Zadní glotická stenóza

Je prezentován případ pětasedmdesátiletého pacienta s progredující dušností při zadní glotické stenóze. Cílem je poukázat na tuto diagnózu jako příčinu dušnosti, protože se na ni často v klinické praxi nemyslí a je zaměňována za oboustrannou parézu hlasivek. Nejčastější příčinou zadní glotické stenózy je prolongovaná intubace, stenóza zpravidla vzniká několik týdnů po intubaci. Poškození zadní komisury vede k jizvení s fixací hlasivek v paramediálním postavení. Postupně se zhoršuje dušnost a často je nutné provést tracheotomii. Alternativou může být endolaryngeální operace s cílem rozšířit hlasivkovou štěrbinu. Provádí se přerušení jizvy, lateralizace hlasivky (dle Ejnella nebo dle Lichtenbergera), zadní chordektomie a částečná či úplná arytenoidektomie, nebo přerušení zadní části prstencové chrupavky s následným vložením chrupavčitého štěpu, nejčastěji z žebra.

Klíčová slova:

dušnost, zadní glotická stenóza, arytenoidektomie, laterofixace, chordektomie

ÚVOD

Zadní glotická stenóza je stav, při kterém jsou hlasivky v důsledku jizevnatého procesu v oblasti zadní komisury hrtanu fixovány v paramediálním postavení. Nejčastější příčinou vzniku zadní glotické stenózy je poškození intraarytenoidní oblasti endotracheální kanylou při dlouhodobé intubaci (7), dále může být způsobena iatrogenně při nešetrné intubaci či manipulaci laryngoskopem během operace hrtanu. Poranění a následné jizvení v oblasti zadní komisury vede k nemožnosti abdukce hlasivek. Klinicky se stav projevuje jako progredující dušnost a dysfonie, při laryngoskopii imponuje jako oboustranná paréza hlasivek (6, 8). Způsob chirurgické léčby je závislý na stupni postižení. Provádí se přerušení jizvy, zadní chordektomie, částečná či úplná arytenoidektomie, lateralizace hlasivky dle Ejnella nebo Lichtenbergera či rozšíření hrtanu přerušením zadní části prstencové chrupavky, do které bývá vložen chrupavčitý štěp z žebra (1, 5, 7, 8).

KAZUISTIKA

Pětasedmdesátiletý pacient přišel k vyšetření na ORL pro progredující dušnost. Anamnesticky se jednalo o psychiatrického pacienta, který byl 2 měsíce po pokusu o suicidium (otrava léky), po kterém byl týden endolaryngeálně intubován. Po propuštění do domácí péče došlo během měsíce k postupně se zhoršující dušnosti. Dále se pacient léčil s hypertenzí a cukrovkou 2. typu. Při laryngoskopickém nálezu byly obě hlasivky v paramediálním postavení, zadní komisura byla zjizvená, dechová štěrbina omezená v zadní části na 3 mm, klinicky byl výrazný inspirační stridor a lehce chraptivý hlas (obr. 1). Diferenciálně diagnosticky byla zvažována oboustranná paréza hlasivek (nádorová, idiopatická, parainfekční, toxická) a zadní glotická stenóza.

Pacientovi byly nabídnuty terapeutické možnosti, a to buď tracheotomie, nebo operace rozšiřující hlasivkovou štěrbinu, v důsledku které ale dochází ke zhoršení hlasu. Po domluvě s pacientem byla provedena parciální chordektomie, arytenoidektomie vlevo a laterofixace hlasivky dle Ejnella (1). Operace proběhla bez komplikací. Pooperačně byl hlas dyšný, chraptivý, laryngoskopicky dechová štěrbina 6-7 mm, pacient byl spokojený a propuštěný bez dechových obtíží.

Pacient se na plánovanou kontrolu k vytažení stehu fixujícího levou hlasivku nedostavil, přišel až za 3 týdny po operaci, kdy udával zhoršení dušnosti, inspirační stridor a zahlenění. Fixační steh byl vytažen, intralaryngeálně byl v místě stehu granulom a dechová štěrbina byla opět zmenšená na 3 mm. Pacient byl hospitalizován, po kortikoterapii, antibiotické terapii a mukolyticích došlo k ústupu dechových obtíží, zklidnění lokálního nálezu s rozšířením hlasivkové štěrbiny na 5-6 mm a propuštění do domácí péče.

Za měsíc pacient přichází opět pro zhoršení dušnosti a inspirační stridor, laryngoskopicky bylo opět zjištěno jizvení nitra hrtanu, zadní komisury, opět zjištěna omezená dechová štěrbina na 3 mm a otok ventrikulární řasy, laboratorní nález byl bez známek zánětu. Pacient byl z opakovaných atak dušnosti úzkostný, depresivní, proběhla konzultace s psychiatrem. Vzhledem k celkovému průběhu hojení bylo opět zvažováno provedení tracheostomie nebo další rozšíření dechové štěrbiny. Protože pacient preferoval zhoršení hlasu před trvalou tracheostomií, byla provedena další hlasivkovou štěrbinu rozšiřující operace, a to rozšířená chordektomie vlevo (odstraněná celá hlasivka a ventrikulární řasa). Operace i pooperační průběh byl bez komplikací, dýchání bylo výrazně zlepšeno, hlas byl oproti předoperačnímu stavu více dyšný a chraptivý, dechová štěrbina kolem 7-8 mm (obr. 2). Pacient byl propuštěn do domácí péče eupnoický, bez polykacích obtíží, v celkově dobrém stavu. Při dalších pravidelných kontrolách každé 3 měsíce po operaci je již laryngoskopicky dechová štěrbina 7 mm, pacient je spokojený a bez dechových obtíží.

DISKUSE

Oblast zadní komisury zahrnuje zadní třetinu obou hlasivek, lamina cricoidea, arytenoidní chrupavky a interarytenoidní oblast s intraarytenoidním svalem krytým sliznicí. Poranění v této oblasti může vést k jizvení a vzniku zadní glotické stenózy (9). Tento proces se postupně rozvíjí v řádech týdnů klinicky jako pomalu progredující dušnost, někdy s dyfonií. Stav nezřídka končí provedením tracheotomie (6, 8). Incidence tohoto onemocnění je až 10% u pacientů intubovaných déle než 5 dní (6). Faktory zvyšující riziko vzniku zadní glotické stenózy jsou nešetrná intubace, prolongovaná intubace, častá extubace a reintubace, nepřiměřeně velká endotracheální kanyla, lokální infekce a mimojícnový reflux.

Zadní glotická stenóza by měla být odlišena od oboustranné parézy hlasivek, nemusí to být však snadné. Při běžném laryngoskopickém vyšetření je obtížné tyto dvě diagnózy odlišit, u zadní glotické stenózy můžeme sledovat v oblasti zadní komisury jizevnatý pruh, při nádechu může být naznačený abdukční pohyb arytenoidních chrupavek (5). Důležitá je anamnéza, nález při endoskopické vyšetření hrtanu nemusí být nápadný, a pokud se na diagnózu nemyslí, lze ji jednoduše zaměnit za oboustrannou parézu hlasivek. Správná funkce laryngeálních svalů vyšetřena pomocí EMG podporuje diagnózu zadní glotické stenózy (2, 5). Při direktní laryngoskopii můžeme posoudit hybnost v krikoarytenoidních kloubech a rozsah postižení (2).

Nejpoužívanější klasifikací pro zadní glotickou stenózu vypracovali Bogdasarian a Orlson (tab. 1) (2). Léčba může být konzervativní nebo chirurgická. Konzervativní spočívá v injekčním podání kortikoidů do oblasti jizvy (účinné pouze v počínajícím stadiu poškození zadní komisury), chirurgická léčba spočívá v zákrocích vedoucích k rozšíření hlasivkové štěrbiny. Tyto mohou být provedeny endolaryngeálně, nebo ze zevního přístupu (laryngofissury) (1, 5).

Typ I zadní glotické stenózy je dobře řešitelný rozrušením jizvy studenými nástroji či laserem (7, 8). Při postižení zadní komisury s paramediálním postavením hlasivek lze volit z několika způsobů léčby. Je možná primární excize jizvy s přetočením místního laloku do defektu, laterofixace hlasivky (dle Ejnella či Lichtenbergera), zadní chordektomie a parciální či kompletní arytenoidektomie a/nebo vložení štěpu chrupavky (nejčastěji z žebra) do zadní části prstencové chrupavky (1, 5, 7, 8). Tyto výkony jsou spojeny s pooperačně zhoršenou kvalitou hlasu ve smyslu dyšnosti a chrapotu (3). Někdy je také potřeba reoperace s radikálnějším rozšířením hlasivkové štěrbiny a s tím spojeným dalším zhoršením hlasu. Pokud je tedy volen tento přístup, musí být o této skutečnosti pacienti předem informováni.

Možností, jak bezpečně zajistit dobrou ventilaci, je provedení tracheotomie. Nevýhodou je však trvalé nosičství kanyly a s tím spojený společenský handicap. S pacienty by měl být vždy proto veden podrobný pohovor o jednotlivých terapeutických možnostech a jejich výhodách či nevýhodách. Pacienti by se měli pak na základě toho rozhodnout, co je pro ně více akceptovatelné, zda zhoršení kvality hlasu či trvalá tracheostomie se zachováním kvalitnějšího hlasu při mluvení při ucpané kanyle.

V uvedené kazuistice jsme prezentovali pacienta se zadní glotickou stenózou IV. stupně. Již při vstupním vyšetření bylo vzhledem k anamnéze a lokálnímu nálezu podezření na zadní glotickou stenózu. Nebylo nutné provést akutně tracheotomii, po domluvě s pacientem se přikročilo přímo k rozšíření hlasivkové štěrbiny. Tento výkon byl však vzhledem k recidivám dušnosti z důvodu dále probíhajícího jizvení nedostatečný. Rozšířená chordektomie vlevo, i přes zhoršení kvality hlasu, vedla nakonec k dostatečnému zlepšení ventilace. Pacient tedy nakonec není trvalým nositelem tracheostomické kanyly, zhoršení kvality hlasu nevnímá jako výraznější handicap a při pravidelných kontrolách je spokojený.

ZÁVĚR

Zadní glotická stenóza není v klinické praxi častou diagnózou. Je třeba ji mít na paměti zvláště u pacientů s oboustranně nehybnými hlasivkami, anamnézou intubace či operačního zákroku v hrtanu. Tito pacienti často a zbytečně končí s trvalou tracheostomií. V dnešní době by měl být pacientovi nabídnut výkon rozšiřující hlasivkovou štěrbinu bez nutnosti tracheotomie.

Práce byla realizována za podpory projektu Institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky, RVO FNOs/2015 a RVO FNOs/2017.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jana Schneiderová

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52  Ostrava- Poruba

e-mail: jana.schneiderova@fno.cz