Reflux Finding Score
Reflux Finding Score
Negative impact of the extraesophageal reflux on the laryngeal mucosa have is generally known. Its existence and severity can be examined by 24hour dual-probe pH-metry. This examination is not commonly used in clinical settings, hence history and examination of the larynx are methods used for examination of extraesophageal reflux. Mucosal changes can be rated by Reflux finding score proposed by Belafsky. This system enables to standardize mucosal changes and also enables to appraise treatment efficacy.
Key words:
Reflux finding score, extraesophageal reflux, pH-metering.
Autoři:
Karol Zeleník 1
; H. Kopřivová 1; I. Stárek 2; P. Schwarz 1; Pavel Komínek 1
Působiště autorů:
Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava
přednosta doc. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA
1; Otorinolaryngologická klinika LF UP a FN Olomouc
přednosta prof. MUDr. I. Stárek, CSc.
2
Vyšlo v časopise:
Otorinolaryngol Foniatr, 59, 2010, No. 1, pp. 28-31.
Kategorie:
Původní práce
Souhrn
Negativní vliv extraezofageálního refluxu na sliznici hrtanu je obecně znám. O jeho přítomnosti a závažnosti se můžeme přesvědčit 24hodinovou dvoukanálovou pH-metrií. Toto vyšetření však není běžně dostupné, a proto je nutné při podezření na extraezofageální reflux v běžné klinické praxi vycházet z kombinace anamnestických údajů a slizničních změn, které refluxát v hrtanu způsobuje. Ke zhodnocení závažnosti slizničních změn bylo Belafským vyvinuto Reflux finding score, které umožňuje nálezy standardizovat, porovnávat a hodnotit efekt léčby.
Klíčová slova:
Reflux finding score, extraezofageální reflux, pH-metrie.
ÚVOD
Negativní vliv extraezofageálního refluxu (EER) na sliznici hrtanu byl prokázán mnoha autory (4, 5, 6). O přítomnosti a závažnosti EER se můžeme spolehlivě přesvědčit 24hodinovou dvoukanálovou pH-metrií (4, 5). Toto vyšetření však není běžně dostupné, a proto je nutné při podezření na EER v běžné klinické praxi vycházet z kombinace anamnestických údajů a slizničních změn, které refluxát v hrtanu způsobuje. Nevýhodou tohoto posuzování je, že příznaky i slizniční změny jsou poměrně málo specifické, a kromě EER je může způsobovat celá řada dalších onemocnění (2).
Nejznámějším a v literatuře nejvíce popisovaným nálezem uváděným v souvislosti s EER je zadní laryngitida (syn. refluxní laryngitida), popsaná Delahuntym již v roce 1972 (7). Zahrnuje zhrubnutí, zarudnutí a otok zadní komisury a arytenoidních hrbolů. Názory různých autorů na to, která z těchto tří změn je nejvíce charakteristická pro EER, však nejsou jednotné. Zadní laryngitida navíc není jediná změna, kterou EER na sliznici hrtanu způsobuje. Kromě toho může být přítomna i při jiných onemocněních.
Nejednotnost v popisování nálezů v hrtanu a snaha slizniční změny standardizovat (možnost následného porovnávání a sledování účinnosti léčby) vedla Belafského a kol. k vytvoření tzv. Reflux finding score (RFS) (1, 2). I když tento systém hodnocení není ideální, je zcela určitě objektivnější v porovnaní s hodnocením změn pouze v zadní komisuře. Na ORL klinice FN v Ostravě používáme RFS od roku 2008. Cílem tohoto článku je prakticky představit jednotlivé položky RFS a sdělit naše praktické zkušenosti s jeho hodnocením.
REFLUX FINDING SCORE
Belafsky a kol. zjistili, že pacienti s prokázaným EER nevykazují vždy výrazné známky refluxní laryngitidy, ale mají často i jiné změny v hrtanu. Na základě vyšetření stovek pacientů s EER vybrali 8 nálezů, které se vyskytly u EER nejčastěji a kterým podle závažnosti přiřadili bodové ohodnocení. Systém hodnocení publikovali v r. 2002 a nazvali jej Reflux finding score (tab. 1) (1, 2). Je důležité si uvědomit, že hodnocení se neprovádí u pacientů v akutním respiračním infektu, kdy můžeme v hrtanu sledovat hned několik položek z RFS (otok, erytém a další). V následující části popisujeme jednotlivé položky RFS.
- Pseudosulcus vocalis(obr. 1) vzniká podrážděním subglotické
sliznice refluxátem. Obraz zářezu těsně pod hlasivkou vzniká
proto, že v této oblasti je jenom nepatrná vrstva
submukózního prostoru, což zde limituje rozsah zánětlivých
změn. Distálněji se množství submukózy zvyšuje a otok je
proto výraznější. Pseudosulcus vocalis se rozprostírá od přední
komisury až k zadní stěně hrtanu. Tím se liší od pravého
sulcus vocalis, který vzniká přijizvením epitelu hlasivky
k hlasivkovému vazu, a je proto lokalizován jen v délce
hlasivky (1, 2, 3).
Obr. 1. Pseudosulcus vocalis. - Obliterace Morganského ventrikulu vzniká
následkem otoku hlasivek a ventrikulárních řas. Může být
částečná (obr. 2), nebo úplná (obr. 3).
Obr. 2. Částečně obliterované Morganské ventrikuly.
Obr. 3. Úplně obliterované Morganské ventrikuly a difúzní otok hrtanu 2. stupně. - Erytém/hyperémiije možné pozorovat u méně než
poloviny pacientů s EER. Hodnocení zarudnutí může být
ovlivněno typem endoskopu, světlem, typem kamery a nastavením
monitoru. Proto není v RFS hodnocen stupeň zarudnutí,
ale je hodnoceno, zda je erytém lokalizován jen na arytenoidních
hrbolech, nebo difúzně postihuje celý hrtan (obr. 4).
Obr. 4. Difuzní erytém hrtanu. - Otok hlasivek je
podle závažnosti ohodnocen 1 - 4 body. Škála změn se rozprostírá
od stupně 1, který je charakterizován lehkým otokem hlasivek, až
po stupeň 4, který odpovídá polypoidním formacím nebo Reinkeho
edému (obr. 5).
Obr. 5. Otok hlasivek 3. stupně. - Difuzní otok hrtanuhodnotíme na základě poměru volných dýchacích cest ke skeletu hrtanu. U 1. stupně sledujeme jakýkoliv viditelný difúzní otok hrtanu, u 2. stupně (obr. 3) je lumen dechové štěrbiny sníženo následkem hypertrofie zadní komisury. U 3. stupně je následkem těžkého otoku snížený poměr volných dýchacích cest ke kostře hrtanu na méně než polovinu a u 4. stupně se otok hrtanu klinicky manifestuje jako dyspnoe.
- Hypertrofie zadní komisury
je označovaná jako mírná pokud má jenom lehce zbytnělý nerovný
vzhled. Jako středně závažnou ji označujeme pokud svým otokem
vytváří rovnou čáru v zadní části hlasivek (obr. 6),
jako těžkou pokud se vyklenuje směrem do dýchacích cest a jako
obstruující pokud signifikantně zmenšuje lumen glotis.
Obr. 6. Středně závažná hypertrofie zadní komisury. - Granulom/granulace(obr. 7), stejně
tak jako hustý hlen v hrtanu (obr.
8), je ohodnocen 2 body (1, 2).
Obr. 7. Granulom hlasivky.
Obr. 8. Hustý hlen v hrtanu.
DISKUSE
RFS bylo vyvinuto s cílem standardizovat změny v hrtanu a tak lépe diagnostikovat EER, vyhodnocovat efekt léčby a porovnávat nálezy mezi jednotlivými pacienty. I když jde o hodnocení subjektivní, autoři udávají vysokou míru reprodukovatelnosti (2). Jednotlivé položky RFS mají samy o sobě jen malou prediktivní hodnotu a jednotlivé nálezy jsou poměrně často přítomny i u asymptomatických jedinců (jejich průměrné RFS je 5,2). Proto je nutné vždy hodnotit celkové RFS. Je-li podle Belafského výsledný součet RFS větší než 7, můžeme si být na 95 % jisti, že nález v hrtanu je způsoben EER (2).
Za určitý nedostatek RFS považujeme jeho malou výtěžnost u pacientů s chronickou kuřáckou laryngitidou (mají často difuzní otok a zarudnutí hrtanu), u pacientů zvýšeně namáhajících hlas nesprávnou technikou mluvení nebo zpívání (tvorba uzlíků, polypů) a u pacientů po radioterapii (otoky, zarudnutí, hustý hlen). U těchto pacientů je téměř vždy RFS větší než 7 a EER nemusí být příčinou obtíží. Dle našeho názoru by u těchto pacientů bylo vhodné posunout hranici pro uvažování o EER výše, žádna taková studie a standardizace však zatím provedena nebyla. Další možné úskalí využití RFS v klinické praxi tkví v tom, že alespoň ze začátku je velmi výhodné hodnotit nálezy na videozáznamu, kdy má klinik dostatek času na přiřazení co nejpřesnějších bodových hodnot jednotlivým položkám. Vyšetření se tak stává časově náročnějším. Nevýhodou RFS je také fakt, že existují a vždy budou existovat (ale to je realita všech subjektivních vyšetření) určité interindividuální rozdíly v hodnocení RFS jednotlivými lékaři. I přes výše uvedená úskalí je však jakákoliv snaha o standardizaci laryngoskopických nálezů přínosná a z hlediska rozvoje evidence based medicine nutná. Nepochybnou výhodou RFS je i skutečnost, že hodnocení lze po krátkém tréninku provést v běžné ambulanci vybavené dostatečným záznamovým zařízením.
ZÁVĚR
Reflux finding score dle našich zkušeností splňuje cíle, pro které byl vytvořen – pomáhá vytipovat skupinu pacientů se suspektním extraezofageálním refluxem, umožňuje porovnávat závažnost nálezu u jednotlivých pacientů a umožňuje hodnotit efekt léčby.
Příprava článku byla podpořena grantem
IGA MZ ČR 10612-3.
MUDr. Karol
Zeleník
ORL
klinika FN Ostrava
17.
listopadu 1790
708
52 Ostrava
e-mail:
karol.zelenik@fnspo.cz
Zdroje
1. Belafsky, C. P., Postma, G. N., Amin, R. M., Koufman J. M.: Symptoms and findings of laryngopharyngeal reflux. Ear, Nose & Throat Journal, 81, 2002, 9, s. 10-13.
2. Belafsky, C. P., Postma, G. N., Koufman J. M.: The validity and reliability of the reflux finding score. Laryngoscope, 111, 2001, s. 1313-1317.
3. Hickson, Ch., Simpson, C. B., Falcon, R.: Laryngeal pseudosulcus as a predictor of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope, 111, 2001, s. 1742-1745.
4. Jecker, P., Orloff, L. A., Mann, W. J.: Extraesophageal reflux and upper aerodigestive tract diseases. ORL, 67, 2005, s. 185-191.
5. Koufman, J. A.: Laryngopharyngeal reflux 2002: A new paradigm of airway disease. Ear, Nose & Throat Journal, 81, 2002, 9, s. 2-6.
6. Sataloff, R. T., Castell, D. O., Katz, P. O., Sataloff, D. M.: Reflux laryngitis and related disorders. Third edition. Plural Publishing, 2006, 171 s.
7. Zeleník, K., Komínek, P., Stárek, I., Machytka, E.: Extraezofageální reflux (2. část) ORL manifestace a léčba. Otorinolaryng. a Foniat./Prague, 57, 2008, 3, s. 151-158.
Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie OtorinolaryngologieČlánek vyšel v časopise
Otorinolaryngologie a foniatrie
![Číslo 1](https://www.orlaf.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/d1f9ac3b29ebf6e8c1bef4f1f7b2ed63.jpeg)
2010 Číslo 1
Nejčtenější v tomto čísle
- Reflux Finding Score
- Význam disekce krčních uzlin v záchovném protokolu
- Bipolární koagulace BiClamp® u operací štítné žlázy
- Neskoré výsledky chirurgickej liečby detského cholesteatómu