Klasifikace středoušních operací pro cholesteatom dle nového systému SAMEO-ATO v praxi

Souhrn

Úvod: Nově vzniklý systém SAMEO-ATO (podle konsenzu IOOG, 2018) popisuje klasifikaci středoušních operací. Navazuje tak na konsenzus definice, klasifikace a stagingu středoušního cholesteatomu (EAONO a JOS, 2017). Metodika: Podle klasifikace SAMEO-ATO jsme retrospektivně oklasifikovali soubor pacientů operovaných pro chronický středoušní zánět s cholesteatomem v letech 2013–2017. Výsledky: Ve sledovaném období bylo pro chronický hnisavý středoušní zánět s cholesteatomem operováno 104 pacientů – 56 mužů a 48 žen ve věkovém rozmezí 5–77 let s věkovým průměrem 33 a mediánem 27 let. Celkem bylo provedeno 142 operačních výkonů, z nichž bylo 77 primárních (S1), 40 plánovaných kontrolních „second look“ operací (S2p) a 25 operací bylo revizních (S2r). U plánovaných „second look“ operací (S2p) byl prokázán reziduální cholesteatom u 20 (50 %) pacientů, u neplánovaných revizních operací (S2r) byla prokázána recidiva cholesteatomu u 19 (76 %) pacientů. Práce se dále zabývá zastoupením provedených výkonů v každé z kategorií klasifikace. V případě mastoidektomie (parametr “M”) byl nejčastěji prováděn typ M1a + 2a (N = 49; 34,51 %), dále M2c (N = 25; 17,61 %), M2a (N = 20; 14,08 %), M1a (N = 4; 2,82 %), M2b (N = 5; 3,52 %), M3a (N = 3; 2,11 %) a M3b (N = 1; 0,70 %). V případě rekonstrukcí řetězu kůstek (parametr “O”) byl nejčastějším typem výkonu Osd (N = 58; 40,85 %), dále Ost (N = 21; 14,79 %), Oft (N = 19; 13,38 %), Ofd (N = 5; 3,52 %) a Osm (N = 5; 3,52 %). Závěr: Systém SAMEO-ATO zahrnuje jednotlivé aspekty chirurgických technik včetně rekonstrukce převodního systému a umožňuje vytvoření jednotné databáze pacientů po středoušních operacích. Metoda se může uplatnit v porovnávání chirurgických výsledků při použití různých operačních technik, sledování výskytu cholesteatomu a výsledků operací v rámci pracovišť včetně možného využití dat k výzkumným účelům.

Klíčová slova:

cholesteatom – SAMEO-ATO – klasifikace – operace – second look – revize

Úvod

Evropská akademie otologie a neurootologie (EAONO) a Japonská otologická společnost (JOS) v roce 2017 společně publikovaly konsenzus definice, klasifikace a stagingu středoušního cholesteatomu [1–4]. V návaznosti na tento krok byla ustanovena skupina IOOG (International Otology Outcome Group), která měla za úkol vytvořit novou klasifikaci středoušních operací zahrnující širokou škálu variací jednotlivých technik s důrazem na ty, které mohou hrát roli v rozdílném výsledku operace [5–7]. Cílem bylo sjednotit nomenklaturu a vytvořit logický, přehledný, snadno použitelný systém, který bude přijatý otologickými společnostmi celosvětově.

Nově vzniklá klasifikace je rozdělena na dvě části. Část SAMEO je zaměřena na operaci mastoidu, část ATO popisuje chirurgický postup v bubínkové dutině. Obě části jsou dále děleny na podskupiny [8]. Celý klasifikační systém shrnují tab. 1 a 2.

Metodika

Na základě konsenzu IOOG jsme retrospektivně zpracovali soubor pacientů operovaných pro chronický středoušní zánět s cholesteatomem na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové v letech 2013–2017. Pro klasifikaci operací byl použit systém SAMEO-ATO. Jako zdrojová data k retrospektivnímu zpracování operací byly využity operační protokoly a operační nákresy. Operace klasifikovali otochirurgové, kteří prováděli hodnocené středoušní operace. Případné nejasnosti jsme konzultovali přímo s jedním z autorů klasifikace dr. Matthew Yungem, PhD. Výsledné závěry těchto diskuzí jsme zahrnuli do kapitoly Poznámky k užití jednotlivých parametrů SAMEO-ATO.

Výsledky

Ve sledovaném období bylo pro chronický hnisavý středoušní zánět s cholesteatomem operováno 104 pacientů – 56 mužů a 48 žen ve věkovém rozmezí 5–77 let s věkovým průměrem 33 a mediánem 27 let.

Bylo provedeno celkem 142 operačních výkonů, z nichž bylo 77 primárních (S1), 40 plánovaných kontrolních „second look“ operací (S2p) a 25 operací bylo revizních (S2r). U plánovaných „second look“ operací (S2p) byl prokázán reziduální cholesteatom u 20 (50 %) pacientů, u neplánovaných revizních operací (S2r) byla prokázána recidiva cholesteatomu u 19 (76 %) pacientů.

Při volbě chirurgického přístupu byl preferován přístup retroaurikulární A4 (106 operací, 74,65 %). Méně často byl volen přístup endaurální A3 (34 operací, 23,94 %). Pouze v ojedinělých případech jsme operovali mikroskopicky transkanálně přístupem A2 (2 operace, 1,41 %). Endoskopický transkanální přístup A1 nebyl užit v žádném z případů (tab. 3).

Při porovnání chirurgického postupu při sanaci mastoidu byl nejčastěji prováděn typ M1a + 2a (zachování stěny zevního zvukovodu s posunutím můstku), který byl použit u 49 (34,51 %). Typ M2c (snesení zadní a částečně horní stěny zevního zvukovodu) byl použit u 25 (17,61 %) operací, M2a (snesení scuta) u 20 (14,08 %) operací, M1a (zachování intaktní stěny zvukovodu) u 4 (2,82 %) operací a M2b (transkanální atikoantrotomie s odstraněním horní a části zadní stěny zevního zvukovodu) u 5 (3,52 %) operací. Subtotální petrosektomie se zachováním otické kapsuly (M3a) byla provedena třikrát (2,11 %), s odstraněním otické kapsuly (M3b) jednou (0,70 %). K subtotálním petrosektomiím bylo nutno přistoupit z důvodu nálezů extenzivních cholesteatomů šířících se do petrózní části spánkové kosti. Bez chirurgické intervence v mastoidu (Mx) bylo provedeno 35 (24,65 %) operací (tab. 3).

Rekonstrukce zevního zvukovodu pomocí měkkých tkání (E1) byla provedena u 17 (11,97 %) operovaných pacientů, rekonstrukce zevního zvukovodu pomocí rigidních materiálů (E2) u 59 (41,55 %) operovaných, bez rekonstrukce zev­ního zvukovodu (Ex) bylo celkem 66 (46,48 %) operací. Z měkkých tkání byly v našem souboru použity fascie (m. temporalis) a perichondrium (chrupavky tragu), jako tvrdá tkáň byl použit chondroperichondrální štěp z chrupavky tragu.

Parciální obliterace dutiny mastoidu (O1) byla provedena u 21 (14,79 %) operací, úplná obliterace (O2) u 5 (3,52 %) operací a ponecháno bez obliterace (Ox) bylo u 116 (81,69 %) operací. K obliteracím byl ve všech případech užit muskuloperiostální lalok z temporálního svalu v kombinaci s bone pate a případně chrupavka z tragu.

Kanalplastika není běžnou součástí operace cholesteatomu. Rozšíření zadní části tympanického sulku (A1) v rámci přístupové cesty bylo provedeno u 4 (2,82 %) pacientů a částečná kanalplastika (A2) u 3 (2,11 %) pacientů. Kompletní (A3) kanalplastika se v rámci chirurgie cholesteatomu neprováděla.

Zpevnění celistvého bubínku (T1) bylo součástí dvou (1,41 %) operací. Částečná náhrada bubínku (T2) byla provedena ve 115 (80,99 %) případech, subtotální nebo totální náhrada bubínku (T3) dvakrát (1,41 %). U 23 (16,19 %) operací nebyl proveden žádný výkon na bubínku (Tx).

Při rekonstrukci řetězu kůstek byla nejčastěji zastoupena operace typu Osd (přímé spojení bubínku s třmínkem, myringostapedopexe) u 58 (40,85 %) operací. Následoval typ Ost (bubínek spojen s třmínkem pomocí interpozita, PORP) u 21 (14,79 %) operací. Typ Oft (bubínek spojen s ploténkou třmínku pomocí interpozita, TORP) u 19 (13,38 %), typ Ofd (bubínek přímo spojen s ploténkou třmínku, ekranizace) u 5 (3,52 %) a typ Osm (spojení kladívka se třmínkem pomocí interpozita) u 5 (3,52 %) operací. Intaktní řetěz kůstek (On) byl zaznamenán v 18 (12,67 %) případech. Přerušený řetězec kůstek byl ponechán bez rekonstrukce (Ox) u 16 (11,27 %) operací. Typy Ovi, Ovm, Ovt, Ofi, Ofm, Osi nebyly zastoupeny v souboru pacientů vůbec (tab. 4).

Diskuze

Hlavním cílem konsenzu IOOG bylo vytvořit mezinárodně uznávanou kategorizaci středouších operací, která by zahrnovala všechny aspekty chirurgických technik napříč světovými trendy, včetně technik moderních, jako je endoskopický přístup a různé možnosti rekonstrukce převodního systému [8]. Historicky existuje velké množství klasifikací tympanoplastických operací, ale většina není široce uznávaných a pouze několik z nich koresponduje se současně užívanými chirurgickými technikami [9, 10]. SAMEO-ATO bylo designováno ke kompatibilitě s ICD-10 systémem a plně odbourává historickou terminologii, která byla často matoucí. Komise IOOG vytvořila systém SAMEO-ATO na základě mezinárodního konsenzu, při kterém byl kladen důraz na co největší rozmanitost v mezinárodním zastoupení (členové řídící komise byli ze sedmi států, skupina hodnotitelů se skládala z 21 předsedů otologických společností a expertů v dané problematice). Odpovědi jednotlivých účastníků konsenzu byly získávány v binární formě a dále byly statisticky hodnoceny (Likertova škála). Pro konsenzus byla zvolena Delphi metodologie [11].

Systém SAMEO-ATO byl vyvinut primárně k prospektivnímu sběru dat. Retrospektivní použití může být významně ovlivněno nedostatečnou zpětnou dostupností dat, proto porovnávání pro a retrospektivních souborů pomocí SAMEO-ATO je zatíženo rizikem potenciální diskrepance [8].

Poznámky k užití jednotlivých parametrů SAMEO-ATO

Při klasifikování operace je doporučeno hodnotit vždy jen postup, který byl vykonán v průběhu hodnocené operace, tedy nezahrnovat následky předchozích operací. Klasifikace SAMEO-ATO je nutné hodnotit jako celek, tedy hodnotit všechny parametry, byť v rámci výkonu nebyla hodnocená procedura vykonávána (např. při absenci mastoidektomie užít Mx). Z toho vyplývá, že např. v kategorii Mx budou pacienti s intaktním mastoidem, ale také pacienti, kteří jsou po mastoidektomii v minulosti, ale při aktuálním hodnoceném výkonu nebylo v mastoidu opětovně intervenováno.

S1 značí první operaci, která byla provedena pro konkrétní stav (např. první operace pro cholesteatom po předchozí tympanoplastice), S2 značí jakoukoli další operaci pro konkrétní stav (např. třetí operace pro rekurentní cholesteatom po dvou plánovaných operacích se značí jako S2r).

Pokud je veden řez k přístupu do mastoidu, využití endoskopie se považuje za doplňující. Pokud je např. retroaurikulární řez zhotovený k endoskopickému přístupu do mastoidu, je hodnocen jako A4, i když byla následně operace provedena pod endoskopickou kontrolou. Pokud je veden zevní řez k získání štěpu, ale není použit k přístupu do mastoidu nebo středouší, pak je klasifikován jako A1 nebo A2 [8].

Označením M1 se rozumí mastoidektomie s intaktními stěnami zevního zvukovodu, M2 značí chirurgickou intervenci na zevním zvukovodu s částečným nebo úplným odstraněním zadní a horní stěny. Jako M2a označujeme snesení scuta (atikotomie). V našem souboru pacientů byla tato transkanální technika často kombinována s transkortikálním výkonem na mastoidu (M1b + 2a). Výsledkem této kombinované techniky je celistvý zvukovod bez otevřené trepanační dutiny. Označení M2b odpovídá atikoantrotomii, kdy snesená část zvukovodu může být rekonstruována nebo může být ponechána otevřená trepanační dutina antra. Označení M2c odpovídá radikální operaci se snesením zadní a horní stěny zvukovodu, bez ohledu na eventuální obliteraci trepanace. Pojmy canal wall up (CWU) a canal wall down (CWD) nejsou oficiálně součástí klasifikace SAMEO-ATO. Kategorie M3 označuje subtotální petrosektomii s úplným uzavřením zevního zvukovodu (odstranění veškeré kůže kostěné části zvukovodu a bubínku), společně s uzavřením ústí sluchové trubice [9, 12]. Rozděluje se na M3a se zachováním otické kapsuly a M3b s odstraněním otické kapsuly. V našem souboru jsme subtotální petrosektomii indikovali u 4 pacientů s extenzivním cholesteatomem šířícím se do petrózní části spánkové kosti. K rekonstrukci zadní a horní stěny zvukovodu (ve snaze ponechat ventilovaný atikus a mastoid pod štěpem) mohou být použity různé materiály. Kategorie E1 značí rekonstrukci měkkými tkáněmi zahrnují fascii, perichondrium, periost a měkké arteficiální materiály (procaine collagen nebo deriváty kůže z kadaveru). Jako E2 se označuje rekonstrukce tvrdými tkáněmi, jako je chrupavka, kost nebo pevné protetické materiály (titan, hydroxyapatit). Pokud je součástí operace na stěně zvukovodu i obliterace, pak je rekonstrukce předcházející obliteraci zmíněna v poznámce k E. Také se nabízí možnost zaznamenávat užívaný materiál do vlastní databáze mimo SAMEO-ATO [8].

Obliterace trepanační dutiny mastoidu se klasifikuje následovně. Jako Ox se označuje operace bez obliterace trepanační dutiny. Částečná obliterace (O1) uchovává dutinu atiku a část dutiny mastoidu, jedná se o zmenšení trepanační dutiny. Úplná obliterace (O2) znamená obliteraci mastoidu i atiku. Obliterace pouze atiku se označuje jako O1. Typ materiálu použitého k obliteraci je možné zapsat malými písmeny, opět za použití vlastní dodatečné databáze. Typ obliterace O1 se obvykle využívá u operací typu M1a, M1b, M2b nebo M2c, obliterace O2 u operací M3a a M3b.

Část ATO popisuje chirurgický postup v bubínkové dutině. Rozšíření zvukovodu nám definuje kategorie A. Jako A se označuje snesení převisu zadní stěny zvukovodu k vizualizaci středoušních kůstek a části retrotympana. Jedná se o typický přístup při operaci otosklerózy. Kategorie A2 označuje kanalplastiku s částečným nebo i cirkumferentním rozšířením zvukovodu se zachováním původního kožního krytu, typicky používaným při operaci exostóz. Kategorie A3 označuje úplnou kanalplastiku s krytím kožního defektu kožním štěpem, např. při operaci mediální fibrózy (získané stenózy) zevního zvukovodu. Kategorie A nebyla vyvinuta pro klasifikaci operací pro kongenitální atrezii zvukovodu. Není jednotný pohled na klasifikaci kategorie A u operací s resekcí části zvukovodu v rámci sanační fáze operace mastoidu. Doporučujeme klasifikovat tyto operace jako Ax, i když byl zvukovod rekonstruován (např. chrupavčitým štěpem), protože se nejedná o kanalplastiku v pravém slova smyslu a rozsah resekce zvukovodu a jeho rekonstrukce je definována kategoriemi M a E.

Rekonstrukce převodního systému je definována kategorií T a O. Tn značí celistvý bubínek bez chirurgické intervence, Tx značí bubínek, který nebyl operován, ale je defektní (např. retrakční kapsa, perforace). Jako T1 se označuje zpevnění celistvého bubínku. Kategorie T2 označuje náhradu části bubínku štěpem, T3 subtotální, či totální náhradu bubínku štěpem. Jako subtotální perforace se označuje absence bubínku, ale se zachováním anulu.

Kategorie O definuje rozsah výkonu na
středoušních kůstkách. Přestože výsledky osikuloplastiky mohou být ovlivněny typem použitého materiálu [13, 14],klasifikace toto nezohledňuje. Je zaměřená na způsob spojení bubínku s vestibulem vnitřního ucha. On značí normální řetězec kůstek. Ox označuje defektní řetězec, který je ale ponechán bez osikuloplastiky. Indexy m, i, s, f, v označují struktury, které jsou spojeny s bubínkem či mezi sebou, kdy „ m“ značí manubrium kladívka, „i“ kovadlinku, „s“ suprastruktury třmínku, „f“ ploténku třmínku a „v“ vestibulum. Písmeno „d“ znamená přímé napojení bubínku na příslušnou strukturu bez použití interpozitu, „t“ označuje napojení přes interpozit (např. Osd je myringostapedopexe, Ost je spojení přes PORP).

Tympanoplastika s užitím chrupavky při absenci kovadlinky, ale zachovalým třmínkem, je označena jako Osd, pokud byla chrupavka užita k rekonstrukci bubínku a je v kontaktu s třmínkem (myringostapedopexe), jako Ost při užití tvarované chrupavky, která byla umístěná jako spojení mezi třmínkem a bubínkem.

Nejčastějším typem osikuloplastiky je v našem souboru Osd. V případě funkčního třmínku byla signifikantně častěji preferována technika Osd (myringos­papedopexe, 40,85 %) před Ost (PORP, 14,79 %). V případě absence suprastruktur třmínku jsme preferovali techniku Oft (TORP, 13,38 %) před Ofd (ekranizace, 3,52 %). Osikuloplastiku typu Ovt považujeme za nebezpečnou metodu s rizikem poškození vnitřního ucha, v našem souboru jsme ji nepoužili u žádného z pacientů.

Klasifikace v současné formě nezahrnuje parametry, jako jsou výsledek operace, komplikace, detaily předchozí operace, užité materiály štěpu, současné užití ventilační trubičky a aktivních středoušních implantátů. IOOG chystá vytvořit doplňující samostatnou klasifikaci zahrnující tyto dodatečné parametry [8].

Závěr

Nový klasifikační systém tympanomastoidních operací SAMEO-ATO zahrnuje jednotlivé aspekty chirurgických technik včetně rekonstrukce převodního systému. Umožňuje vytvoření jednotné databáze pacientů po středoušních operacích. Metoda se může uplatnit v porovnávání chirurgických výsledků při použití různých operačních technik. Jistě bude přínosné pokračovat v rozšiřování databáze prospektivně. Používání jednotných klasifikací umožní nejen sledování výskytu cholesteatomu a výsledků operací na daném pracovišti, ale také porovnávání a sdílení dat mezi jednotlivými pracovišti v ČR i zahraničí. Získaná data bude možné posléze využít k výzkumným účelům.

Poděkování /  Acknowledgment

Autoři děkují dr. Matthew Yungovi, PhD (předsedovi International Otology Outcome Group) za laskavé poskytnutí souhlasu s použitím originálních ilustrací z www.ioog.net.

The authors would like to thank Mr. Matthew Yung, MD, PhD. (chairman, International Otology Outcome Group) for his approval to use the original illustrations from www.ioog.net.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Přijato k recenzi: 27. 4. 2020

Přijato do tisku: 8. 6. 2020

MU Dr. Michal Homoláč

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

michal.homolac@fnhk.cz