Zpráva ze 14denní stáže v Düsseldorfu

(Listopad 2017)

Stáž jsem absolvovala na německém pracovišti v nemocnici „Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf“, kde jsem se účastnila mezioborového preparačního kurzu rekonstrukční chirurgie hlavy a krku.

Nemocnice patří mezi 100 nejlepších nemocnic v Německu. Jedním z jejích deseti klinických pracovišť je ORL klinika (Die Klinik für HNO-Heil­kunde und Kopf- und Hals­chirurgie). Od 1. 12. 2013 vede kliniku Prof. Dr. med. Ulrich Harréus, který dříve působil v Mnichově. Je zde ročně ošetřeno přes 3000 pacientů. Lékařský tým je tvořen 13 lékaři (přednosta kliniky, 3 primáři, 9 ostatních lékařů). Operativa zahrnuje většinu ORL operací, včetně štítných žláz, které jsou v Německu zpravidla stále ještě doménou chirurgů. Jedinou oblastí chirurgické léčby, kterou klinika nenabízí, jsou kochleární implantace. Těžištěm operativy kliniky jsou onkologické operace. Minimálně jednou týdně jsou zde prováděny rozsáhlé onkologické výkony s krytím defektu laloky, místními nebo přenesenými. Nejčastěji je využíván lalok radiální. Tyto operace jsou prováděny výhradně ORL týmem, tj. bez účasti plastického, cévního či jiného chirurga. Jedná se zpravidla o celodenní chirurgický výkon, který začíná v 8 hodin ráno a končí v pozdních odpoledních hodinách, případně večer.

Většina diagnostických a terapeutických postupů se v zásadě neliší od postupů v České republice. Stejně jako v ČR jsou menší odlišnosti mezi jednotlivými pracovišti, nicméně většina pracovišť se drží tzv. Leitlinii, a to vcelku striktně.

Zásadní rozdíl oproti ČR je povinnost užití neuromonitorigu u výkonů na štítné žláze, příušní žláze a výkonech na středouší.

V diagnostice onemocnění příušní žlázy je používán zpravidla jen ultrazvuk. Pouze v případě podezření na malignitu je provedeno další zobrazovací vyšetření. FNAB je považována za málo výtěžnou a málo spolehlivou, zásadně se neprovádí. Klinika má jeden vlastní ultrazvuk a vyšetření provádí ORL lékař jako součást ambulantního vyšetření. V případě výkonu se provádí minimální vyšetření, v případě předpokládaného pleomorfního je provedena pouze extrakapsulární resekce.

Spánková medicína je v Německu velmi rozšířená. Diagnostiku provádějí zpravidla soukromé praxe ORL či plicních lékařů (polygrafie a polysomnografie). Plicní lékaři zajišťuji i konzervativní léčbu. K chirurgickému ošetření na kliniku přicházejí již vyšetření pacienti. V úvodu výkonu je prováděno endoskopické vyšetření, a to po aplikaci propofolu ještě před intubací k ozřejmění kolabujících míst dýchacích cest a určení rozsahu výkonu (DISE - drug induced sleep endoskopy). Diagnostika a léčba OSAS i prostého chrápání, chirurgická i konzervativní, je plně hrazena pojišťovnou.

Součástí ORL operativy jsou v Německu běžně i estetické operace, nejčastěji otoplastiky a (septo)rinoplastiky, méně často i blefaroplastiky a facelifting. Rinoplastiku si hradí nemocný sám (cca 900 Euro), tzv. funkční septorinoplastiku hradí kompletně pojišťovna po předchozím schválení. Lékaři, kteří tyto zákroky provádějí, mají zpravidla nástavbovou atestaci z plastické chirurgie.

Adenotomie jsou prováděny bez endoskopické kontroly. Kyreta je nasazována na slepo, před a po kyretáži je nosohltan vyšetřen indirektně zrcátkem. Tento postup je standardní i na ostatních německých pracovištích.

V Německu jsou velmi často operování lidé nad 80 let. Ve středním zdravotnickém personálu jsou podstatně častěji zastoupeni muži, a to zejména na sálech, kde často instrumentují.

3. Interdisziplinärer Kurs für rekonstruktive Kopf-Hals-Chirurgie

V době mé stáže probíhal mezioborový preparační kurz v rekonstrukční chirurgii v oblasti hlavy a krku. Mezi instruktory i účastníky jsou ORL lékaři, chirurgové, plastičtí chirurgové. Profesor Harreus kurz pořádá každoročně od té doby, co je ve vedení kliniky a jako instruktory si zve přední odborníky ve zmíněných oborech z různých částí Německa (Mnichov, Berlín, Cáchy, Freiburg atd.).

Kurz je třídenní. První den jsou probrány základní principy a probíhá trénink šití cév pod mikroskopem na koronárních cévách vepřových srdcí. Možné je vyzkoušení práce s Couplerem (Coupler System). Následující dva dny jsou rozděleny do bloků podle jednotlivých laloků. Vždy předchází přednáška v přednáškové místnosti s teorií, případně kazuistikami. Následuje přesun na pitevnu. Na jednom těle preparuje jeden z profesorů/instruktorů a znovu zdůrazňuje důležité informace. Účastníci vše sledují přes rameno operujícího a mikroskopický obraz je přenášen na plátno, poté se postaví ke svým stolům a preparují sami. Instruktoři procházejí, radí, asistují, vysvětlují. Jedno tělo připadá na 2-3 účastníky.

Probrány a preparovány byly laloky z m. pectoralis major, m. latissumus dorsi, lalok deltopectorální, supraklavikulární, submentální, radiální, fibulární a jiné. Velmi zajímavá byla přednáška plastického chirurga prof. Dr. med. S. Eisenhardt z Freiburgu o využití inervovaného laloku z m. gracilis k reanimaci tváře po paréze lícního nervu.

Více informací o tomto kurzu je k dispozici na http://www.lappenchirurgie.de/. Probíhá každoročně v listopadu. Hlavním jednacím jazykem je němčina, doplňkově pro zahraniční účastníky angličtina. Účastnický poplatek byl 890 Euro. Kurz probíhal v příjemném prostření špičkově vybaveného střediska MEDucation Center Rhein-Ruhr. Středisko je vybaveno mikroskopy, vlastním CT, probíhají zde lékařské semináře v různých oborech a také Anatomy Summer School (preparační anatomický kurz celých těl). Kurzovné pro rok 2018 činí 960 Euro bude se konat v Essenu.

Podpořeno projektem Univerzity Karlovy SVV-260397/2018.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Hana Faitlová

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku,

Nemocnice Pardubického kraje, a.s., Pardubice

e-mail: hana.faitlova@centrum.cz