Invertovaný sinonazální papilom: možnost predikce inzerce tumoru

Úvod: Sinonazální invertovaný papilom je benigní a relativně vzácný tumor postihující nosní dutinu a paranazální dutiny. Charakteristické biologické vlastnosti tohoto nádoru jsou destruktivní růst, tendence k recidivám a synchronní či metachronní koincidence s dlaždicobuněčným karcinomem. V současnosti je základní léčebnou modalitou invertovaného papilomu chirurgie, zpravidla endoskopická. Tato probíhá v několika krocích, z nichž zcela zásadním je identifikace inzerce tumoru. Místo inzerce je možné predikovat již předoperačně pomocí zobrazovacích metod, přičemž nejdůležitějším je nález tzv. fokální hyperostózy. Cílem práce je prospektivně zhodnotit shodu předoperační a peroperační identifikace inzerce tumoru.

Materiál a metody: U 27 nemocných s histologicky prokázaným invertovaným papilomem bylo místo inzerce tumoru předoperačně určováno identifikací fokální hyperostózy na CT snímcích. Předpokládaná lokalita byla poté korelována s peroperačním nálezem.

Výsledky: Předoperační analýzou CT snímku se u 74 % nemocných podařilo identifikovat fokální hyperostózu jako předpokládanou inzerci IP. Peroperační nález prokázal shodu inzerce tumoru u 95 % nemocných.

Závěr: Pokud se podaří předoperačně identifikovat na CT snímcích fokální hyprostózu, odpovídá tato lokalita s velkou pravděpodobností místu inzerce invertovaného papilomu. Předoperační identifikace inzerce tumoru umožňuje plánování rozsahu výkonu, dobrou radikalitu a minimalizaci morbidity operace.

Klíčová slova:

invertovaný papilom – inzerce tumoru – fokální hyperostóza – endoskopická chirurgie

ÚVOD

Sinonazální invertovaný papilom (IP) je benigní a relativně vzácný tumor postihující nosní dutinu a paranazální dutiny. Invertovaný papilom představuje 0,5-4 % všech sinonazálních neoplazií a jeho incidence je uváděna mezi 0,2-1,5 případy na 100 tisíc obyvatel a rok (2, 16). Nejvyšší výskyt IP je v 5. a 6. deceniu s převahou mužů v poměru 3,4:1 (4).

Biologické a histopatologické vlastnosti IP (destruktivní růst, tendence k recidivám a synchronní či metachronní koincidence s dlaždicobuněčným karcinomem) jsou všeobecně známé a jsou zmiňovány i v české odborné literatuře (6, 10, 15). Etiologie IP zatím není zcela objasněna a nejčastěji zmiňované faktory asociované s jeho vznikem jsou lidský papilomavirus (HPV), virus Epstein-Barrové (EBV), kouření, škodliviny z prostředí, poruchy regulace buněčného cyklu, angiogenní faktory a chronický zánět (19).

Základní léčebnou modalitou IP je chirurgie, v dnešní době v drtivé většině případů endoskopická. Endoskopický výkon probíhá standardně v několika krocích: debulking tumoru, identifikace inzerce tumoru, subperiostální disekce a ošetření inzerce frézou. Je všeobecně akceptováno, že primární IP (dosud neoperovaný) má v naprosté většině případů pouze jednu inzerci a multicentrita je vzácná (5). Právě identifikace místa inzerce je pro úspěšný chirurgický výkon zcela zásadní a zaručuje dobrou radikalitu při minimální morbiditě (7). V rámci předoperačního vyšetření je kromě bioptické verifikace IP nezbytné zobrazení. Standardně prováděné vyšetření počítačovou tomografií (CT) doplňujeme i magnetickou rezonanci (MR), která umožňuje odlišením primárního tumoru a sekundárních zánětlivých změn detailně posoudit rozsah nálezu. Již dříve provedené studie (9, 13) popisují standardně přítomné nálezy osteitidy a neoosteogeneze u IP, v té době zatím bez detailnějšího popisu vztahu toho nálezu k inzerci tumoru. Přesný mechanismus vzniku těchto změn není dosud znám. Je uváděna souvislost s interakcí mezi ostoblastickou a osteoklastickou aktivitou a abundantně uvolněnými cytokiny v místě reaktivní inflamatorní kostní reakce (1, 17) či hypervaskularizace v místě stopky tumoru (8).

Cílem práce je prospektivní zhodnocení předoperační a peroperační shody identifikace místa inzerce u nemocných s IP operovaných na ORL klinice FNKV v letech 2009-2017, kdy je systematické hodnocení předoperačního CT nálezu prováděno.

MATERIÁL A METODY

V letech 2009-2017 bylo na ORL klinice FNKV operováno 27 pacientů s histologicky verifikovaným IP. U všech nemocných bylo provedeno před výkonem CT vyšetření. Analýza byla prováděna standardně v okně šíře 2500HU, se středem 350, řezy po 2 mm, minimálně ve dvou projekcích (koronární a axiální). Pravděpodobné místo inzerce tumoru bylo určováno identifikací fokální hyperostózy (FH). Hyperostóza byla definována jako asymetrické lokalizované ztluštění či skleróza kosti postihující pouze část některé z kostěných struktur sinonazálního traktu ipsilaterálně s IP. Případný nález byl poté konfrontován s identickým místem kontralaterálně.

Předpokládané místo inzerce bylo následovně korelováno s peroperačním nálezem.

VÝSLEDKY

V uvedeném rozmezí bylo operováno 27 nemocných s IP. V tomto souboru bylo 9 žen a 18 mužů s průměrným věkem 56,8 let (rozmezí 41-80 let). Ve 23 případech se jednalo o primární sinonazální IP, 4 pacienti byli opakovaně operováni pro recidivující onemocnění. Všichni nemocní byli operováni endoskopicky transnazálně, pouze u jednoho pacienta byl výkon rozšířen o přístup přes přední stěnu maxilárního sinu. Histologické vyšetření prokázalo u dvou pacientů koincidenci s invazivním dlaždicobuněčným karcinomem a u jednoho pacienta karcinom in situ. Předoperační analýzou CT snímku se u 20/27 (74 %) nemocných podařilo identifikovat FH jako předpokládanou inzerci IP. Peroperační nález prokázal shodu inzerce tumoru u 19/20 (95 %) nemocných. Očekávaně se FH podařilo jednoznačně diferencovat pouze u jednoho ze čtyřech nemocných, kteří měli již výkon pro IP v anamnéze.

DISKUSE

Fokální hyperostóza je považována za nejdůležitější CT nález predikující inzerci IP (14). Jak bylo uvedeno výše, identifikace místa inzerce tumoru je z hlediska radikálního odstranění zcela klíčová. I když dle CT nálezu můžeme pozorovat rozsáhlé postižení nosní dutiny a paranazálních dutin tumorem, ve většině primárních případů má IP pouze jednu inzerci a v ostatních lokalitách se nachází volně, nefixován a při pečlivé operační technice je toto patrné během výkonu. Vyšetření CT samo o sobě také nedokáže odlišit vlastní tumor od sekundárních zánětlivých změn (retence sekretu či hyperplastické až polypózní sliznice). V optimálním případě je tedy vhodné kombinovat CT a MR, kdy nález na MR může pomoci limitovat oblast vlastního tumoru, a v této oblasti pátrat po CT známkách inzerce. Pro IP je rovněž popisován typický, tzv. CCP (z anglického convoluted cerebriform pattern) MR obraz, který je u jiných sinonazálních tumorů podstatně méně častý (obr. 1). Toto označení vychází ze střídání linií vysoké a nízké intenzity, které mohou vzdáleně připomínat gyrifikaci mozku. Kombinace obou zobrazovacích metod tedy poskytuje užitečnější informaci pro predikci inzerce IP než každá zvlášť (3, 12, 13).

Retrospektivní studie z roku 2007 udává přítomnost kostních změn při CT vyšetření u 90 % nemocných s IP a možnost přesné predikce místa tumoru v 89 % (20). Sham udává dokonce stoprocentní prediktivní hodnotu FH v souboru 30 pacientů s IP (14). Téměř stejných výsledků bylo dosaženo v obdobně uspořádané, rovněž retrospektivní, studii publikované v témže roce. V této studii navíc autoři rozlišují dva typy hyperostózy: a) plošný typ, který lze pozorovat spíše u inzerce v oblasti laterální stěny nosní dutiny a b) kónický tvar u postižení stěny některé z dutin (8). Lze říci, že obdobný nález jsme pozorovali i v našem souboru (obr. 2). V prospektivní studii Bhally a kol., hodnotící nález u 24 nemocných s IP, byla hyperostóza prokázána u 21(88 %) případů a u 20 pacientů (95 %) korelovala s peroperačně zjištěným místem inzerce (1).

Recentní studie z roku 2016 uvádí přesnou predikci inzerce tumoru založenou pouze na hodnocení kostních změn na CT pouze u poloviny pacientů, avšak při použití CT a hodnocení CCP na MR dochází ke zlepšení predikce až na 86 % (3).

Dle literárních údajů většina recidiv IP vychází ze stejného origa a je zpravidla možné je připisovat inkompletní resekci (11, 18). Pooperační změny, postihující i kostěné ohraničení paranazálních dutin, pak obvykle znemožňují spolehlivou předoperační identifikaci inzerce (obr. 3). V našem souboru bylo možné identifikovat primárně neošetřenou inzerci pouze u jednoho ze čtyř již operovaných pacientů (obr. 4).

ZÁVĚR

Identifikace místa inzerce IP je základním předpokladem pro jeho radikální chirurgické odstranění. Naše práce, v souladu se světovou literaturou, potvrzuje, že pokud se na základě zobrazovacích metod předoperačně podaří identifikovat fokální hyperostózu, odpovídá tato lokalita zpravidla inzerci tumoru. Optimálním předoperačním zobrazením je kombinace CT a MR.

Poděkování 

Práce vznikla za podpory projektů PROGRES Q28-Onkologický program II a Q29- Onemocnění orofaciálního systému.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Schalek, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika

3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: petr.schalek@fnkv.cz