Sklerotizace krčních cyst alkoholem pod ultrasonografickou kontrolou jako alternativa operačního řešení
Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy of neck cysts as an alternative to surgery
Introduction: Some extrathyroidal cervical cystic lesions can be treated in selected situations by minimally invasive, low-risk method – ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy (US-PEIT). Here we present 6 cases of neck cysts of various origins – ranula, thyroglossal duct cyst, branchial cleft cyst, midline neck cyst of the pyramidal lobe and dermoid cyst. Method and material: The cohort consisted of 6 patients (mean age 58 ± 13.3 years), who were followed for recurrent cervical cysts located outside the thyroid gland. The cysts were visible, palpable, aesthetically unpleasant and also mechanically compressing the surrounding tissue. After repeated evacuations, they filled in again. The patients repeatedly refused the recommended surgery and demanded an alternative solution. US-PEIT of thyroid cysts is used worldwide as a full-fledged alternative to surgical treatment. We used the same procedure for the treatment of presented neck cysts. Results: The initial volume of cysts was 2–35 mL (mean 17.7 mL); the patients underwent 1–6 sclerotization sessions (mean 3.6). The patients were followed for 12 months; the final volume of solid residue was 0.1–2 mL (mean 1 mL) representing volume reduction by 80–99% (mean 92%). Therapeutic success (volume reduction > 50%) was achieved in all patients. Conclusion: US-PEIT of cervical cysts as an alternative to surgery can be used especially in elderly patients with increased surgical risk or in patients refusing surgery. In middle-aged and older adults, the possibility of a necrotic metastatic lymph node should always be considered. Therefore, a benign cytological examination and an unsuspecting ultrasonographic and CT finding are the basic conditions before performing the ethanol ablation.
Keywords:
neck cysts – ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy
Authors:
M. Halenka 1
; Richard Salzman 2
; Munteanu H. 3; M. Brož 2
; Schovánek J. 1; Z. Fryšák 1
Authors‘ workplace:
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická LF UP a FN Olomouc
1; Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc
2; Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno
3
Published in:
Otorinolaryngol Foniatr, 70, 2021, No. 3, pp. 181-189.
Category:
Case Reports
doi:
https://doi.org/10.48095/ccorl2021181
Overview
Úvod: Některé krční cystické léze netyreoidálního původu lze ve vybraných situacích léčit minimálně invazivní a nízce rizikovou metodou – sklerotizací alkoholem pod ultrasonografickou kontrolou. V práci je prezentována úspěšná léčba šesti cyst různého původu – ranula, cysty ductus thyreoglossus, branchiogenní cysta, cysta lobus pyramidalis a dermoidní cysta. Metoda a materiál: Soubor tvořilo 6 pacientů (průměrný věk 58 ± 13,3 roku), kteří byli sledováni pro recidivující krční cysty lokalizované mimo štítnou žlázu. Cysty byly viditelné a hmatné, vadily mechanicky tlakem na okolí a také esteticky. Po opakovaných evakuacích se opět doplnily. Doporučovanou operaci pacienti opakovaně odmítli a preferovali alternativní řešení. Sklerotizace alkoholem cyst štítné žlázy se celosvětově používá jako plnohodnotná alternativa chirurgického řešení. Stejný postup jsme použili v léčbě krčních cyst. Výsledky: Iniciální objem cyst činil 2–35 ml (průměr 17,7 ml) a nemocní podstoupili 1–6 sklerotizací (průměrně 3,6). Pacienti byli sledováni 12 měsíců, konečný objem solidního rezidua po cystě byl 0,1–2 ml (průměr 1 ml) a redukce objemu o 80–99 % (průměr 92 %). Terapeutického úspěchu (redukce objemu > 50 %) bylo dosaženo u všech pacientů. Závěr: Sklerotizaci krčních cyst alkoholem jako alternativu operačního řešení lze využít především u starších pacientů se zvýšeným operačním rizikem nebo u pacientů, kteří odmítají operační zákrok. U dospělých středního a vyššího věku je třeba vždy myslet na možnost nekrotické metastatické lymfatické uzliny. Proto je základní podmínkou před provedením sklerotizace benigní cytologické vyšetření a nepodezřelý ultrasonografický a CT nález.
Klíčová slova:
krční cysty – sklerotizace alkoholem pod ultrasonografickou kontrolou
Úvod
Podkladem viditelných a hmatných extratyreoidálních rezistencí na krku mohou být cysty různé etiologie. V diferenciální diagnostice je třeba brát v úvahu věk pacienta v době manifestace, lokalizaci, strukturu a obsah cysty a její vztah k okolním orgánům. Vyšetřovací postup se opírá o ultrasonografický nález (USG), provedení biopsie tenkou jehlou (fine needle aspiration biopsy – FNAB) a cytologické, popřípadě kultivační vyšetření. Pro upřesnění vztahu k okolí nebo při nejednoznačném USG se doplní CT nebo MR.
Mezi cystické léze řešené v předkládaných kazuistikách patří ranula, cysta ductus thyreoglossus, branchiogenní cysta, cysta v lobus pyramidalis štítné žlázy a dermoidní/epidermoidní cysta. Dále se na krku mohou objevit vrozené lymfatické malformace, cysta thymu a laryngokéla. Vždy je třeba myslet na infikovanou cystu nebo absces a nekrotickou (zkolikvovanou) maligní lymfatickou uzlinu (LU) [1, 2].
Cysty po prosté evakuaci často recidivují. Pokud mechanicky nebo esteticky vadí, nezbývá než navrhnout operační řešení. Ve vybraných případech lze zvážit použití sklerotizace alkoholem pod ultrasonografickou kontrolou, v anglické terminologii Ultrasound-guided Percutaneous Ethanol Injection Therapy (US-PEIT) nebo Ethanol Ablation (EA).
Metodika US-PEIT použitá na III. interní klinice FN Olomouc [3]
Na našem pracovišti provádíme od roku 2004 sklerotizace cyst štítné žlázy (ŠŽ). Aktuálně (prosinec 2020) máme úspěšně vyřešeno 320 cyst u pacientů ve věkovém rozpětí 15–87 let. S nabytými zkušenostmi jsme si vypracovali vlastní metodiku, kterou jsme použili také pro sklerotizaci krčních cyst. USG vyšetření bylo provedeno ultrazvukovým přístrojem vybaveným lineární sondou 10 MHz (Philips iU22). K evakuaci cysty byly použity jehly 20-gauge (20G), u velmi hustých cyst 18-gauge (18G) a injekční stříkačky 20 ml. US-PEIT byla provedena ve variantě non-reaspirace, čili s ponecháním instilovaného 96% alkoholu (96%A) v cystě [4]. Nebyla použita lokální anestezie. Všichni pacienti byli předem o metodě poučeni a podepsali informovaný souhlas schválený Etickou komisí FN Olomouc. Standardně následovaly pravidelné USG kontroly za 1, 3, 6 a 12 měsíců (jako v jiných aktuálních souborech) [4–7]. Ovšem pacienty po sklerotizacích cyst sledujeme i následně v pravidelných ročních intervalech. Pro hodnocení změny objemu cysty byl použit volume reduction rate index (VRR; %) = iniciální objem cysty – konečný objem cysty / iniciální objem cysty × 100. Za terapeutický úspěch byla považována redukce o > 50 % iniciálního objemu [8].
Vlastní soubor
Soubor (n = 6) tvořili pacienti sledovaní ve spádových endokrinologických a ORL ambulancích pro recidivující krční cysty lokalizované mimo ŠŽ. Cysty byly viditelné a hmatné, vadily mechanicky tlakem na okolí a také esteticky. Po opakovaných evakuacích se opět doplnily. Všechna cytologická vyšetření byla hodnocena jako benigní. Kromě základního USG vyšetření cysty a ŠŽ, měli někteří pacienti provedeno CT krku a pochopitelně ORL vyšetření k vyloučení malignity. Při USG byla zjištěna 3x normální ŠŽ, 1x autoimunitní tyreoiditida a 2x uzlová struma, bez suspektních uzlů. Doporučovanou operaci krční cysty pacienti opakovaně odmítli a preferovali alternativní řešení.
Vstupní údaje a výsledky všech šesti sklerotizací jsou přehledně uvedeny v tab. 1. Všechny US-PEIT byly provedeny úspěšně, bez komplikací a bez recidivy. Pacienty nebylo nutno odeslat k operačnímu zákroku.
Tab. 1. Input data and results of alcohol sclerosing (US-PEIT).
Kazuistika 1, ranula
Dvaasedmdesátiletý muž měl měsíc hmatnou elastickou rezistenci v horní části krku pod úhlem mandibuly vpravo. Ložisko bylo popsáno podle USG a CT jako cysta a ve spádové ORL ambulanci byla provedena opakovaná evakuace se závěrem benigní cytologie. Po poslední evakuaci se během sedmi dní znovu doplnila.
Při USG vyšetření u nás byla potvrzena pod úhlem mandibuly vpravo velká cysta, která dosahovala od okraje glandula submandibularis až k bulbu arteria carotis. Měla jemnou stěnu, převážně anechogenní obsah s měkce hyperechogenním koagulem, velikost 55 x 46 x 28 mm, objem 35 ml. Při evakuaci byla získána sanguinolentní tekutina. Cytologické vyšetření svědčilo pro benigní etiologii, vedle krevních elementů byly v punktátu zastiženy drobné skupiny žlázových buněk ze slinné žlázy a kultivace vyšla negativní. Jednalo se tedy o ranulu vycházející z glanduly submandibularis. Během měsíce byla provedena 2x sklerotizace, celkem 4 ml 96%A. Za 12 měsíců zůstalo malé solidní reziduum velikosti 15 x 11 x 5 mm a objemu 0,4 ml; VRR = 99 % (obr. 1a, b). Celková doba USG sledování bez recidivy je 3 roky (rok 2020).
Obr. 1b) Jeden rok po 2x US-PEIT: malé solidní reziduum, objem 0,4 ml (prázdné šipky); podélně.
ACC – arteria carotis communis, VJI – vena jugularis interna
Fig. 1a) Man 72 years old, before US-PEIT: cervical cyst – ranula located at an angle of the mandible, extends to the bulb ACC,
volume 35 ml (solid arrows).
Fig. 1b) One year after 2x US-PEIT: small solid residue, volume 0.4 ml (empty arrows); lengthwise.
Kazuistika 2, cysta ductus thyreoglossus
Jednačtyřicetiletý muž měl pět let viditelnou a hmatnou elastickou rezistenci ve střední čáře nad štítnou chrupavkou, podle CT popsána jako cysta ductus thyreoglossus. Opakovaně (4x) byla provedena evakuace, ale cysta se vždy doplnila. Po poslední evakuaci 15 ml tekutiny se opět začala rychle doplňovat, proto byl ihned odeslán na naše pracoviště.
Při USG vyšetření byla ve střední části krku nad štítnou chrupavkou nalezena nepravidelná cystická dutina velikosti 32 x 35 x 20 mm a objemu 8 ml, se zhrubělou stěnou a krátkým periferním septem. Při FNAB byla aspirována vazká jantarová tekutina. Cytologické vyšetření bylo benigní, s hojným bílkovinným precipitátem a řídkým koloidem na pozadí, s početnými makrofágy se spumoidní cytoplazmou, kultivace punktátu negativní. Během 3 měsíců byla provedena 5x sklerotizace, celkem 6 ml 96%A. Za 12 měsíců zůstalo malé solidní reziduum velikosti 16 x 13 x 8 mm a objemu 0,9 ml; VRR = 94 % (obr. 2a, b). Celková doba USG sledování bez recidivy je 2 roky.
Obr. 2b) Jeden rok po 5x US-PEIT: malé solidní reziduum, objem 0,9 ml; příčně.
Fig. 2a) Male 41 years, before US-PEIT: cervical cyst - TGDC, volume 15 ml, rough wall, short peripheral septum.
Fig. 2b) One year after 5x US-PEIT: small solid residue, volume 0.9 ml; transversely.
Kazuistika 3, cysta ductus thyreoglossus
Šestašedesátiletá žena byla mnoho let léčena pro hypotyreózu při autoimunitní atrofické tyreoiditidě (objem ŠŽ 6 ml). Před 4 měsíci se objevila viditelná a hmatná rezistence ve střední čáře nad štítnou chrupavkou. Podkladem byla cysta, která se po evakuaci opět doplnila.
Při USG vyšetření u nás byla ve střední části krku nad štítnou chrupavkou opět nalezena cysta, stěna hladká, anechogenní, místy měkce hyperechogenní obsah, velikosti 25 x 20 x 20 mm a objemu 5 ml. Vyšetření neukázalo souvislost se ŠŽ. Při FNAB (jehla 18G) byla aspirována rosolovitá žlutá tekutina. V cytologickém vyšetření byly popsány hojné dlaždicové epitelie bez atypií, pěnovité makrofágy a izolovaná holá jádra, suspektní elementy nezjištěny. Patolog nález vyhodnotil jako cystu ductus thyreoglossus a kultivace punktátu byla negativní. Během 1 měsíce byla provedena 2x sklerotizace, celkem 1,5 ml 96%A. Za 3 měsíce zůstalo malé solidní reziduum velikosti 17 x 14 x 8 mm a objemu 1 ml; VRR = 80 % (obr. 3a, b), za 12 měsíců se ložisko zcela svraštilo a splynulo s okolím. Celková doba USG sledování bez recidivy je 2 roky.
Obr. 3b) Tři měsíce po 2x US-PEIT: malé solidní reziduum, objem 1 ml; příčně.
Fig. 3a) Female 66 years, before US-PEIT: cervical cyst – TGDC, volume 5 ml, fine wall, small hyperechogenic coagulum on the
periphery after previous evacuation.
Fig. 3b) Three months after 2x US-PEIT: small solid residue, volume 1 ml; transversely.
Kazuistika 4, branchiogenní cysta
Osmačtyřicetiletý muž před mnoha lety pozoroval viditelnou a hmatnou rezistenci těsně pod štítnou chrupavkou vpravo, podkladem byla cysta, která byla evakuována. Nyní běhen měsíce opět recidivovala. Při USG vyšetření byla nalezena těsně pod štítnou chrupavkou mírně vpravo od střední čáry cysta s hladkou stěnou a anechogenním obsahem, velikost 23 x 18 x 11 mm a objem 2 ml. Při FNAB byla aspirována světle žlutá tekutina. Cytologické vyšetření s nálezem několika pigmentovaných makrofágů, amorfního detritu, ojediněle dlaždicových buněk a několika bezjaderných skvamů bylo uzavřeno jako branchiogenní cysta. Vzhledem k povrchovému uložení pod musculus platysma byla vyhodnocena jako BCC typ I. Po měsíci se cysta opět doplnila. Byla provedena 1x sklerotizace a aplikováno 0,5 ml 96%A. Za 12 měsíců zůstalo drobné solidní reziduum velikosti 7 x 6 x 4 mm a objemu 0,1 ml; VRR = 95 % (obr. 4a, b). Celková doba USG sledování bez recidivy je 4 roky.
Obr. 4b) Jeden rok po 1x US-PEIT: drobné solidní reziduum, objem 0,1 ml; podélně.
Fig. 4a) Male 48 years, before US-PEIT: cervical cyst – BCC type I, volume 2 ml, location under the platysma muscle, under the
cyst traceable „mirror artifact“ (arrows).
Fig. 4b) One year after 1x US-PEIT: small solid residue, volume 0.1 ml; lengthwise.
Kazuistika 5, mediální cysta v lobus pyramidalis štítné žlázy
Jednasedmdesátiletý muž měl půl roku viditelnou a hmatnou rychle se zvětšující rezistenci nad štítnou chrupavkou. Ve spádu byla provedena jen parciální evakuace (hustá tekutina), cytologické vyšetření bylo benigní.
Při USG vyšetření byla nalezena nad štítnou chrupavkou od střední čáry doprava velká cysta s hladkou stěnou, anechogenním obsahem s vrstvou detritu, velikosti 50 x 46 x 30 mm a objemem 34 ml. Od ŠŽ byla zřetelně oddělena svalovou vrstvou. V samotné ŠŽ nalezené dvě cystičky velikosti 2 a 3 mm nebyly důvodem k provedení tyreoidektomie. Při FNAB (jehla 18G) byla evakuována silně vazká, tmavě hnědá, tekutina. V cytologickém nálezu byla popsána objemná depozita koloidu, místy difuzní, místy formovaná. Folikulární buňky nebyly zastiženy. Vzhledem k lokalizaci a věku manifestace jsme nález uzavřeli jako objemnou cystickou degeneraci lobus pyramidalis. Kultivace vyšla negativní. Během 3 měsíců byla provedena 6x sklerotizace, celkem 8 ml 96%A. Za 12 měsíců zůstalo malé solidní reziduum velikosti 20 x 18 x 10 mm a objemu 1,8 ml; VRR = 95 % (obr. 5a, b). Celková doba USG sledování bez recidivy je 3 roky.
Obr. 5b) Jeden rok po 6x US-PEIT: malé solidní reziduum, objem 1,8 ml; podélně.
Fig. 5a) Male 71 years old, before US-PEIT: cervical cyst in the lobus pyramidalis, volume 34 ml, separated from the upper
pole of the right lobe of the left ventricle by muscle, anechogenic content, but basally softly hyperechogenic detritus.
Fig. 5b) One year after 6x US-PEIT: small solid residue, volume 1.8 ml; lengthwise.
Kazuistika 6, dermoidní cysta
Padesátiletý muž měl 10 let hmatnou elastickou rezistenci submentálně vlevo od střední čáry, která byla hodnocena jako lipom. Další vyšetření a eventuální operaci dlouhodobě odmítal a raději nosil plnovous, aby nebyla vidět.
Byl odeslán na naše pracoviště k provedení FNAB. Při USG vyšetření bylo zobrazeno dobře ohraničené, hyperechogenní ložisko, velikost 36 x 35 x 23 mm a objem 15 ml. Při FNAB byla neočekávaně aspirována hustá bílá tekutina. Cytologické vyšetření bylo benigní, prokázalo nebuněčný detritus a bezstrukturní hmoty s hojnými krystaly, ojediněle drobné trsy středně velkých buněk bez výraznějších atypií s prominujícím jadérkem, byl zvažován epiteliální původ léze. Kultivace punktátu byla negativní. Na základě USG obrazu a vyšetření punktátu byla cysta vyhodnocena jako dermoidní. Za měsíc bylo zjištěno doplňování cysty. Během 6 měsíců byla provedena 6× sklerotizace, celkem 4 ml 96%A. Za 12 měsíců zůstalo malé solidní reziduum velikosti 19 x 12 x 12 mm a objemu 1,5 ml; VRR = 90 % (obr. 6a, b). Celková doba USG sledování bez recidivy je 7 roků.
Obr. 6b) Jeden rok po 6x US-PEIT: malé solidní reziduum, objem 1,5 ml; podélně.
Fig. 6a) Male 50 years, before US-PEIT: cervical cyst – DC, volume 15 ml, the appearance of a solid hyperechogenic lesion
imitates lipoma.
Fig. 6b) One year after 6x US-PEIT: small solid residue, volume 1.5 ml; lengthwise.
Kazuistika 7, nekrotická metastatická uzlina
Sedmatřicetiletá žena byla na ORL vyšetřena pro 3 týdny se zvětšující rezistenci v oblasti zevního dolního okraje kývače vlevo. Při USG vyšetření byla nalezena supraklavikulárně, vně cévního svazku ACC, VJI velká septovaná cysta velikosti 54 x 53 x 24 mm a objemu 36 ml, byla provedena FNAB a evakuace. Po 3 týdnech se cysta nejen doplnila, ale dokonce výrazně zvětšila na 64 x 55 x 33 mm a objemu 61 ml, přibylo hrubých sept (obr. 7a). Ložisko nemělo žádný kontakt se ŠŽ. Opět byla provedena další parciální evakuace, celkem 30 ml hnědé tekutiny. V cytologickém vyšetření z obou evakuací byly popsány erytrocyty a siderofágy v koloidní tekutině, nález byl zhodnocen jako benigní. Na ORL byla provedena exstirpace cystického ložiska. Patolog popsal multilokulární cystom s rozsáhlými partiemi atrofie, kde septa jednak hyalinizují, jednak jsou prostoupena variabilním množstvím lymfoidní tkáně, která v některých místech měla patrný vzhled LU se sinusovou histiocytózou. V imunohistochemickém vyšetření byla pozitivita CK7, CK19, TTF1 a v epitelu drobných tubulofolikulárních útvarů zřetelná pozitivita THG. Histologický nález byl uzavřen jako MLU z papilárního karcinomu ŠŽ (PTC).
Obr. 7b) Levý lalok ŠŽ, 2 PTMC: v dolním pólu jsou 2 malé hypoechogenní nody, objemy 0,5 a 0,3 ml, mikrokalcifikace
(šipky), menší, uložený za dolním pólem imituje ADPT; podélně.
Fig. 7a) Woman 37 years old, tactile resistance in the area of the outer lower edge of the rocker to the left: necrotic metastatic
LU, volume 61 ml, separated from the fibrous volume by a vascular bundle, irregularly roughened wall, anechogenic, sometimes
flaky content, coarse septa, on the basis of preserved solid hyperechogenic meat, transversely.
Fig. 7b) Left lobe ŠŽ, 2 PTMC: in the lower pole there are 2 small hypoechogenic nodes, volumes 0.5 and 0.3 ml, microcalcifications
(arrows), smaller, placed behind the lower pole imitates ADPT; lengthwise.
Následovalo kontrolní USG vyšetření ŠŽ s cílem pátrat po PTC. V oblasti dolního pólu levého laloku ŠŽ nalezeny dva malé uzly. Přímo v dolním pólu malý komplexní, cysticky degenerovaný nodus, velikost 12 x 9 x 8 mm a objem 0,5 ml (tento uzel byl patrný již při vstupním USG vyšetření a cytologie z něj byla hodnocena jako Bethesda II) a těsně za dolním polem malé hypoechogenní ložisko, velikost 10 x 8 x 5 mm a objem 0,3 ml, u kterého byla také zvažována možnost adenomu příštítného tělíska. V obou nodech byla zobrazena jedna mikrokalcifikace (obr. 7b). Byla provedena FNAB z obou uzlů, z většího vyšly atypie, Bethesda III a z menšího suspektní PTC, Bethesda V. Hladina parathormonu jak v krvi, tak v punktátu byla v mezích normy. Na ORL následovalo provedení totální tyreoidektomie. Patolog popsal dva papilární mikrokarcinomy velikosti 4 a 7 mm (PTMC velikost ≤ 10 mm, ≤ 0,5 ml). Čili u těchto dvou PTMC došlo ke klinické manifestaci ve formě obrovské, solitární, ne- krotizující MLU, která imitovala cystickou lézi krku.
Diskuze
Sklerotizace absolutním alkoholem (US-PEIT) se používá od roku 1989 k léčbě recidivujících symptomatických cyst ŠŽ. Metoda je vhodná u nemocných, kteří mají zvýšené operační riziko nebo u pacientů, kteří se nechtějí podrobit operačnímu výkonu. Terapeutický úspěch se pohybuje mezi 68 a 100 % [9, 10]. Podle Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules byla US-PEIT schválena jak v USA, tak v Evropě v roce 2010 jako plnohodnotná alternativa chirurgického řešení [11].
Ke sklerotizaci jiných extratyreoidálních cystických lézí a cévních malformací na krku se kromě alkoholu používá především OK-432 nebo se vyzkoušely další látky, jako bleomycin, tetracyklin, doxycyklin. Alkohol v koncentracích 96–99 % je nejúčinnější sklerotizant. V kontaktu se stěnou cysty vyvolá dehydrataci buněk, trombózu drobných cév a koagulační nekrózu. Následně dochází k reaktivní fibróze tkáně a postupnému svraštění cystické dutiny [4]. Při sklerotizacích cyst ŠŽ, kdy se aplikuje jednorázově maximálně 10 ml A, nebo příštítných tělísek nebyly popsány závažné komplikace, typická je mírná lokální bolest a přechodná dysfonie [8]. Při sklerotizacích cystických a solidních lézí nebo cévních malformací v jiných lokalizacích byly popsány i vážnější komplikace, jako poškození nervů, nekróza kůže, kardiopulmonální selhání při těžké plicní embolii [12].
V Japonsku vyvinutý preparát OK-432 (picibanil) je lyofilizovaná mixtura A –Streptococcus pyogenes s benzylpenicilinem původně určená k léčbě karcinomu plic, žaludku a maligních pleurálních výpotků. Od roku 1986 se začala úspěšně používat k léčbě lymfangiomů a různých cystických lézí krku a dutiny ústní. V cystických lézích způsobí lokálně zánět ve stěně, aktivuje cytokinovou odpověď a apoptózu buněk endotelu lymfatických cév. Během 6 týdnů dojde ke svraštění cysty. Nežádoucí účinky jsou lokálně otok, erytém a bolestivost, celkově teplota po dobu až 5 dnů a dyspnoe, možná je alergická reakce na PNC [12].
Ranuly jsou cysty vznikající ucpáním vývodu slinných žláz. Nejčastěji jsou původu ze sublinguální žlázy a nachází se na spodině ústní. Méně často je postižena submandibulární žláza, kdy se cysta propaguje na zevní stranu krku [13, 14]. Operační řešení ranuly je buď pouze marsupializace, nebo excize celého vaku, ale přesto dochází k recidivám. Nakonec je nutné provést chirurgické odstranění jak vaku, tak postižené slinné žlázy. Pooperačně se mohou objevit komplikace – recidiva léze (6 %), senzorický deficit jazyka (5 %), poškození Whartonova kanálu (2 %) [15]. Proto se hledala alternativa operace méně invazivní cestou. Vyzkoušela se sklerotizace vaku alkoholem s dosažením úplného vymizení ve 45 % [7] nebo s použitím OK-432 s efektem 52–77 % [16, 17]. Pro vylepšení účinnosti sklerotizace byla navržena kombinace aspirace vaku ranuly a současně kombinovaná chemická ablace postižené slinné žlázy alkoholem a sodným tetradecyl sulfátem s úspěšností 87 % [13].
Cysty ductus thyreoglossus (thyroglossal duct cyst – TGDC) lokalizované ve střední části krku v úrovni jazylky jsou nejčastější (70 %) kongenitální anomálie krku. Jedná se o reziduum po sestupu ŠŽ během embryonálního vývoje. Z dolní části ductus thyreoglossus vzniká lobus pyramidalis [2]. Naprostá většina (90 %) je diagnostikována ve věku do 10 let. Klasický USG obraz cysty – jemná stěna, anechogenní obsah se nalezne jen u 42 % případů. V důsledku opakované infekce a krvácení je naopak obsah nehomogenní, nepravidelně hypo- až izoechogenní s vnitřními echy. V dospělosti se může u 1 % TGDC objevit karcinom ŠŽ, nejčastěji PTC [18]. Na USG by byla patrná ze stěny vybíhající nodulace s mikrokalcifikacemi [1]. Korejští autoři dosáhli v souboru 11 pacientů léčených sklerotizací 99%A terapeutický úspěch u 80 % z nich s redukcí objemu VRR 81 % [6]. Na velkém souboru (n = 345) byla porovnána léčba sklerotizací alkoholem s chirurgickým postupem. U sklerotizací (n = 56) došlo k selhání léčby v 19,6 % a u operací (n = 289) jen v 2,4 % případeů (p < 0,001). Operace byly provedeny buď formou prosté excize (n = 32), nebo byla provedena Sistrunkova operace (n = 257), u které došlo k selhání pouze u 1,2 % případů. Pokud byly sklerotizace hodnoceny po 2 sezeních, byl terapeutický úspěch dosažen dokonce u 85,7 % případů s redukcí VRR 82,3 %, ale u některých cyst došlo k rekurenci ve sledovacím období. Naopak výskyt komplikací výkonu byl menší u sklerotizací 1,8 % vs. 10 % u operovaných cyst (p = 0,04). Finanční náklady na sklerotizace byly o 70 % nižší než na operace [5]. Při použití látky OK-432 bylo ve dvou souborech u 75, resp. 17 TGDC dosaženo terapeutického úspěchu u 80 %, resp. 83 % pacientů [19, 20].
Branchiogenní anomálie – cysty, fistule a siny vznikají při inkompletním uzavření žaberních štěrbin. Branchiogenní cysty (branchial cleft cyst – BCC) vznikající při poruše uzávěru druhé žaberní štěrbiny představují 95 % všech branchiogenních cyst. Objevují se v oblasti horní a střední třetiny musculus sternocleidomastoideus, podle lokalizace se rozdělují na 4 typy: I. uložené povrchově pod musculus platysma, II. laterálně od arteria carotis, III. v oblasti bifurkace arteria carotis interna a externa, IV. v submukóze faryngu. Při USG je nalezena dobře ohraničená anechogenní léze s tenkou stěnou [1]. Sklerotizace BCC alkoholem se neprovádí tak často, ale již v roce 1994 Fukumoto et al úspěšně sklerotizovali 3 cysty [21]. Největší publikovaný soubor korejských autorů měl 20 BCC, které byly během 10 let všechny (100 %) úspěšně vyřešeny a dosažen VRR 93 % [22]. Sklerotizace OK-432 byla použita s terapeutickým úspěchem 60 % [23].
Dermoidní cysta (dermoid cyst – DC) se na hlavě a krku se vyskytuje vzácně (7 % DC), velká cysta může způsobit kosmetický defekt [24]. Při USG se zobrazí jako hyperechogenní, dobře ohraničené ložisko, často chybí posteriorní akustické zesílení signálu, které imituje solidní ložisko – lipom v podkoží nebo jsou patrné četné hyperechogenní nodulace v anechogenní tekutině. Přítomnost DC objasní až provedení FNAB a evakuace husté bílé tekutiny. Cytologicky se jedná o skvamózní buňky a amorfní hmoty. Standardní řešení symptomatických cyst je chirurgické [25, 26]. Ovšem u našeho pacienta jsme úspěšně provedli sklerotizaci cysty alkoholem.
Kazuistika 7 ukazuje riziko záměny velké krční cysty za solitární MLU; v tomto případě byl primární zdroj PTC. Zkolikvované MLU u pacientů nad 40 let představují až 80 % cystických lézí krku (mimo ŠŽ). Primární zdroj bývá především spinocelulární karcinom (SCC) orofaciální oblasti. Podle National Cancer Institute se v USA pro rok 2020 odhaduje výskyt 53 260 nových případů, což je 2,9 % všech nových malignit [27]. SCC typicky metastázuje do regionálních LU. CT je základní zobrazovací metoda pro diagnostiku krčních mas krku. Velmi důležité je rozlišit MLU od benigních příčin cervikální lymfadenopatie a benigních vrozených cystických vad. Při posouzení metastáz do LU se hodnotí velikost, tvar, seskupení a přítomnost nebo nepřítomnost centrální nekrózy nebo extrakapsulárního šíření. Větší pravděpodobnost výskytu metastatického onemocnění mají LU, které jsou v dlouhé ose > 15 mm (úroveň C-I a II) a > 10 mm (úroveň III–VII), mají kulovitý tvar nebo jsou seskupeny a tvoří konvoluty [28]. Další upřesňující radiografická kritéria jsou přítomnost (MLU) nebo nepřítomnost septací (BCC), přítomnost (MLU) nebo nepřítomnost extrakapsulárního šíření (BCC) a nehomogenní (MLU) nebo homogenní obsah cysty (BCC). V této studii vyšly BCC velikostně (ve všech třech osách, např. podélná 24 mm vs. 14 mm) větší než MLU [29]. Podobná kritéria se používají při USG vyšetření. Nekrotické MLU jsou oválné nebo kulovité, s určitou zachovanou solidní částí, zkolikvovaná část má zhrubělou stěnu a je multilokulární se septy, není patrné „hilové“ znamení. Pro PTC jsou typické solidní MLU a mikrokalcifikace. Ve spádové oblasti se většinou naleznou vícečetné MLU, jak solidní, tak nekrotické [1]. Pro potvrzení diagnózy je nezbytné provést FNAB. Vždy je třeba si uvědomit, že chybná interpretace cystického ložiska by vedla ke zpoždění diagnostiky a rozšíření nádoru [29].
V našem souboru jsme prováděli pouze sklerotizace alkoholem u perkutánně snadno dostupných, solitárních malých (≤ 10 ml) a středně velkých (≤ 40 ml) krčních cyst, podle USG/CT kritérií nepodezřelých a s opakovaně benigním cytologickým nálezem. Jednalo se o obdobnou situaci jako u většiny cyst ŠŽ, které zvykle sklerotizujeme. Ovšem sklerotizaci hlouběji uložených, často objemných cystických lézí a lymfatických malformací (≥ 100 ml) musí provádět specialista v invazivní radiologii pod USG nebo CT kontrolou.
Závěr
Recidivující cystické léze krku lze v přísně vybraných případech úspěšně vyřešit neoperačně, a to sklerotizací alkoholem. Metodu lze využít v indikovaných případech benigní cystické léze, zejména u starších pacientů se zvýšeným operačním rizikem nebo u pacientů, kteří odmítají operační zákrok. Je opakovatelná a proveditelná ambulantně, levná a celosvětově používaná (ale v ČR není uvedena v Seznamu zdravotních výkonů VZP). U dospělých středního a vyššího věku je třeba vždy myslet na možnost nekrotické metastatické lymfatické uzliny.
Prohlášení
Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i spoluautorů.
ORCID autorů
M. Halenka ORCID 0000-0002-1355-4462,
R. Salzman ORCID 0000-0001-5705-5510,
M. Brož ORCID 0000-0003-1378-1478,
Z. Fryšák ORCID 0000-0002-2184-3408.
Přijato k recenzi: 9. 7. 2020
Přijato k tisku: 16. 12. 2020
doc. MUDr. Milan Halenka, Ph.D.
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická
LF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 185/6
Nová Ulice
779 00 Olomouc
Sources
1. Mittal MK, Malik A, Sureka B et al. Cystic masses of neck: A pictorial review. Indian J Radiol Imaging 2012; 22 (4): 334–343. Doi: 10.4103/0971-3026.111488.
2. Patel S, Bhatt AA. Thyroglossal duct pathology and mimics. Insights Imaging 2019; 10 (1): 12. Doi: 10.1186/s13244-019-0694-x.
3. Halenka M, Fryšák Z. Atlas ultrasonografie štítné žlázy. 2. vyd. Praha: Maxdrof – Jesenius; 2018.
4. Kim DW, Rho MH, Kim HJ et al. Percutaneous ethanol injection for benign cystic thyroid nodules: is aspiration of ethanol-mixed fluid advantageous? Am J Neuroradiol 2005; 26 (8): 2122–2127.
5. Chung MS, Baek JH, Lee JH et al. Treatment efficacy and safety of ethanol ablation for thyroglossal duct cysts: a comparison with surgery. Eur Radiol 2017; 27 (7): 2708–2716. Doi: 10.1007/s00330-016-4659-x.
6. Kim SM, Baek JH, Kim YS et al. Efficacy and safety of ethanol ablation for thyroglossal duct cysts. Am J Neuroradiol 2011; 32 (2): 306–309. Doi: 10.3174/ajnr.A2296.
7. Ryu KH, Lee JH, Lee JY et al. Ethanol Ablation of Ranulas: Short-Term Follow-Up Results and Clinicoradiologic Factors for Successful Outcome. Am J Neuroradiol 2017; 38 (9): 1794–1798. Doi: 10.3174/ajnr.A5292.
8. Lee SJ, Ahn IM. Effectiveness of percutaneous ethanol injection therapy in benign nodular and cystic thyroid diseases: long-term follow-up experience. Endocr J 2005; 52 (4): 455–462. Doi: 10.1507/endocrj.52.455.
9. Cho YS, Lee HK, Ahn IM et al. Sonographically guided ethanol sclerotherapy for benign thyroid cysts: results in 22 patients. Am J Roentgenol 2000; 174 (1): 213–216. Doi: 10.2214/ajr.174.1.1740213.
10. Sung JY, Baek JH, Kim YS et al. One-step ethanol ablation of viscous cystic thyroid nodules. Am J Roentgenol 2008; 191 (6): 1730–1733. Doi: 10.2214/AJR.08.1113.
11. Gharib H, Papini E, Paschke R et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and EuropeanThyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract 2010; 16 Suppl 1: 1–43. Doi: 10.4158/10024.GL.
12. Kim JH. Ultrasound-guided sclerotherapy for benign non-thyroid cystic mass in the neck. Ultrasonography 2014; 33 (2): 83–90. Doi: 10.14366/usg.13026.
13. Brannan ZJ, Lubeley LJ, Sutphen SA et al. Percutaneous treatment of ranulas: ultrasound-guided drainage with salivary gland chemical ablation. Pediatr Radiol 2019; 49 (6): 801–807. Doi: 10.1007/s00247-019-04356-x.
14. Zhao YF, Jia Y, Chen XM et al. Clinical review of 580 ranulas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98 (3): 281–287. Doi: 10.1016/S1079210404000800.
15. Zhao YF, Jia J, Jia Y. Complications associated with surgical management of ranulas. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63 (1): 51–54. Doi: 10.1016/j.joms.2004.02.018.
16. Rho MH, Kim DW, Kwon JS et al. OK-432 sclerotherapy of plunging ranula in 21 patients: it can be a substitute for surgery. Am J Neuroradiol 2006; 27 (5): 1090–1095.
17. Roh JL. Primary treatment of ranula with intracystic injection of OK-432. Laryngoscope 2006; 116 (2): 169–172. Doi: 10.1097/01.mlg.0000191458.23867.88.
18. Kučerová J, Holý R, Kratochvílová B et al. Papilární karcinom v mediální krční cystě. Otorinolaryngol Foniatr 2015; 64 (4): 201–204.
19. Kim MG, Kim SG, Lee JH et al. The therapeutic effect of OK-432 (picibanil) sclerotherapy for benign neck cysts. Laryngoscope 2008; 118 (12): 2177–2181. Doi: 10.1097/ MLG.0b013e3181864acf.
20. Ohta N, Fukase S, Watanabe T et al. Treatment of thyroglossal duct cysts by OK-432. Laryngoscope 2012; 122 (1): 131–133. Doi: 10.1002/lary.22363.
21. Fukumoto K, Kojima T, Tomonari H et al. Ethanol injection sclerotherapy for Baker‘s cyst, thyroglossal duct cyst, and branchial cleft cyst. Ann Plast Surg 1994; 33 (6): 615–619. Doi: 10.1097/00000637-199412000-00009.
22. Ha EJ, Baek SM, Baek JH et al. Efficacy and safety of ethanol ablation for branchial cleft cysts. Am J Neuroradiol 2017; 38 (12): 2351–2356. Doi: 10.3174/ajnr.A5373.
23. Kim MG, Lee NH, Ban JH et al. Sclerotherapy of branchial cleft cysts using OK-432. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 141 (3): 329–334. Doi: 10.1016/j.otohns.2009.05.022
24. Yigit N, Karslioglu Y, Yildizoglu U et al. Dermoid cyst of the parotid gland: report of a rare entity with literature review. Head Neck Pathol 2015; 9 (2): 286–292. Doi: 10.1007/s12 105-014-0563-3.
25. Garcia-Rodriguez LR, Pawar S, Michel MA et al. A case of a dermoid cyst compressing the airway. WMJ 2012; 111 (6): 289–292.
26. Yasumoto M, Shibuya H, Gomi N et al. Ultrasonographic appearance of dermoid and epidermoid cysts in the head and neck. J Clin Ultrasound 1991; 19 (8): 455–461. Doi: 10.1002/jcu.1870190802.
27. National Cancer Institute [on-line]. Dostupné z: seer.cancer.gov/statfacts/html/oralcav.html.
28. Som PM. Detection of metastasis in cervical lymph nodes: CT and MR criteria and differential diagnosis. Am J Roentgenol 1992; 158 (5): 961–969. Doi: 10.2214/ajr.158.5.1566697.
29. Goyal N, Zacharia TT, Goldenberg D. Differentiation of branchial cleft cysts and malignant cystic adenopathy of pharyngeal origin. Am J Roentgenol 2012; 199 (2): W216–221. Doi: 10.2214/AJR.11.8120.
Labels
Audiology Paediatric ENT ENT (Otorhinolaryngology)Article was published in
Otorhinolaryngology and Phoniatrics
2021 Issue 3
Most read in this issue
- Acute vertigo in the ENT emergency
- Congenital malformations of the inner ear
- Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy of neck cysts as an alternative to surgery
- Evaluation of speech in patients after cochlear implantation – Motol Speech Scale