Stenóza trachey jako komplikace nodózní strumy u pacienta po předchozí tracheostomii

Souhrn

V kazuistice je popsán případ 59letého pacienta s rozsáhlou strumou způsobující útlak trachey v místě po předchozí tracheostomii s klinickými symptomy dechové nedostatečnosti, kontraindikující zákrok v celkové anestezii. Stav byl řešen ve spolupráci s pneumologem zavedením tracheálního stentu s následnou totálnítyreoidektomií. Stent byl posléze s odstupem čtyř měsíců extrahován. Následně byl pacient zcela bez dechových obtíží.

Klíčová slova:

stenóza trachey – nodózní struma – stent

ÚVOD

Zúžení dolních cest dýchacích je závažný problém, který se v pokročilejším stadiu manifestuje dušností, stridorem či asfyxií (1, 3, 4). Jedná se o potenciálně život ohrožující stav, jehož závažnost je dána rozsahem postižení dýchacích cest a rychlostí progrese. Jednou z příčin je i nodózní struma (3, 6). Právě symptomy vzniklé při postižení dýchacích cest patří v důsledku zvětšení štítné žlázy mezi nejčastější (19). Ke kompresi dýchacích cest dochází především v přítomnosti retrosternální strumy, zatímco útlak v oblasti krku je vzhledem k anatomickým poměrům zřídkavý a v literatuře jsou popisovány pouze ojedinělé případy (20). Chirurgická terapie je v takovýchto případech pro své velmi dobré výsledky metodou volby. Ve většině případů je prováděn výkon v rozsahu totální tyreoidektomie (2, 19). Při kontraindikaci tyreoidektomie je další možností zavedení tracheálního stentu. V určitých případech si situace může vyžádat použití obou těchto metod (17).

VLASTNÍ KAZUISTIKA 

59letý pacient byl 4 měsíce před prvním vyšetřením na našem pracovišti hospitalizován na oddělení anesteziologie a resuscitace okresní nemocnice pro akutní respirační selhání s nutností umělé plicní ventilace a dočasné tracheostomie při pneumonii. Asi měsíc po propuštění z nemocnice se u pacienta objevila progredující dušnost, která si vyžádala opakovanou hospitalizaci. V rámci diagnostiky byla provedena scintigrafie, která vyloučila přítomnost plicní embolie. Bylo provedeno vyšetření otorinolaryngologem, kde byly popsány deformační změny v luminu trachey. Vzhledem k výše uvedenému nálezu bylo následně doplněno vyšetření počítačovou tomografií (CT) krku a hrudníku, které odhalilo kalcifikovanou strumu utlačující tracheu s asymetricky zvětšeným levým lalokem zasahujícím částečně i retrosternálně a deviaci trachey doprava (obr. 1, obr. 2). Zúžení trachey začínalo 19 mm pod úrovní hlasivek, přičemž celková délka stenózy byla 55 mm. V nejužším místě lumen nedosahovalo šíře ani 8 mm. Vzhledem k lokálnímu nálezu, přítomnosti strumy a suspekci na možnou deformitu trachey po předešlé tracheotomii, byla provedena bronchoskopie, popisující vyklenutí s nerovnou sliznicí asi 2 cm pod hlasivkami, ze kterého byla odebrána biopsie (obr. 3). Patologem byl histologický nález uzavřen jako vzorky trachey s fokálním chronickým zánětem a úsekem dlaždicobuněčné metaplázie. Následné ultrazvukové vyšetření krku ukázalo objemný pravý (18ml) i levý (30ml) lalok štítné žlázy. Aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB) z laloku štítné žlázy byla klasifikována jako Bethesda II. Tracheální stenóza byla hodnocena dle McCaffreyho klasifikace jako stadium III, dle klasifikace Myer – Cotton stupeň III (tab. 1). Pro výše uvedený nález bylo rozhodnuto o řešení nálezu stenózy trachey ve dvou dobách. V první době byl zaveden silikonový tracheální stent do oblasti stenózy. Pneumologem byla opětovně popsána měkká elastická stenóza v původním místě s výraznou dyskinezí, při výdechu docházelo takřka k úplnému uzávěru průsvitu trachey. Po zavedení stentu pacient pociťoval výrazné zlepšení původní dušnosti. Následně pacient podstoupil totální tyreoidektomii. Intubace před výkonem byla anesteziologem hodnocena jako obtížnější, do stentu byla zavedena endotracheální kanyla č. 6. Vlastní operační výkon již proběhl bez komplikací. V pooperačním průběhu byl pacient bez obtíží, bez stridoru či dušnosti, s dalším subjektivním zlepšením dýchání. Rovněž byl bez klinicky významné hypokalcémie či poruchy hybnosti hlasivek. Pacient posléze propuštěn 6. pooperační den v dobrém klinickém stavu do domácí péče. Histologické vyšetření štítné žlázy potvrdilo benigní nález koloidní nodózní strumy v souladu s předoperační FNAB. Pro dobrý klinický stav bylo po 4 měsících od zavedení stentu přistoupeno k jeho extrakci (obr. 4). Pacient je i po 9 měsících od extrakce stentu bez dalších dechových obtíží.

DISKUSE

Existuje široké spektrum onemocnění, které mohou způsobit stenózu trachey svojí intraluminální formací nebo zevní expanzí s jejím následným útlakem. Mezi vrozené stavy patří tracheoezofageální píštěle, hypoplázie či ageneze trachey, které jsou mnohdy součástí dalších vývojových anomálií, často s infaustní prognózou. Získané stenózy dělíme na nádorové a nenádorové, přičemž nenádorové představují v souborech subglotických stenóz až 80-90 %, v souborech všech stenóz je to asi 50 % (10, 13, 15, 22). Nádorové zúžení vznikají v důsledku intratracheálních nádorů primárních či sekundárních prorůstajících z okolních tkání nebo intratracheálně metastazujících. Mezi příčiny získaných nenádorových stenóz patří především iatrogenně vzniklé komplikace intubace a tracheotomie, dále stenozující tracheobronchitidy, aspirace cizích těles, traumata, chondromalatické či kompresivní stenózy (5, 14, 15). Postintubační a posttracheostomické stenózy jsou nejčastějším typem tracheálních stenóz vůbec (7, 14). Odhaduje se, že incidence postintubačních stenóz se pohybuje mezi 1-4 % (14). Zatímco postintubační stenózy mají spíše membranózní charakter, posttracheostomické stenózy jsou tvořené především proliferující granulační a jizevnatou tkání (24).

Onemocnění štítné žlázy, vedoucí ke stenóze trachey, dělíme na nenádorové a nádorové, které mohou mít charakter benigní či maligní. Příčinou může být zevní útlak trachey zvětšenou štítnou žlázou, nebo její infiltrace vrůstáním maligních nádorů. Se zvětšením štítné žlázy, jako doprovodným jevem poruchy její funkce, se setkáváme zcela běžně. A právě její zvětšení je nejčastější příčinou útlaku dýchacích cest v souvislosti s onemocněním štítné žlázy (17). Nález strumy může být náhodným nálezem na zobrazovacích metodách, nebo může být v různé míře klinicky vyjádřen. V případě našeho pacienta se na vzniku stenózy pravděpodobně podílely dva faktory. Prvním byly změny v luminu trachey způsobené předešlou tracheostomií. To dokládá bronchoskopický nález s maximem jizevnatých změn na přední stěně trachey. Druhým faktorem byl zevní útlak objemnou strumou v místě malatické stěny trachey. Kombinace obou těchto faktorů vedla k výslednému zúžení lumina a vzniku klinických obtíží.

Nejčastěji popisovaným projevem stenózy trachey je námahová dušnost. Tento příznak se vyskytuje u 30-60 % pacientů s retrosternální strumou, a to především tehdy, když dojde k zúžení průsvitu trachey pod 8 mm (18). Mezi další projevy patří kašel, hemoptýza a stridor. Právě dušnost při minimální námaze a kašel byly obtíže pacienta popisovaného v kazuistice. Vzhledem ke skutečnosti, že k projevům zúžení dýchacích cest v laryngotracheální oblasti dochází obvykle při poklesu jejich průměru pod 50 %, zůstávají často stenózy menšího rozsahu nediagnostikovány (15).

Zúžení dýchacích cest v oblasti trachey je problematikou prolínající se obory hrudní chirurgie, pneumologie, radiologie a otorinolaryngologie. Existuje více klasifikačních systémů hodnotících stenózu v laryngotracheální oblasti, přičemž žádný neumožňuje univerzální využití v popisu stenóz a následné posouzení terapeutických výsledků mezi jednotlivými pracovišti (4, 6). V současné praxi jsou široce přijímány dva klasifikační systémy stenóz v laryngotracheální oblasti, které napomáhají předléčebně odhadnout šanci trvalé dekanylace pacienta (tab. 1). Na snímcích CT krku a bronchoskopie je patrné, že došlo k zúžení lumina o více než 70 % v oblasti trachey, a proto byl nález hodnocen jako stadium III v obou klasifikačních systémech.

Při diagnostice je nezbytná podrobná anamnéza s přihlédnutím na předešlá závažná onemocnění dýchacích cest, traumata v oblasti krku či eventuální zajištění dýchacích cest intubací nebo tracheostomií. Důležité informace o intraluminálním nálezu a funkčním stavu stenózy poskytuje tracheobronchoskopie (4). Ze zobrazovacích metod je využíváno především CT vyšetření, které umožňuje zobrazení virtuálního tracheobronchoskopického obrazu. Poskytuje tak dostatek informací o rozsahu stenózy, jejím přesném uložení ve vztahu k hrtanu a bronchům (23). Jeho nevýhodou je naopak absence kontinuální dynamické složky, která při endoskopickém vyšetření umožňuje posoudit změny stenózy v průběhu respirace.

V případě klinických či funkčních známek obstrukce dýchacích cest, způsobených zvětšenou štítnou žlázou, je její chirurgické odstranění považováno za metodu volby (11). Alternativou je méně invazivní metoda v podobě endoskopicky zavedeného tracheálního stentu. V určitých případech je nutné využití obou těchto metod (17). Indikace pro implantaci tracheálních stentů zahrnuje široké spektrum onemocnění (tab. 2) (8).

V současnosti je využíváno několik typů stentů - plastové - např. silikonové, kovové, kovové potahované plasty, stenty hybridní a biodegradabilní. Kovové stenty jsou nejčastěji vyrobeny z nitinolové slitiny a potaženy např. polyuretanem nebo silikonem, hybridní stenty jsou vyrobeny ze silikonu a vyztuženy kovem (8, 12, 21). Nejnovějším typem tracheálních stentů jsou stenty biodegradabilní, u kterých dochází k výrazné degradaci asi po 12 týdnech (21). Hlavní výhodou plastikových stentů je dobrá biokompatibilita, možnost individuální úpravy, jejich poměrně snadná extrakce, jelikož nedochází k prorůstání tkáně do stentu vlivem cizorodého materiálu. Nevýhodou je nutnost jeho zavedení v celkové anestezii, riziko dislokace, tvorby granulací na koncích, a především přerušení mukociliární clearance. Jakékoliv kovové stenty byly zakázány americkým ústavem FDA pro používání u benigních stenóz. Potahované kovové stenty jsou využívány prakticky výhradně u maligních stenóz. Mají podobná rizika jako stenty plastikové, a navíc riziko tvorby erozí a píštělí nebo zalomení stentu. Především u dlouhodobě zavedených stentů je nutná zvýšená péče o dýchací cesty formou inhalací k zabránění nadměrné tvorby hlenových krust. Z výše uvedeného je zřejmé, že v současnosti neexistuje ideální stent, který by vyhověl všem klinickým požadavkům (9).

Vzhledem ke kombinované etiologii stenózy u prezentovaného případu byl dočasně zaveden silikonový stent z výše uvedených důvodů a následně byla provedena totální tyreoidektomie k uvolnění zevního tlaku na tracheu. Výsledkem byla extrakce stentu po 4 měsících s prakticky úplnou obnovou šíře lumina trachey.

ZÁVĚR

Stenóza trachey je onemocnění vzniklé patologickým procesem v oblasti trachey samotné či okolních tkání. K rozhodnutí o nejvhodnějším terapeutickém postupu je nutná znalost detailní anamnézy pacienta, lokálního nálezu, funkčních ventilačních parametrů a zhodnocení výsledků zobrazovacích metod. Výhodou je mezioborová spolupráce, jejímž cílem je snížení morbidity, zlepšení funkčního výsledku a vyhnutí se tracheostomii.

Poděkování

Práce byla podpořena institucionální podporou MZ ČR – RVO (FNOL 00098892) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2018-06.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

MUDr. Martin Hyravý

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6

779 00 Olomouc

e-mail: Martin.Hyravy@fnol.cz