Skríning sluchu dětí prvních tříd základních škol v Hradci Králové

Souhrn

Úvod:
Cílem skríningu sluchu u dětí předškolního a školního věku je odhalit poruchu sluchu, která by mohla způsobit potíže při rozvoji řeči a vzdělání. Hlavním cílem studie bylo diagnostikovat sluchové vady dětí zahajujících povinnou školní docházku. Mezi vedlejší cíle studie patřily: určení prevalence nedoslýchavosti v populaci dětí 1. tříd základních škol, určení prevalence sekretorické otitidy (OMS) a určení typu a příčiny zjištěné nedoslýchavosti.

Metodika:
Vlastní skríningové vyšetření sluchu se skládalo ze dvou částí. První vyšetření probíhalo v základních školách, jednalo se o audiometrické vyšetření, které bylo provedeno na frekvencích 0,5, 1, 2 a 4 kHz intenzitou 20 dB HL. Druhé vyšetření probíhalo na ORL klinice, skládalo se ze základního ORL vyšetření, standardní tónové audiometrie a tympanometrie.

Výsledky:
Prevalence nedoslýchavosti u dětí 1. tříd základních škol byla 2,3 % (21 z 913 dětí ve všech školách) respektive 3,1 % (21 z 669 skutečně vyšetřených dětí). Významná nedoslýchavost byla zjištěna u 8 dětí (0,9 % z 913 respektive 1,2 % z 669 dětí). Prevalence OMS byla zjištěna u 15 dětí tj. 1,6 % z 913 dětí 1. tříd základních škol, respektive 2,2 % z 669 vyšetřených dětí. Nejčetnější příčinou poruchy sluchu v našem souboru byla OMS u 15 dětí (71,4 % z 21 nedoslýchavých dětí). Mezi další příčiny nedoslýchavosti patřily dysfunkce sluchové trubice u 2 dětí (9,5 %), převodní nedoslýchavost s normálními tlakovými poměry ve středouší u 3 dětí (14,3 %) a percepční nedoslýchavost u jednoho dítěte (4,8 %).

Diskuse:
Skríningová studie diagnostikovala nedoslýchavost u 2-3 % dětí prvních tříd základních škol, přibližně u 1 % se jednalo o klinicky významnou nedoslýchavost. Vzhledem k vysoké četnosti výskytu nedoslýchavosti navrhujeme legislativní zakotvení skríningu sluchu u dětí předškolního nebo počátku školního věku. Dětský lékař by měl doporučit audiometrické vyšetření sluchu a jeho absolvování kontrolovat. Vlastní audiometrické vyšetření by realizoval otorinolaryngolog.

KLÍČOVÁ SLOVA:
skríning sluchu, audiometrické vyšetření, dítě školního věku

ÚVOD

V současné době je v řadě vyspělých zemí zaveden povinný celoplošný předškolní skríning sluchu. Cílem je odhalit poruchy sluchu u pěti až šestiletých dětí, které by mohly způsobit potíže při rozvoji řeči a vzdělání. Nejčastější příčinou poruchy sluchu je převodní nedoslýchavost vlivem poruchy funkce sluchové trubice, ale mohou se v předškolním věku dítěte také manifestovat některé dědičné poruchy sluchu. Jako vhodná metoda pro vyšetření sluchu je doporučena prahová tónová audiometrie v kombinaci s tympanometrií. Vyšetření prahu sluchu se provádí alespoň v řečových frekvencích 0,5, 1, 2 a 4 kHz intenzitou 20 dB HL (4), jiní autoři používají 30 dB HL (6).

CÍLE STUDIE

Hlavním cílem studie bylo odhalit sluchové vady dětí zahajujících povinnou školní docházku.

Mezi vedlejší cíle studie patřily:

1. určení prevalence nedoslýchavosti v populaci dětí 1. tříd základních škol;
2. určení prevalence sekretorické otitidy (OMS) v populaci dětí 1. tříd základních škol;
3. určení typu a příčiny zjištěné nedoslýchavosti.

METODIKA

Myšlenka vyšetření sluchu u prvňáků základních škol v Hradci Králové byla nejprve projednána a schválena Odborem školství a volnočasových aktivit dětí a mládeže Magistrátu města Hradec Králové a vedením 17 základních škol v Hradci Králové. Cílová skupina dětí byla zvolena na základě snazší organizace a lepší dostupnosti vyšetření u školních dětí ve srovnání s předškoláky.

Skríning sluchu se skládal ze dvou částí. První vyšetření probíhalo v budovách základních škol od října do prosince 2013. Vyšetření sluchu předcházelo podepsání informovaného souhlasu s vyšetřením sluchu dítěte rodičem. Audiometrické vyšetření bylo provedeno proškoleným pracovníkem nadace Dar sluchu ve spolupráci s firmou Siemens Audiologická Technika diagnostickým audiometrem Siemens  SD 270  na frekvencích 0,5, 1, 2 a 4 kHz intenzitou 20 dB HL.

Pro hodnocení skríningové tónové audiometrie byla stanovena následující kritéria:

1. dítě prošlo skríningem: slyší 20 dB na všech frekvencích na obou uších;
2. dítě neprošlo skríningem: neslyší 20 dB alespoň na jedné frekvenci ze čtyř vyšetřovaných frekvencí na jednom uchu;
3. dítě se nezúčastnilo vyšetření, tzn. nepodepsání informovaného souhlasu rodiči (odmítnutí vyšetření) nebo absence dítěte ve škole v den vyšetření.

Byl vypracován jmenovitý seznam všech dětí s výsledkem prošel/neprošel/nezúčastnil se z důvodu odmítnutí či absence a seznam byl předán na ORL kliniku k zajištění druhého vyšetření. U dětí, kde nebyl souhlas rodičů, byla zjištěna informace od učitele, zda dítě není nedoslýchavé.

Druhé vyšetření probíhalo na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové (ORL klinika) od října 2013 do března 2014. Skládalo se ze základního ORL vyšetření, standardní tónové audiometrie (audiometr Orbiter 922) a tympanometrie (tympanometr Siemens SD30).

Při hodnocení byly děti rozděleny na dvě skupiny:

1. děti s  normální audiometrickou a tympanometrickou křivkou;
2. děti s nedoslýchavostí a/nebo patologickou tympanometrickou křivkou.

SOUBOR A VÝSLEDKY

V prvních třídách 17 základních škol v Hradci Králové bylo celkem 913 dětí. Během skríningu bylo vyšetřeno 785 dětí, 55 dětí nebylo vyšetřeno pro nepřítomnost ve škole v den vyšetření a u 73 nebyl podepsán informovaný souhlas rodičů k vyšetření. U žádného dítěte, kde nebyl dán souhlas rodičů, nebylo udáno podezření od učitele na poruchu sluchu (tab. 1).

Normální sluch byl zjištěn u 547 dětí (69,7 % ze skutečně 785 vyšetřených dětí), podezření na nedoslýchavost (dítě neslyšelo alespoň na jedné ze čtyř frekvencí tón o intenzitě 20 dB HL na jednom uchu) byla přítomna u 238 dětí (30,3 % ze skutečně 785 vyšetřených dětí).

Na základě výsledku skríningového vyšetření ve škole bylo pozváno k odbornému vyšetření na ORL kliniku 293 dětí (238 nedoslýchavých a 55 nepřítomných ve škole při prvním vyšetření). I přes dvě opakované žádosti k vyšetření adresované na rodiče cestou třídního učitele se na ORL vyšetření dostavilo pouze 122 (41,6 %) dětí. Z celého souboru 913 dětí prošlo celým skríningem 669 (73,3 %) dětí, naopak skríningem neprošlo z důvodu nespolupráce rodičů 244 dětí (26,7 %) (tab. 2).

V průběhu vyšetření na ORL klinice byl zjištěn normální sluch u 101 (82,8 %) dětí, nedoslýchavost (více než 20 dB HL alespoň na jedné ze 4 základních frekvencí) u 21 (17,2 %) dětí. Významná nedoslýchavost (průměrný sluchový práh na 4 frekvencích více než 30 dB HL) byla diagnostikována u 8 (6,6 %) dětí.

Tympanometrické vyšetření bylo provedeno u 244 uší (122 dětí), kdy u 190 uší byla zjištěna normální tympanometrická křivka A, křivka C1 u 25 uší, křivka C2 u 11 uší a B křivkau 18 uší. Chronický sekretorický středoušní zánět (křivka C2 nebo B) byl přítomen u 29 uší (11,9 %).

Při hodnocení příčiny nedoslýchavosti u 21 dětí byla zjištěna sekretorická otitida (tympanogram B nebo C2 a současně nedoslýchavost více než 20 dB HL alespoň na jednéze 4 základních frekvencí) u 15 dětí, dysfunkce sluchové trubice (tympanogram C1 křivka) s nedoslýchavostí (více než 20 dB alespoň na jedné ze 4 základních frekvencí) u 2 dětí, převodní nedoslýchavost s tympanometrickou křivkou Au 3 dětí a percepční nedoslýchavost u jednoho dítěte (tab. 3).

Téměř u všech dětí šlo o nově zjištěnou poruchu sluchu, která nebyla při preventivní prohlídce rozpoznána pediatrem nebo rodiči. Pouze jedno dítě mělo známou percepční nedoslýchavost a je sledováno foniatrem; jedno dítě s dysfunkcí sluchové trubice bylo sledováno pro známou rozštěpovou vadu patra.

DISKUSE

Z hlediska četnosti výskytu nedoslýchavosti je otázkou, zda lze jako celek považovat počet skutečně vyšetřených dětí v rámci celého skríningu, nebo celkový počet žáků v 1. třídách základních škol za předpokladu, že na vyšetření se nedostavily děti, které nemají poruchu sluchu. Při kritickém pohledu na prevalenci nedoslýchavosti byly výsledky přepočítány na pravděpodobnou četnost v rámci celkového počtu prvňáků v  základních školách Hradce Králové (tab. 4).

V diskusi přinášíme odpovědi na stanovené cíle studie.

1. Určení prevalence nedoslýchavosti v populaci dětí 1. tříd základních škol:

Prevalence nedoslýchavosti u dětí 1. tříd základních škol byla 2,3 % (21 z 913 dětí ve všech školách), respektive 3,1 % (21 z 669 vyšetřených dětí). Významná nedoslýchavost byla zjištěna u 8 dětí (0,9 % z 913, respektive 1,2 % z 669 dětí).

2. Určení prevalence sekretorické otitidy (OMS) v populaci dětí 1. tříd základních škol:

Prevalence OMS byla zjištěna u 15 dětí tj. 1,6 % z 913 dětí 1. tříd základních škol, respektive 2,2 % z 669 vyšetřených dětí.

3. Určení typu a příčiny zjištěné nedoslýchavosti:

Nejčetnější příčinou poruchy sluchu v našem souboru byla OMS u 15 dětí (71,4 % z 21 nedoslýchavých dětí). Mezi další příčiny nedoslýchavosti patřily dysfunkce sluchové trubice u 2 dětí (9,5 %), převodní nedoslýchavost s normálními tlakovými poměry ve středouší u 3 dětí (14,3 %) a percepční nedoslýchavost u jednoho dítěte (4,8 %).

V našem souboru 21 nedoslýchavých dětí byla pouze jednou zjištěna percepční nedoslýchavost (0,1 % z 913, 0,15 % z 669), u 20 dětí se jednalo o převodní nedoslýchavost, z nichu 3 považujeme nedoslýchavost za trvalou (0,32 % z 913, 0,44 % z 669). Bristow a kol. uvádějí výskyt trvalé percepční nedoslýchavosti v 0,05 až 0,59 % a trvalé převodní nedoslýchavosti u 0,07 až 0,44 % u školních dětí ve Velké Británii (2).

Kompliance rodičů a dětí pro vyšetření sluchu v našem souboru byla 73 % (669 z 913). Za problémové považujeme neprovedení vyšetření u 27 % (244 z 913) dětí. V naší studii se ukázala překvapivě nedobrá spolupráce s rodiči, negativní postoj rodičů k neinvazivnímu vyšetření sluchu jejich dětí je pro nás hůře srozumitelný. Dosud nevyřešenou otázkou celoplošného skríningu sluchu školních dětí v České republice je však neexistence legislativního doporučení audiometrického skríningu a finančního krytí vlastního skríningu.

Halloran a kol. uvádějí 50% senzitivitu a 78% specificitu skríningové tónové audiometrie (3). Výsledky skríningu sluchu, senzitivita a specificita závisí mimo jiné na věku vyšetřovaného dítěte, úspěšnost metody se zvyšuje s věkem dítěte (5). Při skríningu sluchu školních dětí ve Velké Británii byl zjištěn výskyt trvalé nedoslýchavosti u 3,47 na 1000 dětí, zatímco v novorozeneckém skríningu je výskyt 1,89 na 1000 novorozenců (1).

ZÁVĚR

V České republice dosud neexistují data ze systematického celoplošného skríningu u dětí předškolního nebo na počátku školního věku. Naše studie diagnostikovala nedoslýchavost u 2-3 % dětí prvních tříd základních škol, přibližně u 1 % se jednalo o klinicky významnou nedoslýchavost.

V současné době je doporučeno jen orientační vyšetření sluchu řečovou zkouškou při preventivní prohlídce pediatrem. Audiometrické vyšetření předškolních a školních dětí ORL lékařem u nás není zakotveno legislativně. Vzhledem k vysoké četnosti výskytu nedoslýchavosti v této věkové kategorii bychom měli zahájit diskusi s Ministerstvem zdravotnictví ČR a zdravotními pojišťovnami o přípravě doporučení skríningu sluchu v předškolním nebo na počátku školního věku dítěte. Navrhujeme, aby dětský lékař doporučil audiometrické vyšetření sluchu a jeho absolvování kontroloval. Vlastní audiometrické vyšetření by realizoval otorinolaryngolog.

Poděkování

Velice děkujeme za spolupráci nadaci Dar sluchu - paní Gabriele Dänemarkové a společnosti Siemens Audiologická Technika, s.r.o., panu ing. Petru Vaňkovi za zajištění skríningové tónové audiometrie na základních školách. Dále děkujeme vedení všech základních škol v Hradci Králové za pomoc a vstřícnost při realizaci projektu.

Práce vznikla za částečné podpory grantu IGA MZ ČR NT/13475-4/2012. Podpořeno MZ ČR-RVO (FNHK).

Adresa ke korespondenci:

Prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: chrobok@fnhk.cz