Onemocnění COVID-19 probíhající u 16letého chlapce pod obrazem akutní tonzilitidy

Overview

Onemocnění COVID-19 se u pacientů prezentuje širokým spektrem klinických příznaků. Nejčastěji se jedná o horečku, kašel, dušnost, bolesti hlavy či svalů a kloubů. Vzácná není ani symptomatika spojená s gastrointestinálním traktem. Bolesti v krku se vyskytují jen minimálně. Prezentujeme případ 16letého pacienta, u kterého onemocnění COVID-19 probíhalo pod obrazem akutní tonzilitidy. Diagnostikováno bylo pomocí průkazu SARS-CoV-2 z nazofaryngeálního výtěru metodou RT--PCR po cíleném odebrání epidemiologické anamnézy.

Klíčová slova:

COVID-19 – SARS-CoV-2 – akutní tonzilitida

ÚVOD

V prosinci roku 2019 se v čínském Wu-chanu v provincii Hubei začalo vyskytovat větší množství případů závažného respiračního onemocnění postihujícího především dolní dýchací cesty a plíce. Epidemiologickým šetřením byla u prvních případů zjištěna spojitost s velkoobchodním tržištěm Chua-nan přímo ve městě Wu-chan (2). Onemocnění se následně rychle rozšířilo na všechny trvale obydlené kontinenty. Jako původce onemocnění byl identifikován nový ß-koronavirus, pracovně označený 2019-nCoV a následně s krátkým časovým odstupem pojmenovaný SARS-CoV-2. Většina koronavirů způsobuje u lidí běžná nezávažná respirační onemocnění (3), ale již delší dobu jsou známy i vysoce patogenní koronaviry způsobující onemocnění SARS a MERS.

KAZUISTIKA

16letý chlapec byl přijat dne 30. března 2020 s doporučením od registrující praktické lékařky pro děti a dorost na Kliniku infekčních nemocí a cestovní medicíny pro horečku a akutní tonzilitidu nereagující na perorální antibiotickou terapii. Anamnesticky začaly obtíže dne 22. března 2020, a to horečka kolem 39 °C, bolesti v krku, přechodně též bolesti kloubů a svalů. Od 24. března 2020 začal užívat dětskou praktickou lékařkou předepsaný cefuroxim perorálně v dávce 500 mg po 12 hodinách. Před nasazením antibiotik byl v terénu proveden výtěr z nosu a krku k běžnému mikrobiologickému vyšetření, který byl dodatečně hlášen jako negativní bez nálezu patogenu. Stav pacienta se i s odstupem několika dnů nelepšil, horečka dosahovala chvílemi až 40 °C, zhoršovala se odynofagie, pacient byl celkově slabý se sníženým perorálním příjmem, a proto byl dne 30. března odeslán na naše pracoviště k hospitalizaci.

Při příjmu byl pacient celkově schvácený, se známkami mírné dehydratace, subfebrilní, ventilačně a oběhově stabilní. Dutina ústní byla čistá, na patře byly pozorovány ojediněle drobné petechie, jazyk byl oschlý a bez povlaku, tonzily byly symetricky zvětšené, zarudlé, s povlaky, krční uzliny byly zvětšené oboustranně do 2 cm. V laboratoři byla přítomna při normálním počtu leukocytů v diferenciálním rozpočtu lymfocytopenie. Dále byla zjištěna mírná elevace C-reaktivního proteinu s hodnotou 52 mg/l a hodnota prokalcitoninu byla 0,25 ug/l. Ve výsledcích příjmového biochemického vyšetření krve jinak nebyly shledány žádné pozoruhodnosti. Hemokoagulační vyšetření prokázalo při normálních hodnotách APTT a protrombinového času spontánní INR 1,5 (tab. 1).

Proveden byl znovu výtěr z krku pro bakteriologickou kultivaci. S ohledem na zjištění pozitivní epidemiologické anamnézy, kdy měl otec chlapce již několik dnů suchý kašel a jednalo se o zaměstnance firmy na německé straně společných hranic, byl proveden také nazofaryngeální výtěr na provedení RT-PCR pro průkaz koronaviru SARS-CoV-2. Dále byly v rámci diferenciální diagnostiky provedeny náběry na sérologické vyšetření běžných virových patogenů způsobujících respirační onemocnění a/nebo tonzilitidu. Odeslána byla i krev pro vyšetření přítomnosti EBV a CMV.

S ohledem na zjištěnou pozitivitu epidemiologické anamnézy v období pandemie koronavirového onemocnění COVID-19 byl pacient přijat k hospitalizaci na izolačním lůžku kliniky. Byla zahájena intravenózní antibiotická terapie krystalickým penicilinem, rehydratační a symptomatická léčba. Ještě v den příjmu v podvečer byla hlášena pozitivita RT-PCR na přítomnost koronaviru SARS-CoV-2, a toto bylo neprodleně hlášeno službu konajícímu pracovníkovi krajské hygienické stanice. Při následném epidemiologickém šetření a vyšetřování nazofaryngeálních výtěrů byl prokázán SARS-CoV-2 u obou rodičů, matka byla bez příznaků, u otce se dále rozvíjela respirační symptomatika. Otec byl následně hospitalizován na našem pracovišti na standardním lůžku a později přeložen na jednotku intenzivní péče s těžším průběhem COVID-19, přechodně s nutností umělé plicní ventilace.

Pro rozvoj kašle s mírným zahleněním byla našemu pacientovi podávána expektorancia. Na noc byl podle potřeby podáván kodein. CT plic neprokázalo virovou pneumonii (obr. 1 a 2). Lokální nález na tonzilách se postupně zlepšoval. Kontrolní laboratoř dne 4. dubna 2020 byla s nálezem normální hodnoty C-reaktivního proteinu, prokalcitonin byl negativní, jaterní testy opět bez patologického nálezu. Krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu byl zcela v mezích normy. Na základě zjištěné hypovitaminózy D (25 OH Vit D 41,3 nmol/l) byla zahájena perorální substituce cholekalciferolem.

Z dalších vyšetření byl vstupně proveden výtěr z krku bez průkazu bakteriálního patogenu. Sérologie běžných respirací byla negativní. Nebyla prokázána ani přítomnost EBV nebo CMV. Pacient byl po celou dobu ventilačně a oběhově stabilní a 6. dubna 2020 byl ještě s posledním pozitivním RT-PCR SARS-CoV-2 propuštěn do domácí izolace. Další kontrolní výtěry již probíhaly v režii krajské hygienické stanice. Poslední pozitivní RT-PCR bylo 29. dubna, negativní byl 2× za sebou 6. a 10. května 2020.

DISKUSE

Onemocnění COVID-19 se prezentuje rozličnými klinickými obrazy i laboratorními nálezy, a proto je složité při prvním kontaktu s pacientem jasně stanovit diagnózu tohoto infek­čního virového onemocnění. Stejně jako u našeho pacienta se ve většině případů onemocnění prezentuje zvýšenou teplotou nebo horečkou (4, 10). Ovšem v naší kazuistice byla vstupně naprostá absence příznaků respiračního onemocnění. Jinak se často u pacientů s COVID-19 pozorují kašel a dušnost (6, 7). Méně často se pak registrují také rýma a výtok z nosu (5).

Námi léčený chlapec také netrpěl poruchou čichu nebo chuti. Výskyt poruchy čichu včetně totální anosmie je běžně popisován u respiračních onemocnění, která způsobují rozličné viry. Jedná se například o rinoviry, virus parainfluenzy nebo některé běžně se vyskytující koronaviry (12, 14). I u pacientů s onemocněním COVID-19 je častěji popisována porucha čichu. Tato byla pozorována v multicentrické evropské studii až u 85 % pacientů. U 11,8 % z nich se projevila ještě před nástupem jiných příznaků onemocnění (9). Je tedy i do budoucna možné, že pacient navštíví otorinolaryngologa s anosmií nebo ageuzií a bude to jediný manifestující se příznak onemocnění COVID-19.

V naší kazuistice nebyly při příjmu pacienta k hospitalizaci přítomny ani laboratorní nálezy typické pro onemocnění způsobené novým koronavirem. Nebyla přítomna častěji popisovaná leukopenie. Normální byly také hodnoty laktátdehydrogenázy a kreatinkinázy. Nebyla přítomna ani elevace D-dimeru nebo feritinu. U feritinu je zvýšení jeho hodnoty pozorováno ve více než polovině případů. Mírně zvýšené hodnoty C-reaktivního proteinu, které bývá pozorováno až v 86 % případů (7), a prokalcitoninu bylo možné při příjmu na lůžko přisoudit antibiotiky léčené akutní tonzilitidě.

I v případě našeho pacienta se ukázalo, že zásadním pro diagnostiku onemocnění je provedení RT-PCR pro průkaz RNA koronaviru SARS-CoV-2. Hned první výtěr byl u pacienta pozitivní. Největší množství SARS-CoV-2 je v nosohltanu symptomatických pacientů přítomno v prvních pěti dnech onemocnění, později je výhodnější vyšetření aspirátu z dolních dýchacích cest, pokud je pacient intubovaný. Oligo- či asymptomatičtí pacienti mohou vylučovat jen malé množství viru. Pokud je výtěr z nosohltanu prováděn v pozdní fázi onemocnění, šance na průkaz virové RNA významně klesá. Při případné negativitě RT-PCR se jako důležitý diagnostický nástroj využívá CT vyšetření plic, které může zachytit změny typické pro virovou pneumonii (1, 8).

Diskutabilní je použití imunochromatografických rychlých testů, které detekující specifické protilátky IgM a IgG. Jejich využití v klinické praxi je limitováno přímo biologickými procesy hostitele, jako je např. pozdní vzestup hladiny protilátek. Na základě praktických zkušeností infektologů v Česku se doporučuje používat imunochromatografické testy nejdříve 14 dnů po rizikovém kontaktu či 7 dnů od začátku klinických příznaků. Nízkou senzitivitu rychlých testů by mohly v nejbližší době odstranit již existující citlivější enzymoimunoanalytické metody, např. ELISA. V námi prezentovaném případě nebyl vstupně imunochromatografický rychlý test proveden.

Lékaři v oboru otorinolaryngologie jsou s ohledem na jimi vykonávaná vyšetření a ošetření pacientů bezesporu rizikovou skupinou zdravotnického personálu. Podle aktuálních dat o vývoji epidemie je potřeba vždy zvažovat nutnost provedení nebo případného odložení neurgentních vyšetření. Telefonické konzultace a případné videohovory mohou být nápomocné při posuzování změn zdravotního stavu pacientů (13).

ZÁVĚR

Onemocnění COVID-19 způsobené novým koronavirem SARS--CoV-2 se projevuje širokou škálou příznaků. Nejčastěji se jedná o horečku a kašel, častěji pak také u pacientů se středně těžkým nebo těžkým průběhem v kombinaci s dušností. Z neuromuskulárních příznaků jsou častější bolesti hlavy a svalů. Bolesti v krku nepatří mezi častěji popisované příznaky a obraz akutní tonzilitidy bez dalších klinických projevů je spíše raritní. Otorinolaryngolog se může setkat s pacientem, jehož jediným příznakem onemocnění COVID-19 může být právě akutní tonzilitida. Možný je i kontakt s pacientem, který přichází pro anosmii nebo ageuzii.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Do redakce došlo dne: 15. 5. 2020

Přijato k publikaci dne: 1. 6. 2020

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Ing. Robin Šín, MBA

Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny

Fakultní nemocnice Plzeň

Edvarda Beneše 1128/13

305 99 Plzeň

e-mail: sinr@fnplzen.cz