#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Indolentní B lymfom s plazmocytoidní diferenciací hrtanu – kazuistické sdělení


Primary laryngeal B lymphoma with plasmocyoid diff erentiation – a case report

Primary non-Hodgkin laryngeal lymphoma is a rare disease with a prevalence under 1% of all tumors of the larynx. It originates mostly in the supraglottis region and presents itself as a nonulcerative solid tumor. Patient can suffer from dysphonia, dysphagia, foreign body sensation, dyspnea or even suffocation. Diagnosis is based on microlaryngoscopy and histopathology. The treatment options are chemotherapy, immunotherapy, radiotherapy or their combination. In our report, we present the case of an 86-year-old woman with a history of over a year of progressive dysphonia and dyspnea. Samples were taken during direct microlaryngoscopy under general anesthesia. In frozen sections, there was a high suspicion of lymphoma, and that was also confirmed from definitive histopathology. The patient was given over to the hemato-oncologist. There was a prompt response to chemotherapy, with relief from the symptoms even after the first dose. The aim of our study is to highlight this condition in the differential diagnosis of laryngeal tumors and the causes of dyspnea, summarize the knowledge of the disorder and the modality of treatment according to recent literature.


Autoři: M. Bonaventurová 1;  P. Lukeš 1;  D. Kalfeřt 1;  L. Galiyeva 1;  T. Dekojová 2;  V. Campr 3;  J. Plzák 1
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha 1;  Hematologicko-onkologické oddělení, FN Plzeň 2;  Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole, Praha 3
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 73, 2024, No. 4, pp. 246-250.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2024246

Souhrn

Primární non-Hodgkinův lymfom hrtanu je vzácné onemocnění s prevalencí < 1 % všech nádorů hrtanu. Nejčastěji postihuje supraglottis a v lokálním nálezu se obvykle jeví jako solidní útvar krytý hladkou sliznicí bez ulcerace. U pacienta se může projevovat dysfonií, dysfagií, pocitem cizího tělesa v krku, dušností či dušením. V diagnostice je zásadní mikrolaryngoskopie a histopatologické vyšetření. Léčebnou modalitou je chemoterapie, imunoterapie, radioterapie či jejich kombinace. V naší kazuistice prezentujeme případ 86leté pacientky s přes rok postupně se zhoršujícím chrapotem a progresí dušnosti. Při mikrolaryngoskopickém vyšetření s biopsií bylo peroperačně patologem vysloveno podezření na lymfom, který byl následně potvrzen i v definitivní histologii. Pacientka byla předána do péče hematoonkologického pracoviště, kde byla zahájena chemoterapie s dobrou odpovědí a redukcí objemu tumoru již po prvním cyklu léčby. Cílem naší práce je poukázat na tuto diagnózu v rámci diferenciální diagnostiky tumorů hrtanu a příčin dušnosti a shrnout dosavadní poznatky o této chorobě a její léčbě.

Klíčová slova:

dušnost – hrtan – mikrolaryngoskopie – lymfom – tumor supraglottis

Úvod

Maligní lymfomy rozdělujeme na non-Hodgkinovy lymfomy (NHL) a Hodgkinův lymfom, přičemž naprostou většinu (90 %) tvoří NHL [1]. Lymfomy představují asi 5 % všech maligních nádorů hlavy a krku a většinou postihují oblast Waldeyerova okruhu. Jen asi 25 % případů se vyskytuje v extranodální lokalizaci, a to v oblasti vedlejších dutin nosních, slinných žlázách a štítné žláze [2]. Vzhledem k relativně malému podílu lymfatické tkáně v hrtanu je primárně laryngeální NHL zcela raritním onemocněním s prevalencí kolem 1 % [3, 4]. Predominantně je postižena oblast supraglottis, neboť zde je podíl folikulární lymfatické tkáně vyšší [1, 5]. V histopatologickém vyšetření převládají B-lymfomy nad natural killer cell (NK-cell) lymfomy a T-lymfomy (6: 1) [6]. Nejčastěji jsou postiženi pacienti v sedmé dekádě života a mírně převládají muži [7, 8].

V naší kazuistice uvádíme případ 86leté pacientky, u níž se onemocnění projevilo postupně narůstajícími hlasovými obtížemi a dušností. Cílem práce je připomenout toto onemocnění v rámci širší diferenciální diagnostiky tumorů hrtanu a příčin dušnosti a podat přehled o soudobých poznatcích o této chorobě a způsobech její léčby.

 

Kazuistika

Pacientka (86 let) s postrevmatickou mitrální vadou, fibrilací síní, depresivním syndromem, nekuřačka byla vyšetřena na ORL pracovišti v místě bydliště pro rok trvající dysfonii, v posledních několika týdnech s progredující dušností a obtížemi při polykání. Při klinickém vyšetření bylo patrné vyklenutí vestibulárních řas oboustranně s částečnou obturací dýchacích cest, bylo provedeno MR krku se závěrem v.s. maligní tumor laryngu bilaterálně ventrolaterálně s infiltrací kořene epiglottis a hlasivek zužující jeho lumen (v nejužším místě 2,5 × 14 mm), bez patologického uzlinového nálezu (obr. 1a, b). Pacientka byla odeslána k další terapii na Kliniku otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole. Zde byla při příjmu doplněna videoendoskopie vč. narrow band imaging (NBI) s nálezem hladkého solidního vyklenutí v oblasti obou vestibulárních řas, více vpravo, krytého hladkou sliznicí bez ulcerace, v NBI bez patologické vaskularizace (obr. 2). Následně byla v celkové anestezii s tryskovou ventilací provedena mikrolaryngoskopie s odběrem vzorků z velmi křehké tkáně tumoru. Patologem byla při peroperačním vyšetření hlášena lymfoidní infiltrace, bez známek jednoznačné malignity. Vzhledem k tomu, že dechový prostor byl dostatečný, nebylo nutné pacientku zajistit tracheostomií a výkon byl ukončen. Dle definitivní histologie se jednalo o indolentní B-lymfom s plazmocytoidní diferenciací, v průtokové cytometrii s průkazem B-lymfocytů s imunofenotypem kappa+ CD19+ CD20+ CD22+ CD 43+ CD 79b+ CD81+FMC7+/– CD5– CD10– CD23– CD38– CD71– CD 123– CD200– ROR1– (obr. 3). Pacientka byla předána do další péče na Hematologicko-onkologické oddělení Fakultní nemocnice Plzeň, kde byl proveden staging onemocnění se závěrem mimouzlinový B-buněčný lymfom marginální zóny slizniční lymfatické tkáně (tzv. MALT lymfom), klinické stadium Ia, MALT-IPI-2. Byla zahájena chemoterapie v kombinaci s imunoterapií anti-CD20 monoklonální protilátkou v režimu R + COP, tj. rituximab + cyklofosfamid, vinkristin, prednison. Již po prvním cyklu léčby byl patrný výrazný cytoredukční efekt s ústupem dechových a dysfonických obtíží. Celkem byly aplikovány tři cykly R-COP, dále však pro horší toleranci chemoterapie bylo od čtvrtého cyklu pokračováno pouze v aplikaci imunoterapie do celkové dávky šesti cyklů. Nyní je pacientka subjektivně bez dechových či polykacích obtíží.

Obr. 1. a, b) MR, 3T nativně a s kontrastní látkou, předoperační nález.
a, b) MR, 3T nativně a s kontrastní látkou, předoperační nález.
Oranžová šipka – vyklenutí vestibulární řasy podmíněné infi ltrací lymfomem; modrá šipka – lumen dýchacích cest.

Fig. 1a, b) MRI, 3T native and with contrast agent, preoperative fi ndings.
Orange arrow – dislocation of vestibular lash conditioned by lymphoma infi ltration; blue arrow – airway lumen.

Obr. 2. Videoendoskopie hrtanu, předoperační nález. Černá šipka – vyklenutí vestibulární řasy podmíněné lymfomem; modrá šipka – lumen dýchacích cest.
Videoendoskopie hrtanu, předoperační nález. Černá šipka – vyklenutí vestibulární řasy podmíněné lymfomem; modrá šipka – lumen dýchacích cest.
Fig. 2. Videoendoscopy of the larynx, preoperative fi ndings. Black arrow – dislocation of the vestibular lash caused by lymphoma; blue arrow – airway lumen.

Obr. 3. Histologický preparát.
Histologický preparát.
a) Částka 12 × 8 × 5 mm krytá dlaždicovým nerohovějícím epitelem přiměřeného vzhledu, zcela prostoupená lymfomem.
b) Nádor je silně CD20 pozitivní, fokálně nádorové buňky invadují epitelové struktury a tvoří tzv. lymfoepitelové léze.
Fig. 3. Histological slide.
a) A 12 × 8 × 5 mm mass covered by a squamous, non-perforating epithelium of reasonable appearance, completely permeated
by lymphoma.
b) The tumour is strongly CD20 positive, focally tumour cells invade the epithelial structures and form so-called lymphoepithelial
lesions.

Diskuze

Případ primárního NHL hrtanu byl poprvé publikován v roce 1934 [9] a do současné doby literatura uvádí jen něco málo přes sto dalších případů [6]. Nejčastějšími klinickými symptomy jsou dysfonie, dysfagie, pocit cizího tělesa v krku, kašel, dušnost, stridor, případně celkové příznaky (teplota a úbytek hmotnosti). Doba trvání příznaků je obvykle v řádu dnů až měsíců [5–7, 10–12]. Naše pacientka měla progredující dušnost s polykacími obtížemi. Při laryngoskopickém vyšetření je pro NHL hrtanu typická hladká neulcerativní solidní podslizniční masa nejčastěji v oblasti supraglottis (47–51 %) zahrnující příklopku hrtanovou a aryepiglottickou řasu [5, 7]. V našem případě byl nález v oblasti obou vestibulárních řas.

V diferenciální diagnostice hladkostěnných vyklenutí hrtanu, které se mohou projevovat dušností, je možné kromě lymfoproliferace také uvažovat o laryngokéle, paragangliomu, lipomu, liposarkomu, fibrosakromu či tuberkulóze [13–16]. Zobrazovací metody (CT, MR) mohou být užitečné v předoperačním zhodnocení rozsahu tumoru hrtanu, ale pro stanovení diagnózy je stěžejní histologické zpracování reprezentativního vzorku tkáně odebraného zpravidla při direktní laryngoskopii. Velmi důležitá je správná diagnóza specifického podtypu NHL, ke které přispívají imunofenotypizační, imunohistochemické, cytogenetické a molekulárně-genetické metody. Pro stanovení rozsahu onemocnění je základem:

1.
anamnéza se zaměřením na,,B-příznaky“ (neinfekční teplota > 38 °C, zvýšené noční pocení a hmotnostní úbytek, který dosáhl > 10 % za posledních 6 měsíců);

2.
základní fyzikální vyšetření vč. vyšetření periferních lymfatických uzlin, velikost jater a sleziny;

3.
laboratorní vyšetření (sedimentace erytrocytů, krevní obraz s manuálním diferenciálním rozpočtem, biochemické vyšetření včetně LDH, beta-2-mikroglobulinu, sérologické vyšetření na hepatitidy A, B, C a HIV);

4.
vyšetření kostní dřeně;

5.
zobrazovací metody: CT vyšetření u indolentních lymfomů či PET/CT u agresivních FDG-akumulujících lymfomů.

 

Podle rozsahu onemocnění se pak stanovuje klinické stadium dle rozšířené Ann Arbor klasifikace (AA klasifikace) (tab. 1) [17]. V současné době je možno více než polovinu případů NHL charakterizovat také pomocí prognostických indexů, např. International Prognostic Index (IPI) [18]. Použitím těchto prognostických indexů je možné vyjádřit procentuální počet pacientů, kteří dosáhnou kompletní remise, a určit medián celkového přežití (tab. 2) [19].

Rizikovými faktory pro NHL jsou imunosuprese, UV záření, virové onemocnění (virus Epsteina-Barrové, lidský T-lym- fotropní virus, lidský herpes virus 8, opičí virus 40), autoimunitní a chronické zánětlivé onemocnění (revmatoidní artritida, Sjogrenuv syndrom, systémový lupus erythematodes), expozice některým pesticidům (např. organofosfáty) [2].

Laryngeální NHL zůstávají zpravidla lokalizovány do oblasti hrtanu, ale byly publikovány i případy diseminace do horních dýchacích cest, žaludku, plic, očnice či kůže [20, 21].

Terapie lymfomů dle typu a rozsahu onemocnění zahrnuje radioterapii, chemoterapii a imunoterapii, a to jak samostatně, tak v kombinaci [22]. Chirurgie je vyhrazena pro případy zajištění dýchacích cest v urgentních případech formou tracheostomie či debulkingu tumoru v rámci odebrání vzorků k histologickému vyšetření. Velkým průlomem v léčbě B-NHL bylo zavedení anti-CD20 imunoterapie – rituximabu (R). Spojení imunoterapie s chemoterapií vedlo ke zvýšení odpovědi na léčbu, snížení procenta relapsů onemocnění a zvýšení procenta 10letého přežití (44 vs. 27 %) [23]. Radioterapie je možnou samostatnou léčebnou modalitou u indolentních lokalizovaných forem nebo se doplňuje jako adjuvantní léčba po podané imunochemoterapii cíleně na vstupní bulky postižení (tumor > 7,5 cm) nebo lokalizovaná rezidua [24, 25].

Pětileté přežití u pacientů s extranodální formou NHL se pohybuje mezi 35 a 92 % [26]. Dispenzarizace pacientů je důležitá nejen pro detekci recidivy onemocnění, ale i z důvodů odhalení sekundárních tumorů a pozdních následků toxicity po léčbě.

Tab. 1. Modifi kovaná Ann Arbor klasifi kace pro NHL (upraveno dle [17]). Tab. 1. Modifi ed Ann Arbor classifi cation for NHL (adapted from [17]).
Modifi kovaná Ann Arbor klasifi kace pro NHL (upraveno dle [17]). Tab. 1. Modifi ed Ann Arbor classifi cation for NHL (adapted from [17]).

Tab. 2. Mezinárodní prognostický index (upraveno dle [18]). Tab. 2. International prognostic index (adapted from [18]).
Mezinárodní prognostický index (upraveno dle [18]). Tab. 2. International prognostic index (adapted from [18]).

Závěr

Primární laryngeální tumory mohou být diagnostickou výzvou vzhledem k jejich raritnímu výskytu a nespecifickým respiračním symptomům. Nicméně je důležité si tuto klinickou jednotku připomenout v rámci širší diferenciální diagnostiky tumorů hrtanu a příčin dušnosti.

Nejčastěji se jedná o B-lymfom a léčebnou modalitou je především imunochemoterapie, event. radioterapie. Prognóza pacientů záleží na klinickém stadiu a histologickém subtypu onemocnění.

 

Grantová podpora

Tato práce vznikla v rámci programu Cooperatio, poskytovaného Univerzitou Karlovou, vědní oblast „Surgical disciplines“.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 


Zdroje
1. Kim KH, Kim RB, Woo SH. Individual participant data meta-analysis of primary laryngeal lymphoma: Focusing on the clinical characteristics and prognosis. Laryngoscope 2015; 125 (12): 2741–2748. Doi: 10.1002/lary.25391.
2. Singh R, Shaik S, Negi BS et al. Non-Hodgkin’s Lymphoma: A review. J Fam Med Prim Care 2020; 9 (4): 1834–1840.
3. Morgan DAL, MacLennan K, Narula A. Non-Hodgkin’s Lymphoma of the Larynx (Stage IE). Cancer 1989; 64: 1123–1127.
4. Anderson HA, Maisel RH, Cantrell RW. Isolated laryngeal lymphoma. Laryngoscope 1976; 86 (8): 1251–1257. Doi: 10.1288/00005537-197 608000-00016.
5. Markou K, Goudakos J, Constantinidis J et al. Primary laryngeal lymphoma: Report of 3 cases and review of the literature. Head Neck 2010; 32 (4): 541–549. Doi: 10.1002/HED.21104.
6. Horny HP, Kaiserling E. Involvement of the Larynx by Hemopoietic Neoplasms: An Investigation of Autopsy Cases and Review of the Literature. Pathol Res Pract 1995; 191 (2): 130–138. Doi: 10.1016/S0344-0338 (11) 80562-5.
7. Hong SA, Tajudeen BA, Choi S et al. Epidemiology and prognostic indicators in laryngeal lymphoma: A population-based analysis. Laryngoscope 2018; 128 (9): 2044–2049. Doi: 10.1002/lary.27074.
8. Picard A, Cardinne C, Denoux Y et al. Extranodal lymphoma of the head and neck: A 67-case series. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2015; 132 (2): 71–75. Doi: 10.1016/j.anorl. 2014.07.005.
9. MacKenty J, Faulkner E, Ross E. Malignant disease of the larynx: rare types, premalignant conditions and conditions simulating malignancy. Arch Otolaryngol 1934; 20 (3): 297–328. Doi: 10.1001/ARCHOTOL.1934.0360 0030002001.
10. Izadi F, Parvas E, Derakhshandeh V. Lymphoma of larynx presented with hoarseness: Case report. Med J Islam Repub Iran 2014; 28: 21.
11. Rahman B, Bilal J, Sipra QUAR et al. All That Wheezes Is Not Asthma: A Case of Diffuse Large B-Cell Lymphoma of the Larynx. Case Rep Oncol Med 2017; 2017: 1–4. Doi: 10.1155/2017/ 7072615.
12. King AD., Yuen EHY., Lei KIK., Ahuja AT., van Hasselt A. Non-Hodgkin Lymphoma of the Larynx: CT and MR Imaging Findings. Am J Neuroradiol 2004; 25 (1).
13. Bonaventurova M, Zabrodsky M, Plzak J. Léčba kombinované laryngokély endoskopickým přístupem – kazuistické sdělení. Otorinolaryngol Foniatr 2023; 72 (4): 215-220. Doi: 10.48095/ccorl2023215
14. Nazaroglu H, Üniversitesi O. A Rare Cause of Dysphonia: Laryngeal Lipoma: Differential Diagnosis. Artic Turkiye Klin J Med Sci 2009. 2009 [online]. Dostupné z: https: //www.semanticscholar.org/paper/A-Rare-Cause-of-Dysphonia%3A-Laryngeal-Lipoma%3A-Ozmen-Nazaro%C7%A7lu/2dafe278681f67b9c3d87fed4517e69831b01507.
15. Myssiorek D, Rinaldo A, Barnes L et al. Laryngeal paraganglioma: An updated critical review. Acta Otolaryngol 2004; 124 (9): 995–999. Doi: 10.1080/00016480410017576.
16. Saleh EM, Mancuso AA, Stringer SP. CT of submucosal and occult laryngeal masses. J Comput Assist Tomogr 1992; 16 (1): 87–93. Doi: 10.1097/00004728-199201000-00016.
17. Musshoff K. Clinical staging classification of non-Hodgkin’s lymphomas. Strahlentherapie 1977; 153 (4): 218–221.
18. Shipp MA. Prognostic factors in aggressive non-Hodgkin’s lymphoma: who has high- risk disease? Blood 1994; 83 (5): 1165–1173. Doi: 10.1182/BLOOD.V83.5.1165.1165.
19. Sýkorová A, Belada D, Smolej L et al. Určování rozsahu onemocnění u non-Hodgkinových lymfomů-doporučení Kooperativní lymfomové skupiny Staging of Non-Hodgkin’ s Lymphoma-Recommendations of the Czech Lymphoma Study Group. Klin Onkol 2010; 23 (3): 146–154.
20. Kato S, Sakura M, Takooda S et al. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the larynx. J Laryngol Otol 1997; 111 (6): 571–574. Doi: 10.1017/S0022215100137946.
21. Pisani P, Dosdegani R, Policarpo M et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the larynx: clinical cases. Acta Otorhinolaryngol Ital 1999; 19 (2): 97–101.
22. Ferjaoui M, Kolsi N, Bergaoui E et al. B-cell non-Hodgkin lymphoma of the larynx: Case report and review of literature. Asian J Oncol 2023; 9 (December): 17. Doi: 10.25259/asjo-2022-33.
23. Coiffier B, Lepage E, Brière J et al. CHOP Chemotherapy plus Rituximab Compared with CHOP Alone in Elderly Patients with Diffuse Large-B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2002; 346 (4): 235–242. Doi: 10.1056/NEJMOA 011795/ASSET/123FAC68-22CE-4D83-9337-C26 1227D7454/ASSETS/IMAGES/LARGE/NEJMOA 011795_T4.JPG.
24. Dabaja B, Illidge TM. Re-Examining the Role of Radiation Therapy for Diffuse Large B-Cell Lymphoma in the Modern Era SEE PROFILE. Artic J Clin Oncol 2016. Doi: 10.1200/JCO. 2015.64.9418.
25. Dědečková K, Móciková H, Belada D et al. The role of radiotherapy in the treatment of malignant lymphomas – recommendations of the Czech Lymphoma Study Group. Klin Onkol 2013; 26 (2): 99–109. Doi: 10.14735/AMKO 201 399.
26. Sorrentino A, Ferragina F, Barca I et al. Extra-Nodal Lymphomas of the Head and Neck and Oral Cavity: A Retrospective Study. Curr Oncol 2022; 29 (10): 7189–7197. Doi: 10.3390/CURRONCOL29100566.
ORCID autorů
M. Bonaventurová 0000-0003-3283-0503,
P. Lukeš 0000-0001-8007-8083,
D. Kalfeřt 0000-0003-4369-4113,
L. Galiyeva 0009-0002-0870-5286,
J. Plzák 0000-0003-3710-4455.
Přijato k recenzi: 29. 7. 2024
Přijato k tisku: 25. 9. 2024
MUDr. Markéta Bonaventurová
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
1. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
Marketa.Bonaventurova@fnmotol.cz
Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#