovolně vypadl (7). Mezi výhody komerčně vyráběných obturátorů lze zařadit jejich dostupnost a relativně nízkou cenu oproti individuálně vyráběným. Zřejmou nevýhodou je nerespektování individuálního tvaru a velikosti perforace pacienta, a tedy limitace ve využití (intolerace pacienty kvůli pohybům v nosní přepážce, tlaku na okraje perforace a působení bolesti).

Ve studii Schneidera byly použity silikonové obturátory upravené individuálně dle pacientovy perforace, ale bez využití technologie 3D tisku. Většina (69 % pacientů) udávala zmírnění symptomů a tolerovala obturátor v nosní přepážce (11). Použití CT vyšetření k výrobě individuálního septálního obturátoru první zmiňuje Price v roce 2003 (1). Ve studii Blindové z roku 2008 je prezentován soubor 41 pacientů sledovaných od 1 do 9 let po aplikaci individuálně vyrobeného obturátoru dle CT (bez použití technologie 3D tisku). U 37 ze 41 pacientů došlo ke zmírnění symptomů a zlepšila se kvalita života nemocných (1). Mezi výhody individuálně vyráběných septálních obturátorů oproti komerčně vyráběným patří především tvarová kompatibilita s danou perforací (1, 11). Obturátor v perforaci septa sedí přesně, nepřesahuje okraje, nepohybuje se a nepůsobí bolesti ani nosní obstrukci. Další výhodou je technicky relativně snadné a nebolestivé zavádění obturátoru v lokální anestezii.

Léčba nosní perforace individuálně vyráběnými silikonovými obturátory má minumum absolutních kontraindikací, např. alergii na silikon a nespolupráci pacienta. Dle našich zkušeností může být limitací velikost perforace - obturátor nelze vložit přes nosní vchod a nosní chlopeň, stejně jako příliš ventrálně nebo kraniálně zasahující perforace - chybí struktura k úchytu obturátoru. Negativa jsou nezbytnost CT vyšetření před výrobou obturátoru (rentgenové záření) a také finanční náročnost metody.

Naše první zkušenosti ukazují na dobrý terapeutický efekt a toleranci cizího materiálu v nosním septu. 14 z 15 pacientů je s efektem terapie spokojeno a udávají zmírnění či vymizení obtěžujících symptomů (pocit suchosti, tvorba krust, pískání při nádechu, bolest).

ZÁVĚR

Terapie perforací nosního septa pomocí individuálně vyráběných septálních silikonových obturátorů metodou 3D tisku se jeví být efektivní a bezpečná terapeutická metoda. Výhodou je lepší tolerance obturátorů pacienty ve srovnání s firemně vyráběnými a relativně snadná aplikace obturátorů v lokální anestezii.

Podpořeno MZ ČR - RVO - FNOs/ 2018.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Matoušek, Ph.D., MBA

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52  Ostrava

e-mail:petr.matousek@fno.cz