Diagnostické úskalí cysty příštítného tělíska

Souhrn

Na této kazuistice chceme upozornit na úskalí v diagnostice nefunkční cysty příštítného tělíska při současném nálezu polynodózní strumy.

68letá pacientka s polynodózní strumou byla doporučena k totální tyreoidektomii pro růstovou progresi uzlů v levém laloku štítné žlázy. Cytologický nález, získaný tenkojehlovou aspirační biopsií řízenou ultrazvukem, odpovídal regresivním folikulárním změnám. Kromě dvou kalcifikovaných uzlů v levém laloku štítné žlázy byla pod jejím dolním pólem vpravo nalezena dutina, která obsahovala proteinové hmoty bez buněčného detritu. Při totální tyreoidektomii byl paratracheálně vpravo exstirpován útvar velikosti 19x7x5 mm tmavé barvy. Makroskopicky měl na řezu cystický vzhled, tenkou stěnu a obsahoval tmavě hnědou tekutinu. Mikroskopicky byl materiál zpracován v celém rozsahu, ve kterém byla zastižena překrvená tkáň příštítného tělíska s okrsky adultní tukové tkáně. V ní byla zachycena stěna cysty, která byla tvořena různě silnou vrstvou, místy jizevnatě změněné až hyalinizované vazivové tkáně s depozity hematogenních pigmentů. Výstelka byla místy zcela oploštělá, tvořena buňkami se světlou cytoplazmou, ve které byl negativní průkaz hlenotvorby. Negativní imunohistochemické vyšetření protilátkou TTF1 vyloučilo původ tkáně štítné žlázy. Závěr pooperačního patohistologického vyšetření svědčil pro nodózní koloidní strumu a cystu příštítného tělíska vpravo.

Klíčová slova:
cysta příštítného tělíska, polynodózní struma, tenkojehlová aspirační biopsie.

ÚVOD

Cysty příštítných tělísek se vyskytují vzácně, jejich incidence je uváděna mezi 0,08-3,4 % případů (3). Častěji se vyskytují u žen v poměru 2,5:1 oproti mužům, s převahou lokalizace při dolním pólu štítné žlázy na levé straně, asi v 60 % případů (2). Paratyreoidální cysty jsou podle projevů děleny do dvou skupin: na cysty funkční, které se klinicky a laboratorně projevují hyperparatyreózou a hyperkalcemií, a na cysty nefunkční (němé) s absencí symptomů zvýšené funkce příštítných tělísek. Podle velikosti se rozlišují mikrocysty a makrocysty, léze > 10 mm. Ve většině případů se jedná o cysty nefunkční a jen asi v10 -15 % případů jde o cysty funkční. Asi v jedné desetině případů se objevují cysty příštítných tělísek i v horním mediastinu (3).

KAZUISTIKA

Šedesátiosmiletá pacientka sledovaná na endokrinologii od roku 2008 pro hypotyreózu a polynodózní strumu, byla v září 2011 pro růstovou progresi uzlů v levém laloku štítné žlázy doporučena k totální tyreoidektomii. V osobní anamnéze pacientka uvedla dyslipidémii a arteriální hypertenzi s tendencí k sinusové tachykardii od roku 1985. V roce 1993 podstoupila hysterektomii s adnexektomií pro myomatózu. Dále uvedla alergii na antibiotika penicilinové a tetracyklinové řady, kouří 20 cigaret denně/30 let, alkohol pije příležitostně. Chronická medikace zahrnovala antihypertenziva a hormonální substituci levothyroxin. Z rodinné anamnézy se podařilo zjistit tyreopatii a tyreoidektomii u matky. Klinicky byla štítná žláza palpačně s hmatným nebolestivým levým lalokem, jinak bez dalších rezistencí na krku. Laboratorní vyšetření krve prokázalo TSH 0,933 mIU/l, fT4 20,44, fT3 4,85, TPO Ab 12,35 IU/ml, anti hTg 0,34 IU/ml, kalcemie 2,18 mmol/l. Sonografie štítné žlázy; pravý lalok měl rozměry 20x14x42 mm, levý 27x18x46 mm s kalcifikovanými uzly o velikosti 14-15 mm a 9 -11 mm a istmus 3 mm.Vaskularizace žlázy byla přiměřená. Materiál, získaný aspirační biopsií tenkou jehlou, cytologicky odpovídal regresivním folikulárním změnám a jemným proteinovým hmotám bez buněčného detritu. Při totální tyreoidektomii byla provedena exstirpace útvaru 19x7x5 mm tmavé barvy, paratracheálně vpravo. Makroskopicky měl útvar na řezu cystický vzhled, tenkou stěnu a obsahoval tmavě hnědou tekutinou. Mikroskopicky byl materiál zpracován v celém rozsahu a byla zastižena překrvená tkáň příštítného tělíska s okrsky adultní tukové tkáně. V ní zachycena stěna cysty, která byla tvořena různě silnou vrstvou, místy jizevnatě změněná až hyalinizovaná vazivová tkáň s depozity hematogenních pigmentů (pozitivní barvení na Fe). Výstelka byla místy zcela oploštělá, v hodnotitelných partiích tvořena buňkami se světlou cytoplazmou, ve které byl negativní průkaz hlenotvorby. Negativní imunohistochemické vyšetření protilátkou TTF1 vyloučilo původ tkáně štítné žlázy (obr. 1). Pooperační histologický nález svědčil pro nodózní koloidní strumu a cystu příštítného tělíska vpravo (obr. 2). Pooperační průběh byl bez klinických známek hypoparatyreózy, pooperační hodnoty kalcémie 2,24 mmol/l. Laryngoskopicky hlasivky rovných okrajů, symetricky hybné, rána na krku zhojena p.p.i. a stehy vyjmuty sedmý pooperační den.

DISKUSE

Výskyt paratyreoidálních cyst (PC) je vzácný, doposud bylo v literatuře publikováno < 300 případů a tvoří < 1 % všech lézí příštítných tělísek. Poprvé byly popsány Sandstromem v roce 1880 (2). Příčiny jejich vzniku dosud nejsou zcela objasněny a existují čtyři hypotézy o jejich etiologii:

• ontogenetický vznik ze zbytků třetí a čtvrté žaberní štěrbiny, jde o tenkostěnné cysty s čirou intracystickou tekutinou;
• postupné zvětšování a splývání mikrocyst, jejichž obsahem je séro-hemoragická tekutina;
• tvorba pseudocyst, které vznikají cystickou degeneraci nebo ischemickou nekrózou adenomu nebo hyperplastického příštítného tělíska, mají silnou stěnu s červenohnědým zabarvením tekutiny;
• retenční cysty, retence parathormonu (1, 6, 8).

Cysty jsou buď symptomatické, nebo mají klinické a laboratorní symptomy primární hyperparatyreózy a hyperkalcémií s generalizovanou poruchou kalciového, fosfátového a kostního metabolismu, která je důsledkem dlouhodobé sekrece parathormonu. Objemné cysty (4,0 g >) a zejména ty, které jsou lokalizované v horním mediastinu, mohou vyvolat kompresní syndrom s dysfagií, parézu nervus laryngeus recurrens s projevy dyspnoe a dystonie, nebo senzitivní bolest v oblasti krku (5, 6, 9). U velkých cyst dochází také častěji k hemoragickým komplikacím (7).

Předoperační diagnostika paratyreoidálních cyst, zejména nefunkčních, není jednoduchá, i když je dostupné široké spektrum diagnostických zobrazovacích modalit jako je sonografie, scintigrafie ^99mTc, CT nebo MR. V diferenciální diagnostice je nutné cysty příštítných tělísek odlišit od jiných cystických lézí lokalizovaných v dolní třetině krku;

• cyst thymických,
• cyst z 5. žaberního oblouku,
• cyst v ektopické štítné žláze,
• lymfangiomu (4, 10).

Kromě toho výsledky vyšetření US, CT ani MR nejsou pro diagnózu cysty příštítného tělíska specifické a jen zřídka je možné pouze na základě těchto nálezů stanovit definitivní diagnózu (8).

Chiménes H. a kol. v roce 1963 poprvé ověřili vysokou hladinu PTH v aspirovaném materiálu z paratyreoidální cysty, která je několikanásobně vyšší než v séru (10-65pg/l) a reprezentuje všeobecné kritérium pro stanovení diagnózy (10). V našem případě nebyla v předoperačním vyšetření analýza PTH z intracystické tekutiny provedena a diagnóza nefunkční cysty příštítného tělíska byla stanovena až morfologickým patohistologickým vyšetřením.

Léčba spočívá v exstirpaci cysty. U nefunkčních cyst někteří autoři uvádějí jako možnou alteraci léčby opakované punkce s aspirací tekutiny a instilací 1 ml tetracyklinu ke sklerotizaci (6, 8).

ZÁVĚR

Cysty příštítných tělísek jsou vzácným nálezem. Jejich etiologie není zcela objasněna a je uváděna jak etiologie branchiogenní, retenční, tak postupné splývání mikrocyst nebo tvorba pseudocyst. V předoperační diagnostice je možné cysty verifikovat FNAB monitorovanou ultrazvukem. U asymptomatických, klinicky i laboratorně němých cyst je diagnóza stanovena až na základě patohistologického vyšetření.

Použité zkratky:

• FNAB – fine needle aspiration biopsy
• PTH – parathormon
• Fe – ferrum
• TTF1 – tyreoidální transkripční faktor 1
• p.p.i. – per primam intentionem
• CT – výpočetní tomografie
• MR – magnetická rezonance

MUDr. Jindřich Lukáš, CSc.

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: jluk@seznam.cz