Využití PET/ CT v diagnostice vzdálených metastáz a duplicitních nádorů v onkologii hlavy a krku
Use of PET/ CT in diagnostics of distant metastasis and secondary malignancies in head and neck oncology
Aim: Our goal was to assess our experience with accuracy of PET/ CT in the diagnostics of distant metastases and duplicity tumors in head and neck oncology. Methods: In total, 159 patients with a previously histologically verified malignant tumor of the head and neck underwent whole-body PET/ CT in our facility from 2016 to 2019. In 51 cases, we found out higher uptake of marked radiopharmaceutical (fluorodeoxyglucose) out of the head and neck region. In a retrospective study, we were evaluating the sensitivity and specificity of the method in the diagnostics of distant metastases and duplicities. Results: In our study, PET/ CT has sensitivity of 95.7% and specificity of 79.9% with positive and negative predictive values of 44.9% and 99.1% respectively. Conclusion: The method has a high sensitivity but lower specificity rate in the diagnostics of distant metastases (duplicity tumors) in head and neck oncology. Considering high radiation load and the price and availability of PET/ CT, it is necessary to consider the indication of this technique properly.
Keywords:
PET/ CT – head and neck cancer – staging – distant metastases
Authors:
Krátká Z. 1; Paska J. 1; Šíblová V. 1; Licková K. 2; Lohynská R. 3; Čoček A. 1
Authors‘ workplace:
ORL oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha
1; Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
2; Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha
3
Published in:
Otorinolaryngol Foniatr, 70, 2021, No. 1, pp. 6-11.
Category:
Original Article
doi:
https://doi.org/10.48095/ccorl20216
Overview
Cíl: Studie hodnotí zkušenosti našeho pracoviště s výtěžností pozitronové emisní tomografie (PET/ CT) v diagnostice vzdálených metastáz a duplicitních tumorů u zhoubných nádorů hlavy a krku. Metodika: Mezi lety 2016 a 2019 podstoupilo na našem pracovišti celotělové PET/ CT celkem 159 pacientů s histologicky verifikovaným zhoubným nádorem hlavy a krku. U 51 pacienta se objevila zvýšená konzumpce značeného radiofarmaka (fluordeoxyglukóza) mimo ORL oblast. V retrospektivní studii jsme hodnotili míru senzitivity a specificity vyšetření v diagnostice vzdálených metastáz a duplicitních nádorů. Výsledky: PET/ CT má v daném souboru senzitivitu 95,7 % a specificitu 79,9 % s pozitivní prediktivní hodnotou 44,9 % a negativní prediktivní hodnotou 99,1 %. Závěr: V oblasti diagnostiky vzdálených metastáz (duplicitních nádorů) v onkologii hlavy a krku má vyšetření vysokou senzitivitu, ale nižší specificitu. Vzhledem k vyšší radiační zátěži, ceně a dostupnosti je nutné vždy dobře zvážit indikaci k této metodě.
Klíčová slova:
PET/ CT – nádory hlavy a krku – staging – vzdálené metastázy
Úvod
Zhoubné nádory hlavy a krku tvoří nehomogenní skupinu tumorů vycházejících ze sliznice horních dýchacích a polykacích cest, slinných žláz a pojivové tkáně hlavy a krku. Incidence v České republice je 20,63 na 100 tisíc obyvatel, nepočítáme-li zhoubné nádory kůže v ORL oblasti [1]. Nejčastějším histologickým typem nádoru (více než 90 %) je dlaždicobuněčný karcinom. Známými etiologickými faktory pro vznik této malignity je abúzus tabáku a alkoholu, často spojený s nízkým socioekonomickým statusem. Z dalších faktorů to je infekce lidským papilomavirem (HPV) či virem Epsteina-Barrové (EBV). Muži jsou postiženi asi třikrát častěji než ženy [2].
Zhruba 60–70 % zhoubných tumorů v ORL oblasti je diagnostikováno v pokročilých stadiích, kdy jsou již přítomny metastázy do krčních lymfatických uzlin [3]. Pokročilé stadium choroby je známý rizikový faktor pro tvorbu vzdálených metastáz, které se nejčastěji nacházejí v plicích a v době diagnózy jsou přítomny zhruba u 10 % pacientů [2, 3]. Vzhledem ke skutečnosti, že mají pacienti často sklon k abúzu tabáku a alkoholu, je u nich zvýšená pravděpodobnost vzniku nádorů s podobnými etiologickými činiteli (např. karcinom plic a jícnu) [2]. Zobrazovací metody jsou, tak jako v jiných odvětvích onkologie, nezbytnými nástroji v diagnostice nádorů hlavy a krku. Mezi standardně využívané diagnostické metody patří panendoskopické vyšetření s odběrem biopsie a počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MR) krku, v určení postižení vzdálených lokalit pak rentgenový snímek nebo CT hrudníku a testy jaterních funkcí a ultrazvuk břicha [4, 5].
Pozitronová emisní tomografie (PET/ CT) je celotělová hybridní zobrazovací metoda kombinující dvě původně samostatná vyšetření. Pozitronová emisní tomografie umožňuje zobrazit rozložení nitrožilně podaného radiofarmaka (v našem případě značené fluordeoxyglukózy). Fluordeoxyglukóza se více vychytává v tkáních se zvýšenou metabolickou aktivitou. Počítačová tomografie podává informaci o anatomii tkání. Výsledkem fúze těchto modalit je obraz, kde má každá složka svou vlastní barevnou škálu a při zobrazení lze měnit poměr jejich zastoupení [6, 7]. Hlavní nevýhodou vyšetření je vyšší radiační zátěž, která se pohybuje v rozmezí od 14 do 17 mSv, což je zhruba dvakrát víc než u CT krku s podáním kontrastní látky [8]. PET/ CT se v onkologii uplatňuje v primární diagnostice, stagingu, restagingu, plánování terapie a v diagnostice rekurence malignit. Je to metoda využívaná hlavně u lymfomových onemocnění, u nádorů pojivové tkáně, u nádorů prsu a žaludečních a hepatobiliárních malignit [6].
Metodika
V období mezi srpnem 2016 a říjnem 2019 jsme provedli PET/ CT u 159 pacientů s histologicky verifikovaným zhoubným nádorem v oblasti hlavy a krku. Ze 159 osob jsme 125 indikovali k vyšetření v rámci primární diagnostiky u nově zjištěné malignity, 34 při dispenzarizaci po předchozí chirurgické či onkologické terapii. V souboru bylo 76,2 % mužů (n = 121) a 23,8 % žen (n = 38). Věkové rozmezí bylo 35–86 let (průměrný věk 64,8; medián 67). Nejčastěji diagnostikovaným nádorem byl karcinom orofaryngu, následován karcinomem hrtanu a dutiny ústní (kompletní rozdělení podle lokality tumoru je uvedeno v tab. 1). 62 % pacientů se nacházelo v pokročilém stadiu choroby (stadium III–IV). Staging byl hodnocen podle 8. vydání TNM klasifikace (graf 1).
Tab. 1. Distribution of malignant tumors according to primary localization.
Graph 1. Layout according to the stage
of disease.
Nemocní absolvovali vyšetření po řádné přípravě (6hodinová lačnost) v PET centru v Nemocnici Na Homolce, kde se nacházejí celkem dva přístroje (PET/ CT skener Siemens Biograph 40 TrueV HDPET/ CT skener a Siemens Biograph mCT 40 TrueV HD Flow). Bylo jim intravenózně podáno radiofarmakum (2-deoxy-2-(18F) fluoro-D-glukóza) podle hmotnosti a 100 ml neionické jodové kontrastní látky (Xenetix 350) a perorálně 1 000 ml vodného roztoku jodové kontrastní látky. Následně bylo provedeno PET a CT snímání v ORL módu. Snímky odečítali atestovaní radiologové se zkušenostmi s touto hybridní metodou.
Následné vyhodnocení probíhalo retrospektivně porovnáváním výsledků PET/ CT v oblasti vzdálených metastáz s klinickými či patologickými nálezy, byla vypočítána senzitivita, specificita a pozitivní a negativní prediktivní hodnota. 95% konfidenční intervaly byly vypočítány pomocí hybridní Wilsonovy/ Brownovy metody. Jako statisticky signifikantní byly považovány výsledky s hodnotou p < 0,05.
Výsledky
Z celkového počtu 159 pacientů se u 51 objevila zvýšená konzumpce značené glukózy mimo oblast hlavy a krku. Z toho se u 22 osob malignita mimo ORL oblast potvrdila, u 27 se dalšími vyšetřovacími metodami podařilo vyloučit vzdálené metastázy (vyšetření tedy bylo falešně pozitivní) a u 2 pacientů nebyla toho času dokončena diagnostika. Tyto 2 osoby nebyly zařazeny do výsledných výpočtů přesnosti metody. V naší studii se také objevil 1 pacient, který měl negativní nález na PET/ CT, přestože u něj byla následně odhalena malignita mimo ORL oblast (vyšetření bylo falešně negativní).
Ze skupiny skutečně pozitivních nálezů (n = 22) mělo 16 pacientů rozsáhlé metastatické postižení (v 82 % plicní metastázy) s infaustní prognózou. U těchto osob již neproběhla další diagnostika a byly léčeny paliativně nebo symptomaticky. U zbylých 6 osob jsme provedli doplňující vyšetření – 4 pacienti měli nádorové postižení plic či uzlin v mediastinu, potvrzené bronchoskopicky nebo mediastinoskopií, včetně odběru biopsie (třikrát se jednalo o metastázu, jedenkrát o duplicitu), 1 pacient měl vícečetné metastázy po celém těle, které byly potvrzeny SPECT vyšetřením, a 1 pacient měl duplicitní asymptomatický tumor močového měchýře (obr. 1), potvrzený cystoskopií s odběrem biopsie a následně řešený chirurgicky transuretrálním přístupem. Ve skupině pacientů, u kterých se předpokládalo nebo potvrdilo metastatické postižení vzdálených orgánů (celkem 20 osob), se nejčastěji jako primární tumor objevoval karcinom orofaryngu (8 pacientů), dále pak karcinom hrtanu (3 pacienti), štítné žlázy (2 pacienti), proximálního jícnu (2 pacienti) a karcinom neznámé primární lokalizace (2 pacienti). Po jednom případu bylo karcinomu kůže, vedlejších dutin nosních a příušní slinné žlázy. Z pohledu TNM klasifikace se ve většině případů jednalo o rozsáhlé nádory (stadium T4 – 55 %, stadium T3 – 30 %, stadium T2 – 5 %) s uzlinovým postižením (stadium N3 – 10 %, stadium N2 – 60 %, stadium N1 – 20 %, stadium N0 – 10 %).
Fig. 1. CT component from fusion
PET/CT showing bladder tumor
(marked with a blue arrow).
Mezi 27 pacienty s falešně pozitivním výsledkem se nejčastěji objevovalo zvýšené vychytávání značené glukózy v oblasti tlustého střeva (obr. 2) a plic. Z dalších lokalit to byl žaludek nebo ledviny a kosti (tab. 2). K vyloučení zhoubného procesu mimo ORL oblast pacienti podle lokality podstupovali koloskopii, bronchoskopii, gastroskopii, ultrazvuk nebo jiné zobrazovací metody, někdy s odběrem biopsie. Nejčastějším důvodem pro falešnou pozitivitu byl akutní či chronický zánět nebo nezhoubný nádor (tab. 2).
Fig. 2. PET/CT display of false positive
fi ndings of increased glucose consumption
in the the rectosigmoideum
(marked with a blue arrow).
Tab. 2. Distribution of false positive fi ndings on PET/CT by area, overview of examinations carried out and diagnostic
conclusions.
Pacientovi s falešně negativním výsledkem na PET/ CT byl histologicky potvrzen karcinom hrtanu a vyšetření podstoupil v rámci primárního stagingu. Zvýšená konsumpce glukózy byla patrná pouze v tumoru hrtanu, v ostatních lokalitách byl nález negativní. Při plánovaném endoskopickém zavádění perkutánní gastrostomie byl následně objeven a histologicky potvrzen duplicitní karcinom střední třetiny jícnu, který byl velikostně pod rozlišovací schopností PET/ CT. Na následně doplněném kontrastním CT snímku oblasti byl již nádor patrný (obr. 3).
Fig. 3. Contrast-enhanced CT scan of
the thickening of the esophageal wall
in the location of the squamous cell
carcinoma (cT1b cN0). CT was performed
to complete the diagnosis after
PET/CT, which did not capture the tumor
(tumor marked with blue arrow).
PET/ CT má v diagnostice vzdálených metastáz senzitivitu 95,7 %, specificitu 79,9 %, pozitivní prediktivní hodnotu 44,9 % a negativní prediktivní hodnotu 99,1 % (tab. 3) Všechny získané výsledky jsou statisticky signifikantní s hodnotou p < 0,0001.
Fig. 1. CT component from fusion
PET/CT showing bladder tumor
(marked with a blue arrow).
Diskuze
V našem souboru jsme zachytili vzdálené metastázy (duplicity) u téměř 14 % pacientů (23 ze 159), 22 případů jsme diagnostikovali díky PET/ CT. Počet vzdálených metastáz odpovídá nálezům v jiných studiích [2, 3, 8]. Z našich výsledků vyplývá, že naprostá většina pacientů se vzdálenými metastázami se vyskytovala v pokročilém stadiu choroby (85 % stadium vyšší než T2, 90 % s postižením krčních lymfatických uzlin), z čehož lze soudit, že z PET/ CT vyšetření nejvíce profituje právě tato skupina nemocných. Avšak vzhledem k nízkému počtu pacientů v souboru nelze považovat tento výsledek za zcela signifikantní a bude muset být potvrzen na rozsáhlejší základně nemocných.
PET/ CT má v naší práci vysokou senzitivitu v detekci vzdálených metastáz (95,7 %). Toto odpovídá výsledkům jiných autorů, kteří uvádějí míru senzitivity nad 93 % [2, 9, 10]. Pokud bychom měli vyšetření srovnat se standardně užívanými stagingovými metodami, tak prostý rentgenový snímek plic je limitován vysokým procentem falešně negativních nálezů. Skiagram hrudníku přehlédne 67–77 % plicních lézí, které jsou zachyceny na současně pořízeném CT oblasti [9]. CT hrudníku má oproti tomu téměř 90% senzitivitu, ale může minout časné postižení mediastina a navíc má relativně nízkou specificitu s vysokým záchytem falešně pozitivních nálezů [11]. Ultrazvuk břicha je nespecifický v rozlišení maligních a benigních jaterních lézí, testy jaterních funkcí (GGT, ALT, AST, bilirubin) nemusí být i při přítomnosti metastáz alterované [8].
Další výhodou PET/ CT je zobrazení celého těla v jednom kroku, což umožňuje urychlit diagnostický proces a v mnohých případech může změnit rozhodování o terapeutickém postupu [12]. Získané snímky lze zároveň využít při plánování primární či adjuvantní onkologické léčby (cílená radioterapie, kombinovaná chemoradioterapie) [13].
Specificita ve stejné oblasti diagnostiky (79,9 %) je v našem případě nižší oproti některým pracím, které ji uvádějí v rozmezí 90–95 % [10, 14]. Tato skutečnost může být dána tím, že ve jmenovaných studiích se oproti té naší vyhodnocovala hodnota SUV (standardized uptake value). SUV je semikvantitativní ukazatel míry využití radiofarmaka (fluordeoxyglukózy) a vyjadřuje poměr mezi lokální objemovou aktivitou radiofarmaka a průměrnou objemovou aktivitou v těle před jeho exkrecí. Podle hodnoty tohoto parametru lze částečně rozlišit, zda se jedná o maligní (SUV > 2,5) či zánětlivý (SUV < 2,5) proces. SUV je nicméně ovlivněno mnoha dalšími faktory, jako je množství vpraveného radiofarmaka, hladina glukózy v krvi, hmotnost vyšetřovaného, fyzická aktivita před vyšetřením, typ tumoru atd., a výsledek nemusí mít vždy zcela validní hodnotu [15].
V literatuře se objevují i s námi shodné závěry s pozitivní prediktivní hodnotou pod 50 % [16]. Vyšší míra falešně pozitivních nálezů je nejčastěji dána přítomností probíhajícího zánětu v konkrétní oblasti. Záchyt zvýšené konzumpce značené glukózy vede k doplnění dalších, často invazivních vyšetření, která mohou pacienta zatížit, negativně ovlivňují jeho psychiku (obava z diseminace onemocnění) a v neposlední řadě zvyšují náklady na zdravotní péči [15, 16].
Podle doporučení EHNS-ESMO-ESTRO má PET/ CT význam pro vyloučení vzdálených metastáz či duplicitních nádorů. Pro zmiňovanou nižší specificitu než senzitivitu má menší význam pro posouzení krčního uzlinového nálezu. Metoda je vhodná pro stanovení léčebné odpovědi (zejména po primární radioterapii či chemoradioterapii) a k posouzení indikace následné blokové disekce krčních uzlin. PET/ CT se ukazuje také dobrým pomocným vyšetřením při posouzení nejasného nálezu po předchozí léčbě [17]. Ze zhodnocení předloženého souboru pacientů lze potvrdit význam vyšetření pro stanovení vzdálených metastáz a vyloučení duplicitního nádoru. Potvrzujeme také menší význam vyšetření pro posouzení uzlinového krčního nálezu. Souhlasíme s doporučením k využití PET/ CT pro indikaci blokové disekce po primárně nechirurgické léčbě a s pomocným významem vyšetření u nejasných poléčebných stavů k vyloučení perzistence či recidivy onemocnění. Tato doporučení ale prozatím nemůžeme potvrdit statisticky.
Ze získaných zkušeností se domníváme, že PET/ CT je vhodné vyšetření pro vyloučení vzdálených metastáz či duplicitních tumorů. Vzhledem k nižší specificitě a důsledkům, které vyplývají z vyšetřování falešně pozitivních nálezů, by indikace k vyšetření měla být pečlivě zvažována a rozhodnutí by mělo vyplynout z rozhodnutí multioborového indikačního semináře (např. u rizikových pacientů). Vyšetření považujeme jednoznačně indikované u nemocných s metastazujícími nádory z neznámého primárního tumoru do krčních uzlin.
Závěr
Z našich pozorování vyplývá, že se senzitivitou téměř 96 % se PET/ CT jeví jako vhodná metoda v diagnostice vzdálených metastáz nebo duplicitních nádorů především u pokročilých nádorů hlavy a krku. Vzhledem k vysoké negativní prediktivní hodnotě (99,3 %) se dalo v našem souboru na negativní nález téměř vždy spolehnout. Výhodou vyšetření je zhotovení celotělového stagingu v jednom kroku, což urychlí diagnostiku. PET/ CT snímky lze navíc využít při plánování radioterapie. Na druhou stranu, vzhledem k zjištěné nižší specificitě s nízkou pozitivní prediktivní hodnotou (46 %) a vyšší radiační zátěži by mělo být rozhodnutí o použití této metody indikováno až po dohodě vícečlenného týmu odborníků v onkologii hlavy a krku.
Grantová podpora
Práce byla realizována za podpory MZ ČR – RVO (Thomayerova nemocnice – TN, 00064190).
Prohlášení o střetu zájmů
Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.
Přijato k recenzi: 15. 4. 2020
Přijato do tisku: 8. 11. 2020
MU Dr. Zuzana Krátká
ORL oddělení
Thomayerova nemocnice
Vídeňská 800
140 00 Praha 4
Sources
1. Dušek L, Mužík J, Kubásek M et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [on-line]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2020-2-08]. Verze 7.0 [2007]. [on-line]. Dostupné z URL: http:/ / www.svod.cz.
2. Stoyanov GS, Kitanova M, Dzhenkov DL et al. Demographics of Head and Neck Cancer Patients: A Single Institution Experience. Cureus 2017; 9(7): e1418. Doi: 10.7759/ cureus.1418.
3. Cadoni G, Giraldi L, Petrelli L et al. Prognostic factors in head and neck cancer: a 10-year retrospective analysis in a single-institution in Italy. Acta Otorhinolaryngol Ital 2017; 37(6): 458–466. Doi: 10.14639/ 0392-100X-1246.
4. de Bree R, Deurloo EE, Snow GB et al. Screening for distant metastases in patients with head and neck cancer. Laryngoscope 2000; 110(3 Pt 1): 397––401. Doi: 10.1097/ 00005537-200003000-00012.
5. Guizard AN, Dejardin OJ, Launay LC et al. Diagnosis and management of head and neck cancers in a high-incidence area in France: A population-based study. Medicine (Baltimore) 2017; 96(26): e7285. Doi: 10.1097/ MD.0000000000007285.
6. Agrawal A, Rangarajan V. Appropriateness criteria of FDG PET/ CT in oncology. Indian J Radiol Imaging 2015; 25(2): 88–101. Doi: 10.4103/ 0971-3026.155823.
7. Omami G, Tamimi D, Branstetter BF. Basic principles and applications of (18)F-FDG-PET/ CT in oral and maxillofacial imaging: A pictorial essay. Imaging Sci Dent 2014; 44(4): 325–332. Doi: 10.5624/ isd.2014.44.4.325.
8. Kaushik A, Jaimini A, Tripathi M et al. Estimation of radiation dose to patients from (18) FDG whole body PET/ CT investigations using dynamic PET scan protocol. Indian J Med Res 2015; 142(6): 721–731. Doi: 10.4103/ 0971-5916.174563.
9. Gourin CG, Watts T, Williams HT et al. Identification of distant metastases with PET-CT in patients with suspected recurrent head and neck cancer. Laryngoscope 2009; 119(4): 703–706. Doi: 10.1002/ lary.20118.
10. Goel R, Moore W, Sumer B et al. Clinical Practice in PET/ CT for the Management of Head and Neck Squamous Cell Cancer. AJR Am J Roentgenol 2017; 209(2): 289–303. Doi: 10.2214/ AJR.17.18301.
11. Glynn F, Brennan S, O‘Leary G. CT staging and surveillance of the thorax in patients with newly diagnosed and recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck: is it necessary? Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263(10): 943–945. Doi: 10.1007/ s00405-006-0094-y.
12. Gordin A, Golz A, Keidar Z et al. The role of FDG-PET/ CT imaging in head and neck malignant conditions: impact on diagnostic accuracy and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137(1): 130–137. Doi: 10.1016/ j.otohns.2007.02.001.
13. Studer G, Lutolf UM, El-Bassiouni M et al. Volumetric staging (VS) is superior to TNM and AJCC staging in predicting outcome of head and neck cancer treated with IMRT. Acta Oncol 2007; 46(3): 386–394. Doi: 10.1080/ 02841860600815407.
14. Zanation AM, Sutton DK, Couch ME et al. Use, accuracy, and implications for patient management of [18F]-2-fluorodeoxyglucose-positron emission/ computerized tomography for head and neck tumors. Laryngoscope 2005; 115(7): 1186–1190. Doi: 10.1097/ 01.MLG.0000163763.89647.9F.
15. Kinahan PE, Fletcher JW. Positron emission tomography-computed tomography standardized uptake values in clinical practice and assessing response to therapy. Semin Ultrasound CT MR 2010; 31(6): 496–505. Doi: 10.1053/ j.sult.2010.10.001.
16. Cheung MK, Ong SY, Goyal U et al. False Positive Positron Emission Tomography / Computed Tomography Scans in Treated Head and Neck Cancers. Cureus 2017; 9(4): e1146. Doi: 10.7759/ cureus.1146.
17. Gregoire V, Lefebvre JL, Licitra L et al. Squamous cell carcinoma of the head and neck: EHNS-ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v184–186. Doi: 10.1093/ annonc/ mdq185.
Labels
Audiology Paediatric ENT ENT (Otorhinolaryngology)Article was published in
Otorhinolaryngology and Phoniatrics
2021 Issue 1
Most read in this issue
-
Sticklerův syndrom v České republice:
fenotypová variabilita a genetická heterogenita -
Kikuchiho-Fujimotova choroba
(histiocytárna nekrotizujúca lymfadenitída) - Meningeom spánkové kosti
- Klasifikace středoušních operací pro cholesteatom dle nového systému SAMEO-ATO v praxi