Výsledky revizních třmínkových operací po otoskleróze

Souhrn

Úvod: Otoskleróza je onemocnění, které charakterizují změny kostní tkáně otické kapsuly. Primární stapedotomie s inzercí pistonu je efektivním řešením převodní nedoslýchavosti s úspěšností 72–94 %. Cílem studie bylo zhodnotit úspěšnost revizní operace v závislosti na primárním výkonu a přehled perioperačního nálezu v souvislosti s pravděpodobným primárním neúspěchem. Metodika: Do retrospektivní studie bylo zařazeno 38 revizních třmínkových operací z období 2001–2015 indikovaných pro otosklerózu. Z dokumentace jsme hodnotili a srovnávali předoperační a pooperační hodnoty v tónové audiometrii: průměrný tónový práh vzdušného vedení (PTA – pure tone average), kostně-vzdušné rezervy (ABG – air-bone gap) na frekvencích 500–2 000 Hz. Ve slovní audiometrii jsme srovnávali hodnoty hladin srozumitelnosti řeči (SRT – speech recognition threshold) před operací a po ní. Výsledky: Z 38 pacientů bylo docíleno ABG < 20 dB u 30 (78,9 %) s průměrným zlepšením pooperačního PTA o 15 dB. Celkem 23 pacientů mělo SRT zlepšené po operaci o > 10 dB, zlepšení > 20 dB bylo zaznamenáno u 13 z nich. Při rozdělení souboru podle předchozího výkonu byl po stapedektomii (n = 12) uzavřen ABG do 20 dB u všech (100 %). Při předchozí stapedotomii (n = 24) byl ABG do 20 dB v 17 případech (69,6 %) a u 5 pacientů (20,8 %) došlo pooperačně ke zhoršení sluchu, v průměru o 4,3 dB. Nejčastějším perioperačním nálezem byla u 12 pacientů (25,5 %) dislokovaná protéza, u 6 (12,8 %) srůsty dlouhého výběžku kovadlinky (DVK) s fixací ke středoušní stěně. Eroze DVK byla u 5 pacientů (10,6 %). Závěr: Revizní operace nabízí možnost opětovného zlepšení sluchu, ale úspěšnost závisí na typu předchozího výkonu a následných pooperačních změnách. Vzhledem k náročnosti, snížené úspěšnosti a zvýšeným rizikům operace by měla být prováděna zkušeným otochirurgem.

Klíčová slova:

revize – třmínková operace – stapedotomie – stapedektomie – třmínkové protézy – otoskleróza

Úvod

Otoskleróza je multifaktoriální, autozomálně dominantně dědičné onemocnění, jehož podstatou je ložisková přestavba spongiózní kosti (otospongióza) otické kapsuly [1, 2]. Predilekčním místem je oblast okolí oválného okénka [3]. Dochází ke zhoršení sluchu (převodní nebo kombinované nedoslýchavosti), závrati a/nebo tinnitu [4–6]. Obecně se častěji vyskytuje u žen ve věku 20–40 let [7]. Klinicky se projevuje progredující převodní nedoslýchavostí (často oboustranně) a u 65 % nemocných tinnitem různé intenzity [8]. Závrať není typickým příznakem, u pacientů s otosklerózou se může manifestovat v rozmezích 5–30 % [6].

Diagnostiku otosklerózy určujeme nepřímo absencí patologického nálezu při otoskopickém vyšetření a vyšetřením sluchu. V tónové audiometrii nalézáme většinou převodní nebo kombinovanou nedoslýchavost. V počátcích onemocnění se typicky v jinak normální křivce kostního vedení objevuje izolovaný pokles na frekvenci 2 kHz, který je označován jako Carhartův zářez [9]. V dalších fázích vývoje onemocnění se sluchová vada často mění na kombinovanou, ve které může dokonce převažovat postižení vnitřního ucha (tzv. labyrintizovaná otoskleróza) [10]. Při tympanometrii nalézáme A křivku s nízkým gradientem a nulovou nebo inverzní odpověď třmínkového reflexu (SR) z důvodu fixace ploténky třmínku. Slovní (řečová) audiometrie hodnotí porozumění mluvené řeči, a proto může být považována za vhodnější ukazatel přínosu operace a zlepšení kvality života pro pacienta.

Kauzální léčba otosklerózy neexistuje, ale jsme schopni kompenzovat projev převodní nedoslýchavosti, a to buď konzervativně (sluchadla), nebo chirurgicky [4]. Mezi primární třmínkové operace, které byly v rámci prezentovaného souboru provedeny, patří mobilizace, stapedektomie (s využitím Schuknechtovy protézy) a stapedotomie s inzercí pistonu. Stapedotomie je efektivní metodou řešící převodní nedoslýchavost u otosklerózy a její úspěšnost, která je definována uzávěrem vzdušně-kostní rezervy (ABG – air-bone gap) do 10 dB, se pohybuje v rozmezí 72–94 % [11–13].

Principem mobilizace je přímé nebo nepřímé mikrochirurgické působení na otosklerotické pláty. Sluchové výsledky operace byly dobré, ale pouze krátkodobé [14]. Tento typ výkonu se dnes již neprovádí.

V roce 1960 byla poprvé popsána chirurgická technika třmínkové operace Schuknechtem a Oleksiukem [15], kdy po odklopení bubínku (tympanotomii) odstranili třmínek včetně jeho ploténky z oválného okénka (stapedektomie) a nahradili jej protézou z ocelového drátu s autologním tukem. Dolní konec protézy s upevněnou tukovou tkání vyplňuje oválné okénko a uzavírá otevřené vestibulum vnitřního ucha, zatímco horní zahnutý konec je fixován k dlouhému raménku kovadlinky (DVK) (obr. 1). V dnešní době se standardně používá technika stapedotomie, kdy se vytváří manuálním perforátorem, mikrofrézou nebo laserem otvor do ploténky třmínku (platinotomie). Na DVK se fixuje tenký píst směřující skrz vytvořený otvor (fenestru) do vestibula [16]. Zmíněné protézy tak anatomicky i funkčně nahradily vlastní fixovaný třmínek.

V případě neúspěchu primární třmínkové operace lze uvažovat o revizním výkonu. Mezi indikace k revizi středouší patří přetrvávající nebo zhoršená převodní nedoslýchavost (ABG minimálně 20 dB a více), závrať a nevolnost. Zkušenost operatéra je při revizních výkonech zásadní, protože úspěšnost revizní stapedotomie se pohybuje v rozmezí 20–80 % [12, 17–25]. Se zvyšujícím se počtem revizních operací se zvyšuje i riziko úplné ztráty sluchu (hluchoty), které se pohybuje od 1,2 do 14 % [17].

Cílem studie bylo zhodnotit středoušní nález při operaci a vyhodnotit sluchový zisk revizních operací při otoskleróze v závislosti na typu předchozího chirurgického výkonu (mobilizace, stapedektomie dle Schuknechta, stapedotomie s použitím pistonu).

Materiál a metody

Byla provedena retrospektivní studie 90 revizních třmínkových operací (70 pacientů) operovaných na Klinice ORL a maxilofaciální chirurgie 3. LF v Ústřední vojenské nemocnici (ÚVN) v Praze v období 2001–2015 pro otosklerózu. Všechny revizní operace prováděl starší chirurg z oboru otorinolaryngologie s dlouholetou otochirurgickou praxí. Z dokumentace bylo mimo jiné vyhodnoceno pohlaví, věk, časový odstup od předchozí operace, případné komplikace a typ předchozího výkonu.

V souboru bylo 40 žen a 30 mužů. Průměrný věk nemocných byl cca 48 let, nejmladšímu 17 let a nejstaršímu 73 let. Časové rozmezí od předchozí operace bylo od 2 měsíců do 34 let (průměr cca 8,8 let). Z 90 revizních operací bylo 50 výkonů provedeno na levém uchu a 40 na pravém (tab. 1). Ve 38 případech byla primární operace provedena na ORL oddělení ÚVN a v 52 případech v jiném zdravotnickém zařízení.

Indikační kritéria k reviznímu výkonu byla přetrvávající převodní nedoslýchavost s ABG > 20 dB nebo vznik vestibulárních příznaků v souvislosti s operací. U pěti pacientů byla indikována revize po přerušeném primárním výkonu.

Vyhodnocovali jsme sluchové prahy v tónové a slovní audiometrii minimálně 3 měsíce po operaci. V tónové audiometrii byl použit průměrný ABG a průměrná tónová ztráta před operací a po ní (PTA – pure tone average). ABG se vypočítá jako průměr rozdílu sluchového prahu vzdušného a kostního vedení na pěti určených frekvencích (250, 500, 1 000, 2 000 a 4 000 Hz) před operací a po ní. Výborným výsledkem revizní stapedotomie je uzávěr ABG do 10 dB, ale za úspěch lze považovat i zlepšení sluchu s uzávěrem ABG do 20 dB. Pure tone average (PTA) je průměrná hodnota hladin vzdušného vedení ze čtyř frekvencí: 500, 1 000, 2 000 a 4 000 Hz [24].

Ve slovní audiometrii byla srovnávána předoperační a pooperační hladina srozumitelnosti řeči (SRT – speech recognition threshold), která odpovídá minimální hladině intenzity, kdy jedinec správně rozpozná a zopakuje 50 % slovních podnětů. Výpočet SRT v rozmezí 30–60 dB hodnotíme jako středně těžkou nedoslýchavost, 60–80 dB jako těžkou nedoslýchavost [26, 27]. V práci jsme se zaměřili na pooperační zlepšení SRT, které jsme vypočítali jako rozdíl předoperačního a pooperačního SRT. Za výborný výsledek bylo označeno zlepšení o > 20 dB, mírné zlepšení10–20 dB a nezměněný/zhoršený v rozsahu 0 ± 10 dB.

Technika revizní operace je obdobná primární stapedotomii, kdy se v celkové anestezii začíná ve všech případech endaurálním řezem, poté je uvolněn tympanomeatální lalok, který je následně nadzvednut. Palpací je kontrolována hybnost zbylého řetězu kůstek (incus a malleus). Zkontroluje se protéza, její uchycení, pohyblivost a poloha vzhledem k oválnému okénku. Prohlédne se bubínková dutina a jsou přerušeny případné srůsty omezující pohyblivost celého řetězce. V případě, kdy byla předchozím výkonem mobilizace, je fenestrována ploténka perforátorem, na DVK je nasazen piston. Odstraní se suprastruktury třmínku a nakonec je háček na DVK překryt fascií z musculus temporalis. Při ostatních typech se odstraní původní protéza, která se nahradí pistonem.

Výsledky

V období 2001–2015 bylo na pracovišti pro otosklerózu provedeno celkem 629 třmínkových operací, z toho 90 bylo revizních (14,31 %). Pouze u tří pacientů byl indikován revizní výkon pro vznik závratě, z toho u dvou pacientů byla nutná obliterace perilymfatické píštěle. Jeden pacient na operované ucho ohluchnul přibližně rok po operaci, kdy po úspěšné operaci s vymizením převodní nedoslýchavosti došlo u pacienta v průběhu roku ke dvěma epizodám náhlé percepční ztráty sluchu. Při první epizodě po nasazení kombinace kortikoterapie, vazodilatační terapie a hyperbarické oxygenoterapie došlo k výraznému zlepšení sluchu. Následovalo opět zhoršení až na hladiny praktické hluchoty s výraznou rotační závratí. Při revizním výkonu nebyla prokázána perilymfatická píštěl a nebyla zjištěna přímá spojitost se ztrátou sluchu a výkonem na postižené straně.

Nejčastějším perioperačním nálezem ze všech 90 revizních třmínkových operací byla v 17 případech (18,9 %) dislokace protézy následovaná výraznými srůsty a fixací DVK ve středouší (14,5 %). Krátká protéza byla nalezena v devíti a eroze DVK v osmi případech (tab. 2). Procentuální zastoupení nálezu ve středouší u revizních operací podrobně ukazuje graf 1.

Z celkového souboru 90 revizních operací byli vyloučeni pacienti, kteří se nedostavili na kontrolu ve stanoveném časovém období, chybí jim v dokumentaci potřebné audiometrické záznamy nebo absolvovali > 1 revizní operaci. Výsledný soubor 38 revizních operací byl zpracován a roztříděn podle typu předchozího výkonu. Celkem 16 z nich bylo operováno původně na ORL klinice ÚVN v Praze, ostatní přišli z jiné nemocnice. Přehled provedených předchozích operací je uveden v tab. 3.

Předchozí mobilizaci podstoupilo deset pacientů, kdy u všech došlo ke zlepšení PTA ve vzdušném vedení průměrně o 28 dB a pooperačním uzávěru ABG do 22 dB. SRT se u všech zlepšilo, v průměru o 32 dB (v rozmezí 22–45 dB). Výsledky odpovídají úspěšnosti při primární stapedotomii, a proto i vzhledem k principu mobilizace s minimálním zásahem při výkonu ve středoušní dutině ji hodnotíme samostatně od zbylého souboru a ve výsledném hodnocení není započítána (tab. 4). U dvou pacientů revidovaných po předchozím přerušení výkonu se podařilo uzavřít ABG < 10 dB a zlepšení SRT o > 20 dB.

Dvanáct pacientů podstoupilo revizní operaci po stapedektomii. U tří došlo k snížení ABG do 10 dB a u všech dvanácti se povedlo docílit ABG do 20 dB (100 %). Výsledek slovní audiometrie byl dostupný pouze u jedenácti pacientů. Výborného výsledku bylo dosaženo u tří pacientů, prakticky nezměněný výsledek SRT byl u čtyř pacientů (36,3 %) (tab. 4).

Z nejvíce zastoupené skupiny 24 revizních výkonů po stapedotomii se podařilo pooperačně uzavřít ABG – do 20 dB u sedmnácti pacientů (70,8 %), z toho u šesti z nich (25 %) byl ABG do 10 dB, u sedmi (29,2 %) byl ABG > 20 dB. V průměru došlo ke zlepšení PTA o 14,7 dB (v rozmezí –8 až 42 dB). Zlepšení SRT o > 10 dB bylo naměřeno u čtrnácti pacientů (58,3 %). Zhoršení pooperačního PTA a SRT bylo naměřeno u pěti pacientů (tab. 5, 6).

Výsledný souhrn

Z 38 pacientů se uzavření ABG na < 20 dB podařilo u 30 (78,9 %). Zlepšení SRT o > 10 dB bylo zaznamenáno u 23 nemocných (60,5 %). Nezměněný nebo zhoršený rozdíl v pooperačním SRT (0 ± 10 dB) byl změřen u dvanácti pacientů. Tři z celkového souboru nemají v dokumentaci k potřebnému srovnání předoperační slovní audiometrii, avšak u dvou z nich bylo zjištěno pooperační SRT na hladině 30 a 35 dB (dolní hranice středně těžké nedoslýchavosti). Průměrné zlepšení poopPTA bylo o 15 dB, u pěti pacientů byl pooperačně naměřen horší sluch – největší zhoršení poopPTA bylo o 8 dB (tab. 5, 6).

Diskuze

Revizní operace je výzvou pro všechny otochirurgy a rozhodnutí o výkonu není jednoduché. Velmi důležitá je zkušenost operatéra, podrobná anamnéza a lékařské zprávy o předchozím výkonu, avšak ve skutečnosti jsou často informace velmi špatně dohledatelné [10]. V našem celém souboru bylo 50 případů, kdy primární operaci prováděl chirurg z jiného zdravotnického zařízení a předchozí anamnéza byla chudá. Operatér musel v 60 % rozhodnout o výkonu bez jasné vědomosti o anatomické struktuře středouší po primárním výkonu. Důležitá je proto opatrnost a v publikaci Ozuera et al. doporučují minimálně 6týdenní klinické a audiologické sledování pacienta před indikací k výkonu [17].

Závrať a nevolnost při indikaci k reviznímu výkonu autoři udávají ve svých publikacích u 2,5–9 % pacientů [17, 18]. V našem souboru jsme s 3 % na spodní hranici.

Ve srovnání s ostatními publikacemi byla nejčastější příčinou selhání primární operace dislokace protézy a jako druhé byly slizniční adheze [5,17, 19, 20]. V publikaci Skřivana et al. a Kanona et al. byly příčiny obráceně [4, 21]. V prezentovaném souboru jsme slizniční adheze v oblasti středoušních kůstek nebo na ploténce našli ve třinácti případech (14,4 %). V pěti případech bylo důvodem revizního výkonu přerušení primární operace kvůli komplikacím a rozhodnutí o inzerci pistonu v druhé době. Eroze/nekróza DVK byla důvodem nefunkčnosti u výrazně méně výkonů (9 %) než v porovnání s ostatními studiemi, kde se rozmezí pohybuje od 11 do 36 % [4, 5, 18, 19, 22].

Hodnocení perioperačního nálezu „dlouhé“ protézy je velmi subjektivní. Nebylo provedeno žádné objektivní měření délky a vycházeli jsme pouze z operačních protokolů. Pro kompletnost souboru byla uvedena jako jediný možný důvod nefunkčnosti předchozího výkonu. Ze strany zavedení protézy do vestibula neexistuje žádná metodika, která by určovala hloubku inzerce. V publikaci Marchica et al. srovnávali sluchové výsledky po primární nebo revizní stapedotomii v závislosti na délce použité protézy (3–6 mm), kde bylo zjištěno, že jim délka neovlivňuje pooperační audiometrické výsledky [28]. Ani v jednom případě nebylo provedeno CT vyšetření k objektivizaci délky penetrující části do vestibula vnitřního ucha. Samotné HRCT vyšetření k zjištění hloubky zavedení do vestibula je diskutabilní, protože podle Hahna a et al. je měření nadhodnocené [29].

Pooperační uzávěr ABG do 20 dB přehledně ukazuje tab. 4. Audiologické výsledky hodnotili autoři v rozmezí od 2 do 12 měsíců po revizní stapedotomii. Naše úspěšnost přibližně 79 % je srovnatelná s udávanými výsledky [4, 12, 17–25].

Slovní audiometrii hodnotili v práci Lippy et al., kde více než dvě třetiny pacientů dosáhly zlepšení minimálně o 11 dB a jen u pěti případů došlo ke zhoršení sluchu. V této publikaci ale zpracovali výrazně větší soubor (522 výkonů). Zjišťovali také hodnotu využití argonového laseru ve specifických případech během revizní operace a konstatovali, že úspěšnost operace byla vyšší při užívání laseru než v období, kdy nebyl dostupný (1996–2001) [18]. V souboru byla revizní operace prováděna bez použití laseru. Přestože není jasný důkaz, že fenestrace laserem je lepší než konvenční způsob [30], může být jeho použití v určitých situacích výhodou.

Wegner et al. se na souboru 705 případů snažili prokázat prediktivní faktory (např. typ předchozího výkonu nebo typ vložené protézy) úspěšné revizní třmínkové operace. Jako negativní faktor řadí revizní výkon po částečné nebo kompletní stapedektomii [5]. Ve srovnání s prezentovaným, výrazně menším souborem jsme při stapedektomii dosáhli úspěšnosti (uzavření ABG do 20 dB) u všech pacientů oproti těm, kteří podstoupili stapedotomii jako primární výkon. Přímou souvislost příčiny selhání předchozí operace s následnou úspěšností revizního výkonu jsme ve studii nesledovali.

Zlepšení PTA ve vzdušném vedení bylo v průměru 15 dB, což odpovídá průměru, kdy lepších výsledků dosáhli ve studii zpracované Berenholzem et al. (PTA zlepšení o 22,5 dB) [23] a na druhé straně horších výsledků dosáhli Özüer et al. (zlepšení PTA o 13,2 dB) [17].

Závěr

Snížení ABG do 20 dB se povedlo u přibližně 79 % z hodnocených 38 revizních výkonů s průměrným zlepšením PTA (na frekvenci 500–2 000 Hz) ve vzdušném vedení o 15 dB. V celkovém souboru došlo v jednom případě k úplné ztrátě sluchu přibližně rok po operaci bez jasné spojitosti s revizním výkonem a pět pacientů mělo pooperačně snížené PTA a SRT.

Revizní třmínkové operace jsou výkony se zvýšeným rizikem zhoršení nebo ztráty sluchu oproti primárnímu výkonu. Proto musí být pečlivě zvážena indikace a operace by měla být prováděna pouze zkušeným otochirurgem. Klademe důraz na zjištění všech možných informací z předešlého výkonu, na edukaci a informovanost pacienta o všech rizicích a samozřejmě zvýšené pravděpodobnosti neúspěchu oproti primární operaci. I přes zvýšená rizika jsou výsledky revizních operací velmi dobré. Pacienti z operace ve většině případů mohou sluchově profitovat a měli by mít možnost chirurgické revize.

Grantová podpora

Tato práce vznikla v rámci programu Cooperatio, poskytovaného Univerzitou Karlovou, vědní oblast „Surgical disciplines“.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.