Retrofaryngeální absces lební baze u dítěte

Souhrn

Retrofaryngeální absces vzniká hnisavým zánětlivým procesem v retrofaryngeálních lymfatických uzlinách, uložených po obou stranách páteře, při zánětech v hltanu.

V kazuistice autor popisuje případ 6letého chlapce s retrofaryngeálním abscesem uloženým vysoko při lební bazi. Je popsána diagnostika abscesu a jeho léčba.

Klíčová slova:
retrofaryngeální absces, lymfatické uzliny, lební baze.

ÚVOD

Retrofaryngeální absces vzniká hnisavým zánětlivým procesem v retrofaryngeálních lymfatických uzlinách, uložených po obou stranách páteře, při zánětech v hltanu.

Retrofaryngeálními uzlinami je odváděna lymfa z  nosu, nosohltanu a vedlejších nosních dutin do žilních pletení. Záněty všech těchto lokalizací se proto mohou podílet na patogenezi abscesu. Absces se může také vyvinout po poranění zadní stěny hltanu, např. po adenotomii infekcí rané plochy (3). Predilekčně se infekce šíří podél krčních fascií (hluboká, střední a povrchová) ve vmezeřeném jemném vazivu.

V oblasti hltanu je nejčastější lokalizací vzniku abscesů prostor parafaryngeální a retrofaryngeální.

Parafaryngeální prostor začíná na lební bazi a sahá až po štítnou chrupavku. Dorzálně jej ohraničuje hluboká krční fascie, laterálně m. stylohyideus a m. digastricus,mediálně trubice hltanu. Parafaryngeální prostor je v kraniálním úseku rozdělen styloidním septem na spatium praestyloideum a spatium retrostyloideum (1, 2).

Retrofaryngeální prostor je mezi hlubokou  (prevertebrální)  a střední krční fascií. Distálně přechází jako spatium retroviscerale (1, 2) do zadního mediastina a proximálně je ve spojení s fossa infratemporalis a retromandibulárním výběžkem glandula submandibularis.

Infekce z těchto prostorů se proto mohou šířit kraniálně k  lební bazi a kaudálně až do mediastina (1). Příznaky závisí na lokalizaci abscesu. Absces v nosohltanu ztěžuje nosní dýchání a částečně také vyvolává potíže při polykání, zejména bodavé bolesti na příslušné straně. Hlas může být huhňavý. Objeví se torticolis až zaklonění hlavy k postižené straně (3).

Doprovodným příznakem jsou teploty od subfebrilních až po febrilie s příznačnou špičkou.

Na postižené straně bývají zduřelé lymfatické uzliny, typicky za kývačem.

Ze zánětlivých parametrů dominují vzestup CRP, zvýšená FW a leukocytóza. 

KAZUISTIKA

V prosinci 2006 ve večerních hodinách se dostavil na ORL pohotovostní ambulanci Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem 6letý chlapec s rodiči, který byl vyšetřen nejprve dětskou neuroložkou a pediatrem pro akutní torticollis.

U chlapce byla vyšetřena nejprve  krční páteř s negativním RTG nálezem. Po neurologickém vyšetření byl  pacient odeslán k dalšímu vyšetřování na dětskou chirurgii-pohotovost.

Zde  dětská lékařka nezjistila žádné jiné patologické nálezy na hlavě a krku kromě levostranné torticollis. Současně  provedla odběr krve k laboratorním vyšetřením.

V nich dominovaly vysoké hodnoty zánětlivých parametrů: FW 7O/12O,CRP 80 a leukocytóza 2O,2. Ostatní hodnoty krevního obrazu a biochemie byly v normě.

Pro podezření na příčinu akutní torticollis v souvislosti se zánětlivým onemocněním v oblasti krku byl pacient odeslán na ORL ambulanci k vyloučení, event. peritonzilárního abscesu.

Při vyšetření v ORL ambulanci jevil chlapec známky schvácenosti a byl mrzutý. Na dotaz zdali ho něco bolí, ukazoval na levou stranu krku, kam směřovala torticollis. Dominujícími stížnostmi u chlapce byla bolest hlavy a krku vlevo a bolestivé polykání. Rodiče chlapce uvedli, že již několik dní nejedl a málo pil. V anamnéze poukazovali rodiče chlapce na jeho častou nemocnost v posledních 2 měsících. Udávali, že prodělal virózy s bolestmi hlavy a s rýmou. Před 2 týdny trpěl také na bolesti levého ucha. V posledních 5 dnech došlo k vzestupu tělesné teploty až k febrilním hodnotám okolo 39-40 ľC a akcentovala se u něho bolest v krku, převážně lokalizovaná na levou stranu. Pro vysoké teploty a bolesti v krku byl již také před několika dny vyšetřen na ORL ambulanci v okresní nemocnici v místě spádu bydliště, s nálezem akutní faryngitidy a byla doporučena pouze symptomatická léčba. 

Klinický ORL nález na naší ambulanci byl kromě levostranné torticollis také velmi chudý. Hrdlo jevilo známky pouze lehkého prosáknutí s čistými tonzilami o přiměřené velikosti. Patrové oblouky byly bez asymetrie. Vyklenutí levého patrového oblouku či tonzily bylo velmi sporné, spíše však žádné. Hltan byl pouze lehce prosáklý, bez zarudnutí sliznice. Laryngoskopický nález byl fyziologický. Epifaryngoskopicky nešlo chlapce pro nespolupráci vyšetřit.

Krk zevně byl na pohmat pouze s drobnějšími ojedinělými uzlinami. Co však dominovalo, byla výrazná palpační bolestivost na krku vlevo, lokalizovaná pod horní třetinu kývače, směrem k jeho úponu. Pro takto lokalizovanou bolest na krku, která se projevovala při palpaci kývače, došlo k podezření na hluboký zánět či absces v krajině krku.  Bylo indikováno a statim provedeno CT vyšetření hlavy a krku. To ukázalo jednoznačný nález. V oblasti lební baze paravertebrálně vlevo, v prostoru retronazofaryngeálním, se zobrazovalo hypodenzní ložisko s postkontrastně se barvícím lemem. Nález se jevil jako objemný, ostře ohraničený absces, o velikosti 37x27x26 mm (obr. 1, obr. 2, obr. 3). Níže na krku byly menší oválné reaktivní uzliny do velikosti okolo l cm.

V tento moment byla rodičům vysvětlena nutnost okamžité hospitalizace a operačního výkonu v celkové anestezii. Během krátké doby bylo dítěti provedeno interní předoperační vyšetření a byl převezen na operační sál. Po uvedení pacienta do celkové anestezie a po intubaci bylo bužiemi odtaženo měkké patro kraniálně. Ani po odtažení měkkého patra nebyla zcela jasná lokalizace abscesové dutiny, neboť ani nazofarynx neměl typické vyklenutím zadní či boční stěny, jako tomu bývá u abscesů v ústní dutině. Ne zcela jasný nález v nosohltanu vedl nejdříve k provedení levostranné tonzilektomie z důvodů eventuální možné komunikace  abscesové dutiny s tonzilou na levé straně.

Při odstraňování levé tonzily bylo lůžko intaktní a nedošlo k otevření žádné abscesové dutiny. Samotná tonzila byla fyziologického vzhledu, bez obsahu v lakunách. Následně bylo tedy nutné lokalizovat absces pomocí punkce dlouhou jehlou. Po několika  punkcích na různých místech v oblasti nosohltanu byla abscesová dutina nalezena. Byla lokalizována v oblasti zadní a levé strany nosohltanu a jehla při punkci směřovala směrem dorzokraniálním, ve výšce 1. až 2. krčního obratle. V tomto místě byla skalpelem provedena asi l cm dlouhá vertikální incize sliznice s následnou hlubokou a masivní dilatací abscesové dutiny. Bylo vypuštěno asi kolem 2O cm zapáchajícího purulentního obsahu. Z něj byl odebrán stěr na kultivaci a citlivost bakterií, včetně anaerobů.

Kultivačně byly prokázány Staphyloccocus aureus beta laktamáza negativní a kmen Escherichia coli. Etiologická agens byla citlivá na antibiotikum, kterým byl Amoxicilin s kyselinou klavulanovou. Ten byl po celou dobu léčby podáván v celkové dávce 1g/8hod. intravenózně. Anaerobní bakterie se kultivačně neprokázaly, ale jejich přítomnost vzhledem k lokalizaci a zápachu byla velmi pravděpodobná.

Abscesová dutina byla na konci výkonu několikrát propláchnuta roztokem peroxidu a roztokem antibiotik Neomycin+ Bacitracin. U takto epifaryngeálně lokalizovaného retrofaryngeálního abscesu vzniklo současně s patrovou tonzilou podezření na přítomnost adenoidní vegetace, která by mohla být zdrojem infekce. Po palpačním vyšetření byla současně epifaryngoskopicky potvrzena zvětšená nosní mandle. Kyretou pak byla odstraněna obrovská a laločnatá adenoidní vegetace, s četnými hnisavými drůzami kašovité konzistence! Odebraný materiál byl spolu s patrovou tonzilou odeslán k histologickému vyšetření. Po výkonu byl pacient umístěn na jednotku intermediární péče. Následující pooperační období byl  kontrolován také podle laboratorních hodnot zánětlivých parametrů.

Téměř ihned po evakuaci abscesu poklesla teplota až na hodnoty kolem 37 ľC a následně druhý den po operaci byl pacient afebrilní. Druhý den došlo ještě k malému zvýšení CRP na 87, které obvykle ještě přechodnou dobu doznívá jako reakce na prudký zánět. Následující dny pak CRP již postupně klesalo přes hodnoty 6O…44…3O až na 3. Třetí den po výkonu u chlapce úplně vymizela levostranná torticollis a klinicky byl bez potíží.

Kontrolní CT hlavy a krku potvrdilo regredující abscesovou dutinu s malým reziduem tekutiny. Stejně jako provádíme opakované dilatace po vypuštění peritonzilárního abscesu, byla dilatace i v tomto případě provedena znovu, a to 4. den po prvním vypuštění hlavního abscesu. Při této dilataci byl již obsah pouze minimální, asi jenom 1-2ccm a sekret byl serosanguinolentního charakteru.

Po druhé dilataci byl následující dny pacient již prakticky bez potíží. Lůžko po tonzilektomii bylo klidné. Incizi za měkkým patrem nešlo při ambulantním vyšetření pro neklid dítěte řádně zhodnotit, a proto bylo naplánované další zobrazovací vyšetření. Vzhledem k další radiační zátěži bylo přistoupeno k zobrazení pomocí magnetické rezonance-MRI.

MRI byla provedena s odstupem jednoho týdne od druhé dilatace a ukázala úplný zánik abscesové dutiny (obr. 4).

Lokálně byla léčba doplněna nosními kapkami Sanorin + Pamycon. Specialistou infektologem byla doporučena stávající antibiotická léčba v celkové délce 3 týdnů. Po propuštění pokračoval pacient v perorální formě nasazeného antibiotika a byl ještě týden mimo kolektiv. Celková délka hospitalizace činila 9 dnů. Histologicky byly v odečteném materiálu zjištěny chronické zánětlivé změny s drůzami mikrobů ve vzorku adenoidní vegetace. Patrová tonzila vykazovala v malém rozsahu rovněž zánětlivou aktivitu. 

DISKUSE

Retrofaryngeální absces uložený takto vysoko epifaryngeálně a paravertebrálně je z dokumentovaných případů v medicíně velmi vzácný. Lze jen spekulovat o původu infekce, která vyvolala vznik atypicky vysoko uloženého abscesu. V našem případě se velmi nabízí přítomnost objemné adenoidní vegetace, která byla infikována a stala se fokusem pro další šíření infekce.

Jejímu postižení zánětem předcházel pravděpodobně katar horních dýchacích cest při viróze, tak jak byl popsán v anamnéze.

Dodatečně po nálezu zhnisané nosní mandle při operaci jsme se po výkonu dotazovali rodičů, zdali chlapec v noci nechrápal či nedýchal ústy. Ti nám potvrdili, že zvláště v poslední době chlapec postupně více a více v noci chrápal a huhňal.

Možné komplikace, kterými byl pacient ohrožen, jsou velmi závažné. Pokud by nebyla provedena chirurgická evakuace abscesu, hrozila by jeho spontánní perforace s nebezpečím aspirace hnisavého obsahu až smrti pacienta. Abscesem byla vytlačována podle CT rovněž vena jugularis interna vlevo. Kontaktní cestou, a to přestupem infekce do cévy, byl pacient ohrožen vznikem flebotrombózy. Pokud by se provalil absces do žíly, došlo by k septikemii.

Hematogenní cestou venozními spojkami z hlubokých žilních pleteních krku byl nemocný ohrožen vznikem trombózy kavernózních mozkových splavů a vznikem meningoencefalitidy.

Vznik mediastinitidy u takto vysoko uloženého retrofaryngeálního abscesu je velmi málo pravděpodobný, nelze jej však nikdy vyloučit. 

ZÁVĚR

Retrofaryngeální absces v tomto případě vznikl  přestupem infekce z oblasti nosohltanu,  s velkou pravděpodobností ze zánětlivě změněné adenoidní vegetace. Přítomnost takto uloženého abscesu byla klinicky velmi nenápadná a potvrdilo ji až teprve vyšetření pomocí CT.

Dominujícím příznakem byla u pacienta torticollis k postižené straně a velmi bolestivá hluboká palpace na příslušné straně krku. Vyklenutí v dutině ústní a nosohltanu nebylo prakticky žádné. Metodou léčby je v takových případech vždy chirurgická incize a vypuštění abscesu. V oblasti nosohltanu je přístup umožněn odtažením měkkého patra bužiemi. Z důvodu věku pacienta a lokalizace abscesu je nutné provést zákrok v celkové anestezii. Onemocnění vyžaduje od počátku vysoké dávky antibiotik podle citlivosti a jejich podávání v intravenózní formě.

Došlo 29. 1. 2007

MUDr. Karel Sláma jun.

ORL oddělení

Masarykova nemocnice

Sociální péče 33l6/12A

401 13 Ústí nad Labem