Význam exprese C kit a MYB genu pro diagnostiku, prognózu a léčbu adenoidně cystických karcinomů slinných žláz – současná úroveň výzkumu a jeho aplikace v praxi

Souhrn

Adenoidně cystický karcinom je druhým až třetím nejčastějším maligním neoplazmatem velkých a převládající nádorovou jednotkou tumorů malých slinných žláz. Podobně jako některé další nádory této onkologické skupiny jej charakterizuje obtížná předpověď klinického průběhu. To je důvodem pro intenzivní hledání nových prognostických a prediktivních molekulárně biologických markerů. Jde především o identifikaci genů, resp. jejich produktů, odpovědných za iniciaci, progresi a metastázování nádorů. Kromě toho se přepokládá, že jejich cílenou biologickou blokádou by bylo možno zlepšit křivky přežití u prognosticky závažných salivárních nádorů vysokého stupně malignity.

Práce podává přehled poznatků o dvou v posledních letech intenzivně zkoumaných genetických alterací, týkajících se C-kit a MYB genu a jejich významu pro diagnostiku, prognózu a cílenou terapii adenoidně cystického karcinomu slinných žláz.

Klíčová slova:
C kit, MYB, adenoidně cystický karcinom, slinné žlázy, prognóza, cílená terapie

ÚVOD

V současnosti jsme svědky mohutného nárůstu poznatků, týkajících se chromozomálních a molekulárně-genetických aspektů celé řady onemocnění. U nádorů jsou tak vedle příslušných genů identifikovány i jednotlivé signální dráhy a molekuly odpovědné za jejich vznik, progresi, jakož i lokální a vzdálené šíření. Některé chromozomální a genové abnormality, resp. exprese příslušných onkoproteinů, mají současně i význam prognostický anebo diferenciálně diagnostický. Blokáda relevantních molekul je obecným principem cílené léčby malignit, která byla již jako standard vedle hematoonkologických afekcí zavedena i u některých solidních nádorů, především nemalobuněčných karcinomů plic, karcinomu kolorekta, mammy, gastrointestinální stromálního tumoru, maligního melanomu, jakož i spinaliomu horních dýchacích a polykacích cest aj. (16). Uvedený trend se nemohl vyhnout ani tumorům slinných žláz. V poslední době přibývá důkazů, že v tumorigenezi těchto, podobně jako u jiných neoplazmat, se uplatňují alterace nádorových, jakož i supresorových genů. Některé jednotky jsou charakterizovány chromozomálními translokacemi, vedoucími ke vzniku fúzních genů. Podobně pleomorfní adenom je asociován s genem PLAG1, karcinom v pleomorfním adenomu s HMGA2 a karcinom mukoepidermoidní s MECT1/MAML2 (6). Těmito geny kódované, abnormálně exprimované a alterované onkoproteiny vedou k aktivaci různých signálních drah, jež vedle vlastní iniciace nádoru determinují i jeho další progresi a šíření. Tak například exprese výše zmíněného MECT1/MAML2 genu má pozitivní prognostický význam u mukoepidermoidního karcinomu. Průkaz genové fúze ETV6-NTRK3 umožnil identifikaci nové histopatologické jednotky, kterou je mammary analogue secretory carcinoma (MASC), dříve často mylně diagnostikovaný jako karcinom z acinárních buněk s výrazně lepší prognózou. (31).

Pro adenoidně cystický karcinom (ACC) jsou typické chromozomální translokace mezi geny pro transkripční faktory MYB a NFIB a exprese c-kit genu (6).

Salivární karcinomy jsou charakterizovány velkou morfologickou i biologickou rozmanitostí, a to i rámci jedné a téže histopatologické jednotky. To je příčinou obtížné předpovědi jejich klinického průběhu. Proto se hledají nové prognostické a prediktivní molekulárně biologické markery. Jde především o identifikaci genů, resp. relevantních produktů, odpovědných za iniciaci, progresi a metastazování jednotlivých typů nádorů. Kromě toho se přepokládá, že jejich cílenou biologickou blokádou by bylo možno zlepšit křivky přežití u prognosticky závažných salivárních nádorů vysokého stupně malignity.

V práci podáváme současný přehled poznatků o dvou v posledních letech intenzivně zkoumaných genetických alteracích, týkajících se C-kit a MYB genu a jejich významu pro diagnostiku, prognózu a cílenou terapii ACC.

Tento obtížně predikovatelný nádor je častým karcinomem velkých a převládajícím maligním tumorem malých slinných žláz (20). Postihuje pacienty každého věku, ponejvíce však 5. a 6. decénia (11). Časté je perineurální šíření, nezřídka prakticky znemožňující úplné chirurgické odstranění tumoru, který tak vykazuje výraznou tendenci k lokoregionálním recidivám. Typický je dále vleklý průběh s pozdním výskytem hematogenních metastáz, postihujících zejména plíce, játra a skelet, které jsou schopné zahubit pacienta i za několik desetiletí (34). Patomorfologicky tento nádor charakterizuje přítomnost tubulárních, kribriformních a solidních struktur. Relativní zastoupení posledně uvedené složky se stalo základem později modifikovaného histopatologického gradingu (35, 37). Seethala (29) však poukazuje na to, že jeho prognostický význam nebyl jednoznačně prokázán a v tomto směru rozhodujícím činitelem u ACC je (podobně jako u dalších karcinomů slinných žláz) klinické stadium. Velmi rychlým fatálním průběhem se vyznačují ACC, u nichž došlo k high-grade transformaci. Pro tuto histopatologickou jednotku, vyčleněnou z ACC Seethalou v r. 2007, je charakteristická dediferenciace nádorových, duktálních a myoepiteliálních buněk, jejich vysoká mitotická aktivita a nepravidelnosti jader (30).

Exprese C-kit genu u ACC

C-kit je protoonkogen, lokalizovaný v pozici 4 (q 11-12). Jeho produkt patří mezi receptorové tyrosinkinázy (RTK), což jsou transmembránové proteiny, převádějící signál po vazbě ligandu růstových faktorů přes buněčnou membránu. Tím spouštějí intracelulární kaskádu, kterou se předává signál do jádra. Zde po aktivaci transkripčních faktorů dojde k expresi genů nutných pro aktivaci mitózy (obr. 1).

C-kit hraje významnou úlohu ve vývoji mastocytů, melanocytů, kmenových buněk bílé i červené krevní řady, jakož i germinálních a intersticiálních buněk Cajalových GITu. Jeho výrazná exprese, prokázaná u myeloidní leukémie, melanomu, karcinomu prsu, plic, štítné žlázy, seminomu a zejména pak u GISTu, je u nádorů slinných žláz značně variabilní. Výjimku však představuje právě ACC, který vykazuje pozitivní c-kit reakci (obr. 2) v 80–100 % případů (2, 33). Její přítomnost může sloužit jako pomocný diferenciálně diagnostický znak k odlišení velmi podobného, avšak prognosticky daleko příznivějšího polymorfního low-grade adenokarcinomu slinných žláz a benigního pleomorfního adenomu s absencí „stromální“ komponenty (21).

Prognostický význam C-kit genu

Sorensenová ve skupině 73 karcinomů, pozůstávající z 10 nejčastějších histopatologických subtypů, včetně ACC, neprokázala žádný prognostický význam exprese c-kit (33). K analogickým závěrům dospěl i Stárek (36), v jehož souboru, čítajícím 33 karcinomů širokého histopatologického spektra, nebyl potvrzen rozdíl v celkovém nádorově specifickém přežívání mezi pacienty s c-kit negativními a c-kit pozitivními karcinomy. To je v kontrastu s prognostickým významem c-kit genu u GISTu, kde byla zjištěna souvislost mezi jeho expresí a délkou přežití (19, 38).

Biologické principy a význam léčby c-kitpozitivních ACC

Protože naprostá většina ACC vykazuje silnou c-kit imunoreakci, vkládaly se do blokády c-kit signální cesty tyrozinkinázovými inhibitory (TKI) velké naděje.

Určitý entuziasmus byl vyvolán výsledky prvních aplikací imatinibu (Glivec), protože Alcedo (1) v r. 2004 referoval o dvou pacientech s ACC, úspěšně léčených tímto preparátem. V roce 2005 Faivrová (10) publikovala výsledky u jen málo většího souboru 8 pacientů s ACC. K pozitivní odpovědi na léčbu došlo u jednoho z nich. Podobně ani Hotte (14) nezaznamenal výraznější efekt působení imatinibu u 16 nemocných s tímto nádorem. Kritický pohled potvrdily i další, rozsáhlejší studie (13, 26). Linem byl po uvedené terapii dokonce popsán akcelerovaný růst metastáz (17). Ghosal ve studii, publikované v roce 2010, podával imatinib v kombinaci s cisplatinou v léčbě tohoto nádoru s částečným efektem, kdy u 3 z 28 pacientů došlo k dočasnému zastavení jeho progrese (12). Nověji byly syntetizovány TKI nové generace (sunitinib, nilotinib,dasatinib a jiné), které se od imatinibu liší tím, že kromě c-kit působí i na další receptory s tyrozinkinázovou aktivitou. V současnosti probíhá intenzívní výzkum léčby salivárního ACC těmito novými preparáty, dosavadní zprávy však jsou zdrženlivé. Chau (15) nezaznamenal reakci u 14 nemocných, léčených sunitinibem. Podobně nedošlo k pozitivní odpovědi na léčbu dasatinibem v kombinaci s cetuximabem (3). Recentní studie, která má za úkol sledovat odpověď na léčbu Dasatinibem, dosud nebyla ukončena (9). Dosavadní negativní zkušeností s uvedenou terapií je ovšem nutno hodnotit ve světle skutečnosti, že do studií byli zahrnuti jen pacienti s generalizovanými progredujícími, nikoliv s primárními tumory. Dalším možným důvodem neúčinnosti léčby imatinibem je dle Bellové (5) skutečnost, že c-kit je exprimován toliko v nádorových  duktálních, a nikoli  myoepiteliálních buňkách. Posledně uvedené elementy exprimují MYB gen, který není cílovou molekulou pro léčbu TKI.

Exprese MYB genu u ACC

MYB gen je lokalizován v oblasti q22-q23 chromozomu 6. Jeho proteinový produkt je klíčový transkripční faktor pro správnou diferenciaci buněk hematopoetického systému, nervových a kožních buněk a střevních krypt (33). Jeho deregulace a aberantní funkce vede k iniciaci různých nádorů. Vysoká exprese MYB genu je spojená se špatnou prognózou T buněčné leukémie, akutní myelogenní leukémie (32) a kolorektálního karcinomu (40).

Alteraci MYB genu (obr. 3) u ACC popsala jako první Perssonová (25) u 6 pacientů s nádory vycházejícími z velkých a malých slinných žláz, ze slzné žlázy a z prsu. Ve všech těchto případech šlo o fúzní translokaci, na níž se jako partner podílel NFIB gen, lokalizovaný na chromozomu 9. Autorka se proto domnívala, že tato alterace, zvyšující MYB transkripční aktivitu nádorových buněk, je jediným mechanismem vzniku této histopatologické jednotky. Výsledky dalších studií (7, 23, 36) však prokázaly, že overexprese MYB proteinu není vždy spojená s MYB-NFIB fúzí. Mitani se proto spekulativně domnívá, že MYB gen je aktivován ještě dalšími, ne zcela objasněnými mechanismy (23).

Diferenciálně diagnostický významMYB genu

ACC je jediným ze salivárních tumorů, který vykazuje alterace MYB genu. Ten může být více poškozen dosud ne zcela přesně identifikovanými mechanismy (23), mezi něž patří i translokační fúze s genem NFIB. Ta je přítomna v 28-49 % případů (23, 39). Oproti tomu samotná alterace MYB genu byla nalezena i u karcinomu prsu a kolorekta (40). Její průkaz tak má význam v histopatologické diferenciální diagnostice karcinomů slinných žláz, především v odlišení ACC od nejčastěji se vyskytujícího benigního pleomorfního adenomu (27).

Prognostický význam MYB genu

Několik recentních studií zkoumalo prognostický potenciál exprese MYB genu u ACC. Mitani (22) v klinickopatologické analýze vzorků 102 pacientů prokázal signifikantní asociaci zvýšené MYB exprese s horší prognózou. Oproti tomu West (39) u 37 a Bellová (4) u 156 pacientů s těmito tumory nezjistili statisticky významnou souvislost mezi MYB expresí a délkou přežití. Závěry dosavadních studií, hodnotících prognostický význam MYB genu u ACC, se tedy různí. V tomto směru však probíhá v současnosti intenzívní výzkum. Dosavadní výsledky naznačují, že některé z jeho alterací jeví prognostickou relevanci (23).

Terapeutický význam MYB genu

Terapeutický potenciál blokády MYB genu u malignit byl zkoumán zatím pouze experimentálně, protože transkripční faktory, mezi něž tento patří, jsou obecně považovány za velmi obtížné terapeutické cíle (24). Na zvířatech bylo zjištěno, že MYB gen lze u hematologických malignit zablokovat buď přímo na transkripční či nižší signální úrovni (28). Další studie prokázala, že jinak imunitnímu dohledu unikající MYB pozitivní buňky murinního kolorektálního karcinomu jsou po navázání MYB protilátky imunokompetentními mechanismy rozpoznány a následně zničeny (8). Výsledky uvedených experimentálních studií se jeví terapeutickým příslibem nejen u zmíněných nádorů, ale i u ACC.

ZÁVĚR

ACC je nádor, asociovaný jak s C-kit tak i MYB genem. Zatímco expresi prvního z nich nacházíme i u jiných salivárních karcinomů, exprese MYB je pro ACC zcela specifická a mohla by být využívána v histopatologické diferenciální diagnostice patomorfologicky podobných nádorů. Exprese C- kit genu nemá žádnou prognostickou relevanci, u MYB genu se názory v tomto směru zatím rozcházejí. Recentní klinické zkušenosti s cílenou blokádou C-kit genu jsou neuspokojivé, zkoumání efektu na MYB gen zaměřené biologické léčby zatím nepřekročilo experimentální stadium. K vyřešení těchto dosud sporných otázek prognózy a terapie ACC bude zapotřebí dalších studií.

Seznam zkratek:

RTK – receptorové tyrozinkinázy

ACC – adenoidně cystický karcinom

KIT – kinase inhibitor tyrozin

GIST – gastrointestinální stromální tumor

EGFR – epidermal growth factor receptor

Grantová podpora: Tato práce byla podpořena grantem MZ ČR č. 1RVO-FNOL2016, RVO: 61989592

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Martin Brož

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

772 00 Olomouc

e-mail: martin.broz@fnol.cz