Rinosinusitida jako komplikace FESS: je prospěšná antibiotická profylaxe?

Souhrn

Úvod: Mezi nejčastější komplikace funkční endoskopické endonazální chirurgie (FESS) patří hnisavá rinosinusitida, která nezřídka vyžaduje antibiotickou (ATB) terapii. Cílem naší studie bylo zjistit, zda jsou komplikace vyžadující podání ATB natolik časté a závažné, že by byla přínosná antibiotická profylaxe. Další naší otázkou je, zda komplikovaný pooperační průběh s ATB terapií vede k časné recidivě, a tím i k reoperaci. Materiál a metodika: Jedná se o retrospektivní studii 370 pacientů po FESS operovaných na Otorinolaryngologické klinice 3. LF UK a FNKV v letech 2012–2018 pro chronickou rinosinusitidu s nosními polypy (CRSwNP). Sledovali jsme výskyt pooperačních komplikací, důvod pooperační ATB terapie a četnost revizních FESS do 3 let u pacientů s komplikovaným i nekomplikovaným hojením. Ve studovaném souboru jsme zaznamenali komplikaci u 35 případů (9,5 %), nejčastěji se jednalo o pooperační hnisavou rinosinusitidu, kterou jsme pozorovali u 23 pacientů (6,2 %). ATB terapie byla indikována u 37 (10 %) pacientů, nejčastěji právě z důvodu pooperační hnisavé rinosinusitidy. Výsledky: Neprokázali jsme, že by pacienti s komplikovaným hojením dospěli k revizní operaci častěji (p = 0,3883). Naše poznatky se shodují s daty z dostupné literatury, podle kterých pacienti z podání ATB profylaxe výrazněji neprofitují. Závěr: ATB profylaxe není u FESS paušálně indikována. Pooperační hnisavý zánět není spojen s časnou recidivou, která by vyžadovala revizní výkon.

Klíčová slova:

antibiotická profylaxe – rinosinusitida – reoperace – komplikace FESS

Úvod

Funkční endoskopická endonazální chirurgie (FESS) patří mezi základní a nejčastěji prováděné výkony v otorinolaryngologii. Jedná se o endoskopickou chirurgickou metodu využívanou k terapii některých onemocnění nosu a paranazálních dutin, zejména chronické rinosinusitidy (CRS).

Jako při každém chirurgickém výkonu se i při FESS setkáváme s komplikacemi. Specifické komplikace tohoto výkonu jsou dány těsným sousedstvím nosní  dutiny a VDN s důležitými strukturami (očnice nebo báze lební) a primárním bakteriálním osídlením operačního pole. Vzhledem k tomu, že se v tomto sdělení zabýváme podáním ATB při FESS, je zde důležité zmínit, že značná část komplikací, jak peroperačních, tak pooperačních, si vyžádá ATB terapii. Peroperační a pooperační komplikace s indikací ATB k terapii jsou uvedeny v tabulce (tab. 1).

Hnisavá rinosinusitida je jednou z nejčastějších pooperačních komplikací FESS, vyskytuje se podle různých zdrojů v 16–45 % případů [1–3]. Klinicky se projevuje jako purulentní sekrece z nosu, nosní neprůchodnost, bolest a tlak ve tváři nebo za okem. Mohou být přítomny celkové známky zánětu, jako je horečka, celková slabost a únava. V naprosté většině případů je taková vyléčena bez následků a navazujících komplikací. Častý výskyt pooperační rinosinusitidy je vysvětlován zejména primárním osídlením operačního pole mikroorganizmy a také vznikem pooperačního edému, který spolu s nosní tamponádou zhoršuje drenáž dutin. Podle Waddellovy-Rottsteinovy klasifikace kontaminace operačního pole [2] se jedná o kategorie čistá-kontaminovaná, kontaminovaná nebo špinavá-podle stavu vedlejších nosních dutin v čase operace (tab. 2). Předpokládá se, že přítomnost bakterií v nosních a paranazálních dutinách, která spouští zánětlivé změny ve sliznici (zejména aktivitu lymfocytů a eozinofilů), je jedním z významných faktorů patogeneze CRS. Bylo prokázáno, že vyšší bakteriální nálož je spjata s těžším průběhem CRS [2], a tedy i zvyšuje pravděpodobnost, že pacient bude muset podstoupit FESS. Pozitivní kultivace je přítomna u pacientů s CRS ve 34–45 % [4, 5]. Nejčastěji bývá prokazován Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., z anaerobních mikroorganizmů Propionibacterium acne a Peptostreptococcus spp., což jsou kmeny fakultativně patogenní, které jsou zároveň nejčastějšími původci pooperační rinosinusitidy [6]. Dalším faktorem, který zvyšuje pravděpodobnost vzniku pooperační rinosinusitidy, je přítomnost dalších komplikací, a to zejména krvácení. Pokud je nutná protrahovaná nosní tamponáda (déle než 48 hod.), čímž je znemožněna ventilace a drenáž VDN, je podání antibiotik indikováno i bez příznaků inflamace [3].

Revizní operace jsou po FESS relativně časté. Recidiva klinických obtíží a zhoršení endoskopického nálezu je pozorováno u 2,5–24 % pacientů, nejčastěji kolem 5. roku po primárním výkonu [7–9]. Četnost revizních FESS vyplývá z podstaty onemocnění, pro které je tento výkon nejčastěji prováděn, což je chronická rinosinusitida. Jedná se o chronický zánět sliznic, který je u poměrně velké části pacientů i po FESS obtížně zvládnutelný.

Cíl práce

Cílem naší studie bylo zjistit, zda jsou komplikace vyžadující podání ATB (zejména pooperační inflamace) natolik časté a závažné, že by byla přínosná antibiotická profylaxe. Další naší otázkou je, zda komplikovaný pooperační průběh s ATB terapií vede k časné recidivě, a tím i k reoperaci.

Metodika

Retrospektivní studie zahrnuje soubor pacientů, kteří postoupili FESS na Otorinolaryngologické klinice 3. LF UK a FNKV v letech 2012–2018. Indikací k výkonu byla u všech pacientů CRSwNP, pacienti s jinou diagnózou, jako např. odontogenní sinusitida, fungus ball apod., nebyli do studie zařazeni. Všichni pacienti byli před indikací k výkonu léčeni konzervativně, a to ve smyslu lokální a event. i celkové kortikoidní terapie a proplachů nosu salinickými roztoky. Ve většině případů se jednalo o kombinaci těchto metod.

Na konci výkonu byla většině pacientů provedena nosní tamponáda nevstřebatelným materiálem, menšině vstřebatelným materiálem. Nevstřebatelná tamponáda byla odstraněna zpravidla do 24 hodin po výkonu. Po odstranění tamponády spočívala další pooperační péče v proplaších nosu salinickými roztoky (6× denně), první týden v kombinaci s dekongescenčními nosními kapkami (3× denně). Většina pacientů byla propuštěna do ambulantní péče druhý pooperační den. Po dimisi byli pacienti sledováni na ambulanci kliniky. Mediánem doby pooperační dispenzarizace byl 19 měsíců (rozptyl 1–72 měsíců). Relativně krátká doba pooperačního sledování je dána tím, že někteří pacienti se k následným kontrolám nedostavili, někteří po zhojení preferovali dispenzarizaci v místě svého bydliště. Těsně po výkonu byla většina pacientů zvána na kontrolu po 1 týdnu a poté se interval mezi kontrolami prodlužoval podle klinického stavu pacienta a endoskopického nálezu. V rámci ambulantní pooperační kontroly byla vždy provedena rinoendoskopie a anamnesticky hodnocen subjektivní stav. Sledovali jsme zejména výskyt komplikací, důvod případné ATB terapie a četnost revizních výkonů do 3 let od provedené operace. 

Ke statistickému zpracování dat bylo použito metod popisné statistiky a Fisherova exaktního testu, hodnocení bylo provedeno na hladině významnosti p = 0,05.

Výsledky

Ve studovaném souboru se nacházelo 370 pacientů, z toho 234 mužů a 136 žen, věkový průměr byl 50 let. Indikováni k výkonu byli pacienti s příznaky trvajícími 12–60 měsíců. Většina pacientů měla předoperačně oboustrannou nosní polypózu II.–III. stupně a výkon byl u těchto pacientů proveden v rozsahu oboustranná pansinus operace. U 76 pacientů byla zároveň provedena septoplastika, u 100 pacientů turbinoplastika. U 111 pacientů se jednalo již o revizní výkon, průměrná doba uplynulá od předchozí operace byla 60 měsíců (tab. 3).  Komplikaci jsme zaznamenali u 35 pacientů (9,5 %). Nejčastěji se jednalo o pooperační inflamaci (23), dále pak infrakci lamina papyracea (4), závažné krvácení (3), únik mozkomíšního moku (MMM) (2), tranzitorní neuralgii trigeminu (2) a absces septa (1) (graf 1).

Antibiotická terapie byla před či při výkonu podána 7 pacientům z důvodu prevence infekční endokarditidy (1), plánované rozsáhlejší operace (frontální sinotomie Draf III) (3) nebo perioperačního nálezu purulentní sekrece v dutině (3). Pooperačně byla ATB terapie indikována u 30 pacientů (8 %), a to z důvodu pooperační inflamace (18), dále pak při fisuře očnice (4), úniku MMM (2), závažném krvácení (1), neuralgii trigeminu (1) a abscesu septa (1), perioperačním nálezu pyokély (2) nebo retinovaného zubu v maxilární dutině (1) (graf 2).

Nejčastějším důvodem k pooperačnímu podání ATB (48 %) byla tedy v našem souboru pooperační inflamace. Ta byla zároveň i nejčastější komplikací výkonu, zaznamenali jsme ji celkově u 23 pacientů (6,2 %) a představovala 66 % všech pozorovaných komplikací. Za pooperační inflamaci jsme považovali nález hnisavé sekrece v nosní dutině (resp. vedlejší nosní dutině), která nebyla přítomna v průběhu výkonu. Zpravidla byla provázena bolestí hlavy a obličeje. Celkové známky zánětu či zvýšení zánětlivých parametrů nebylo podmínkou pro stanovení diagnózy pooperační inflamace. Diagnostikována byla pomocí ORL vyšetření včetně rinoendoskopie a odběru materiálu (purulentní sekrece) k mikrobiologickému vyšetření. Zobrazovací metoda nebyla u žádného pacienta indikována. V terapii pooperační sinusitidy byly použity anemizační nosní kapky, dekongestiva, analgetika a proplachy nosu salinickými roztoky. ATB bylo nutno nasadit v 78 % případů, v souladu s doporučeními se jednalo empiricky o potencovaný aminopenicilin (amoxicilin-klavulanát). V případě alergie na tuto řadu antibiotik byly voleny makrolidy či cefalosporiny. Pokud nebyla empirická terapie úspěšná, nasadili jsme ATB podle výsledku mikrobiologického vyšetření se stanovením citlivosti na ATB.

Po vyléčení jsme u těchto pacientů nezaznamenali časnější recidivu CRSwNP, a to jak ve smyslu endoskopického nálezu nosní polypózy, tak i návratu klinických obtíží, jako je nosní obstrukce, sekrece z nosu, bolesti hlavy či ztráta čichu a chuti, než u pacientů, kteří ATB léčeni nebyli. 

Alespoň 3 roky jsme sledovali 107 z celkového počtu 370 pacientů. Za tuto dobu bylo nutné provést revizní FESS u 15 pacientů (14 %), z toho 1 pacient měl po prvním výkonu zánětlivou komplikaci. Ze souboru 23 pacientů s pooperační inflamací dospěl k revizní operaci jen tento jediný pacient, což představuje 4 % případů. Neprokázali jsme souvislost mezi komplikovaným hojením (resp. pooperační inflamací) a dřívější nutností revizní operace (p = 0,3883).

Diskuze

Podle dat z literatury se komplikace po FESS prováděné z indikace CRSwNP nebo CRSsNP vyskytují u 0,5–18 % [7, 10–12]. Četnost komplikací je uváděna v širokém rozmezí, a to podle toho, jaký stav již autor považuje za patologický. V literatuře jsou jako nejčastější komplikace uváděny fisura lamina papyracea, likvorea, závažné krvácení a retrobulbární hematom [7, 10–12]. O pooperační hnisavé rinosinusitidě je dostupné poměrně malé množství informací. Většina studií analyzujících komplikace po FESS se o pooperační rinosinusitidě vůbec nezmiňuje, nebo ji autoři mezi komplikace nezahrnují. Věnují se jí ve svých pracích Jing et al. [13] a Jorissen et al. [14], kteří ji uvádějí jako nejčastější komplikaci s četností výskytu 14–45 %. V našem souboru pacientů se komplikace vyskytly u 9,5 % pacientů, nejčastěji jsme zaznamenali právě hnisavou rinosinusitidu, která představovala 66 % všech komplikací a byla zaznamenána u 6,2 % pacientů. Naše výsledky se tedy shodují s dostupnými daty z literatury. I když se pooperační sinusitida vyskytuje po FESS poměrně často a představuje pravděpodobně vůbec nejčastější komplikaci, její průběh a léčba jsou v naprosté většině případů nekomplikované a je vyléčena bez následků. Naproti tomu závažnější zánětlivé komplikace, jako jsou meningitida, intrakraniální absces nebo osteomyelitida, mají pro pacienta často až fatální následky. Tyto zmíněné stavy jsou ale po FESS raritní, podle dostupných dat se jedná spíše o kazuistické případy [7]. V našem souboru jsme takovouto komplikaci nezaznamenali.

Vliv ATB profylaxe na pooperační hojení po FESS se věnují studie Saleh et al. [2] a Patel et al. [15]. Saleh et al. hodnotí výskyt pooperační inflamace, endoskopický nález a subjektivní potíže pacientů s ATB profylaxí a v kontrolní skupině s placebem [2]. Jedná se o metaanalýzu 3 studií zabývající se profylaktickým podáním ATB při FESS, dle kterých byl u pacientů s antibiotickou profylaxí zaznamenán nižší výskyt pooperační hnisavé sekrece, nebyl však statisticky významný. Objektivně nebyl u pacientů, kteří užívali ATB, zaznamenán lepší pooperační endoskopický nález ve smyslu menší tvorby krust a mírnějšího edému sliznic. Subjektivně nebyly pacienty udávány mírnější pooperační obtíže. Patel et al. analyzují studie zabývající se antibiotickou profylaxí v otorinolaryngologii, mimo jiné při FESS [15]. Shodně se Saleh et al. uvádějí, že nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v endoskopickém nálezu, subjektivních obtížích nebo výskytu pooperační inflamace mezi skupinou užívající ATB a kontrolní skupinou s placebem [2]. Nebyl tedy prokázán jednoznačný pozitivní vliv ATB profylaxe na pooperační průběh.

Argumentem pro ATB profylaxi by mohla být prevence bakteriálního osídlení implantátů (např. cévních stentů). Perioperační bakteremie se při FESS však vyskytuje pouze u 7 % pacientů [16]. Jiná situace je při prevenci infekční endokarditidy, která má jasně daná pravidla pro všechny invazivní zákroky v primárně kontaminovaném operačním poli. Ani toto tedy není důvod paušálního podávání ATB profylaxe.

Obecně lze říci, že od masivního a ne zcela jasně indikovaného podávání antibiotik se spíše ustupuje. Častá a ne- uvážená antibiotická léčba či profylaxe s sebou nese rizika a nežádoucí účinky nejen po dobu užívání ATB ale i dlouhodobě ve smyslu geneze rezistentních kmenů bakterií [17]. Mezi nežádoucí účinky všech řad ATB patří alergická reakce a dysmikrobie a s ní spojené gastrointestinální obtíže (v krajním případě enteritida způsobená přemnožením Clostridium difficille) a urogenitální obtíže (uretritida, cystitida, vaginální dysmikrobie apod.). Jednotlivé řady ATB pak mají své specifické nežádoucí účinky, jejich podrobnější popis přesahuje rámec tohoto článku. V ATB profylaxi se obecně užívají preparáty, které jsou ve většině případů dobře snášeny, podávány jsou na poměrně krátkou dobu, proto je v tomto případě významnější riziko geneze rezistentních kmenů bakterií.

I přes tyto uvedené skutečnosti bylo profylaktické podávání ATB při FESS až do nedávna u nás i ve světě celkem běžnou praxí. Podle studie Chandra et al. užívalo v roce 2009 v USA ATB profylaxi 57 % dotázaných rinologů, z čehož 93 % dotázaných odpovědělo, že takto činí přesto, že vědí, že přínos nebyl přesvědčivě prokázán [16]. ATB tedy podávají „pro jistotu“ nebo na základě vlastní dobré zkušenosti.

Dalším předmětem zájmu naší studie byla souvislost mezi pooperační sinusitidou (resp. komplikovaným hojením vyžadujícím pooperační ATB terapii) a časnou recidivou onemocnění vedoucí k reviznímu výkonu. Revizní výkon po FESS (reFESS) je indikován u poměrně velkého množství nemocných. Podle dostupné literatury k němu dospěje 2,5–24 % pacientů podstupujících FESS pro CRS [7, 9]. Důvodem této skutečnosti je právě onemocnění, pro které je FESS nejčastěji indikován, tj. chronická rinosinusitida. Při FESS jsou řešeny nejen následky chronického zánětu sliznic (tj. zejména jsou odstraněny nosní polypy), ale je zároveň i obnovena ventilace a drenáž VDN. V neposlední řadě je umožněn vstup nazálních kortikoidů, které jsou nevýznamnějším léčivem v terapii CRS, protože jsou schopny dlouhodobě kontrolovat onemocnění a potlačovat zánětlivé procesy ve sliznicích. I přesto je často chronický slizniční zánět obtížně zvládnutelný a dochází k recidivám klinických obtíží a nosních polypů. V našem souboru dospěly k reviznímu výkonu 4 % pacientů. Nebyla prokázána souvislost s komplikovaným hojením po primárním FESS. V dostupné literatuře není zmínka o souvislosti mezi pooperační sinusitidou (resp. komplikovaným hojením) a recidivou vedoucí k re-FESS. Bylo však prokázáno, že některé faktory predisponují pacienta k tomu, že dospěje k re-FESS. Nejvýznamnějším takovýmto faktorem je vlastní přítomnost nosních polypů. U pacientů s masivní nosní polypózou je revizní FESS indikován až v 47 % případů [9]. Dalším faktorem se zdá být nedostatečný rozsah výkonu, a tedy i nedostatečná sanace při primárním FESS. Primární pansinus operace (tzn. maxilární antrostomie, kompletní etmoidektomie, široká sfenoidotomie a frontální sinotomie v rozsahu Draf I–IIa) zlepšuje výsledek operace tím, že zamezí vzniku pooperačního edému v uzavřených prostorách (např. neotevřené etmoidální sklípky) a současně umožní lepší pooperační kontrolu a potenciál pro zlepšení dostupnosti aplikovaných lokálních kortikoidů [9]. Ohledně radikality primárního přístupu jsou ale stále vedeny diskuze. Někteří rinochirurgové upřednostňují výkon cílený pouze na postižené dutiny, a to zejména z důvodu minimalizace rizika vzniku komplikací, jako je např. fisura očnice. U FESS ale tak docela neplatí, že by méně invazivní zákrok byl bezpečnější. Identifikací důležitých orientačních struktur, které by při cíleném výkonu zůstaly skryté, se rozsáhlejší výkon stává bezpečnějším [9]. Ve zkušených rukou je riziko vzniku komplikací u výkonu v rozsahu pansinus operace i cíleného výkonu obdobné [10]. Marchioni et al. se ve své práci zabývají otázkou resekce střední nosní skořepy při FESS pro CRSwNP [18]. Význam střední skořepy v patogenezi chronické sinusitidy není objasněn, existují argumenty pro i proti jejímu ponechání. Podle závěrů Marchioni et al. vede její ponechání signifikantně k častější recidivě a zvyšuje pravděpodobnost revizního výkonu [18]. Nutno ale zmínit, že resekce střední skořepy je spojena s vyšším rizikem vzniku likvorey. Současně střední skořepa při FESS přestavuje významný orientační bod, její resekce tedy ztěžuje případnou revizní operaci. Dalšími prokázanými faktory, které predisponují pacienta k re-FESS, je postižení frontálních dutin, kouření cigaret a astma [7, 8].

Závěr

Komplikace se po FESS vyskytují v 0,5––18 % případů, nejčastěji se jedná o pooperační sinusitidu. Tato komplikace krátkodobě zhoršuje pooperační průběh, je však ve většině případů dobře zvládnutelná a z dlouhodobého hlediska nezhoršuje výsledek výkonu. Profylaktické podání antibiotik nevede ke zlepšení pooperačního průběhu, zmírnění výskytu pooperační hnisavé sekrece ani ke zmírnění pooperačních obtíží pacienta. Profylaktické podání ATB při FESS pro CRSwNP nebo CRSsNP nemá z hlediska medicíny založené na faktech opodstatnění, a proto se od této praxe mezi rinochirurgy ustupuje. Revizní výkony jsou po FESS poměrně časté, což vyplývá z podstaty CRS, pro kterou je FESS nejčastěji prováděn. Výsledky provedené retrospektivní studie neprokázaly, že by pooperační inflamace či komplikovaný průběh vyžadující ATB terapii byl spojen s časnou recidivou a nutností revizního výkonu.

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací této práce není ve střetu zájmů a vznik ani publikace nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

ORCID autorů

P. Schalek ORCID 0000-0003-2740-6177,

J. Fuksa ORCID 0000-0003-3845-2945,

M. Chovanec ORCID 0000-0001-9087-0269.

Přijato k recenzi: 13. 7. 2022

Přijato k tisku: 28. 2. 2023

 

MU Dr. Zuzana Jeřábková

Otorinolaryngologická klinika

3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 1150/ 50

100 34 Praha 10

zuzana.bahrova@seznam.cz

Otorinolaryngol Foniatr 2023; 72(3): 121– 126