Dolný muskulokutánny lalok z m. trapezius v rekonštrukcii rozsiahlych defektov temporálnej a parotickej oblasti hlavy

Overview

Dolný muskulokutánny lalok z m. trapezius je spoľahlivý, dobre formovateľný lalok s malou hrúbkou a s veľkým oblúkom rotácie a teda aj dostupnosťou ku akémukoľvek defektu v oblasti oblasti hlavy a krku. V dvoch kazuistikách autor prezentuje prvé skúsenosti s týmto lalokom. Zaoberá sa cievnou anatómiou a opisom chirurgickej techniky odberu laloka. V práci je vysvetlená príčina komplikácií pri odbere laloka, ako aj nevýhody a obmedzenia jeho použitia.

Kľúčové slová:
muskulokutánny lalok, m. trapezius.

ÚVOD

Dolný myokutánny lalok z m. trapezius prvýkrát použil pre rekonštrukciu v  oblasti hlavy a krku Baek a kol. v roku 1980 (3).Pôvodne lalok opísali ako axiálny myokutánny lalok na zostupnej vetve superficiálnej vetvy a. transversa colli. Zle definované cievne zásobenie laloka sa podpísalo pod vyšší výskyt komplikácií v niektorých prácach (7, 11).V súčastnosti sa spresnenie vaskulárnej anatómie laloka, najmä úloha a.dorsalis scapulae a koncepcia angiozóm podľa Taylora a Palmera (18), podpísali pod opätovný návrat tohto laloka medzi základné rekonštrukčné techniky v oblasti hlavy a krku.

VASKULÁRNA ANATÓMIA M. TRAPEZIUS

M. trapezius je plochý triangulárny sval šije a hornej časti chrbta, rozdelený na tri separátne časti - hornú, strednú a dolnú. M. trapezius podopiera ramenný pletenec a spolupodieľa sa na elevácii a rotácii ramena. Motorická inervácia svalu je zn. XI.

Mathes a Nahai klasifikovali m. trapezius ako typ II axiálneho svalového laloka, vyživovaného z jednej dominantnej artérie a vény - a. a v. transversa colli, a dvoch minoritných cievnych stopiek - vasa occipitales a intercostales (15).Horná časť svalu je vyživovaná z a. occipitalis, stredná a laterálna časť hlavne z povrchovej vetvy a.transversa colli- a. cervicalis superficialis a dolná časť z hlbokej vetvy a. transversa colli - a. dorsalis scapulae a segmentálnych interkostálnych perforátorov. A. dorsalis scapulae môže byť vetvou spoločného kmeňa s a. cervicalis superficialis, alebo samostatnou vetvou a. subclavia, alebo truncus costocervicalis. Zriedkavejšie tvoria obe vetvy kmeň s a. suprascapularis, prípadne je a. dorsalis scapulae vetvou a. suprascapularis. Práve a. dorsalis scapulae, ktorá prechádza medzi m. rhomboideus maior a minor do m. trapezius v jeho dolnej časti je považovaná za dominantnú cievu pre výživu dolného laloka a jeho varianty - rozšíreného vertikálneho laloka (10, 17). Lalok môže byť vyživovaný aj z oboch ciev súčasne (10).Variabilita anatómie v. transversa colli má menší klinický význam, pretože sa vzťahuje až k jej lokalizácii ku plexus brachialis a miestu vstupu do v. subclavia.

CHIRURGICKÁ TECHNIKA

Pacient je v polohe na boku s ramenom fixovaným v addukcii a vnútornej rotácii, aby sa získal dostatočný priestor medzi lopatkou a chrbticou. Vyznačí sa kožný ostrov potrebnej veľkosti a pre orientáciu aj okraje okolitých štruktúr (obr. 1). Jeho dolný okraj by nemal zasahovať viac ako 5 cm pod dolný okraj lopatky (20). Maximálna šírka môže byť 8 cm, aby bolo možné odberové miesto primárne uzavrieť. Dĺžka laloka je variabilnejšia, v prípade rozšíreného vertikálneho laloka môže byť až 38 cm (19). Po demarkácii kožného ostrova sa predĺži kožná incízia kraniálne, kožné okraje sa podminujú. Po fixácii okrajov kožného ostrova ku fascii m. trapezius sa identifikuje dolný okraj svalu a po preťatí jeho mediálnych vertebrálnych úponov sa preniká natupo prstom pod m. trapezius smerom nahor a dokončí sa laterálna disekcia svalu. Dôležité je preparovať nad mm. rhomboidei a neuvoľniť ich spolu s trapézom, aby nedošlo ku dislokácii lopatky. Identifikuje sa cievna stopka pod fasciou a svalová stopka sa vytvára už za priamej optickej kontroly cievneho zväzku až po priebeh horných vláken svalu, ktoré by sa nemali preťať, aby nedošlo ku poklesu ramena (obr. 2). Počas uvoľnovania laloka nahor možno ligovať vasa dorsalis scapulae, ktoré sa identifikujú medzi m. rhomboideus maior a minor pri ich vstupe na spodnú stranu trapézu. V tomto prípade musí byť lalok lokalizovaný skôr v úrovni strednej tretiny svalu, aby mohol byť vyživovaný z a. cervicalis superficialis. Pri dolných lalokoch a rozšírených vertikálnych lalokoch je šetrenie a. dorsalis scapulae žiadúce. Cez subkutánny tunel sa po zrotovaní laloka okolo stopky lalok umiestni do defektu a fixuje sa stehmi v dvoch vrstvách, prípadne spodina aj biologickým lepidlom. Defekt na chrbte sa zošije primárne (obr. 3).

MATERIÁL A METODIKA

Kazuistika 1.

54-ročná pacientka s dg. rozsiahleho mukoepidermoidného karcinómu pravej príušne žľazy IV. klinického štádia s infiltráciou ušnice a kožného krytu nad tumorom, po neoadjuvantnej rádioterapii, bola prijatá na kliniku za účelom záchrannej operácie. Bola robená totálna parotidektómia s amputáciou ušnice a tympanomastoidektómiou vpravo a selektívna bloková disekcia vpravo. Pooperačne vznikol defekt 10x7 cm, ktorý sa kryl v jednom sedení dolným myokutánnym lalokom z m. trapezius na cievnej stopke a. dorsalis scapulae. Rana sa hojila sekundárne, s dehiscenciou v laterálnej a distálnej časti, ktorá si vyžiadala sekundárne ošetrenie. Lalok bol vitálny a estetický výsledok výborný (obr. 4). Rana na chrbte sa zhojila primárne, funkcia ramena bola v norme.

Kazuistika 2.

75-ročný pacient po subtotálnej petrozektómii, totálnej parotidektómii a  amputácii ušnice vpravo pre rozsiahly bazalióm vonkajšieho zvukovodu, ušnice a  spánkovej kosti bol prijatý na rekon- štrukciu defektu 9x6 cm, ktorý vznikol po pooperačnej rádioterapii centrálne v rane, primárne krytej lokálnymi posuvnými kožnými lalokmi. Defekt bol rekonštruovaný v druhom sedení rok po predchádzajúcej operácii po vylúčení recidívy ochorenia opakovaným histologickým vyšetrením. Bol použitý dolný myokutánny lalok z  m. trapezius na cievnej stopke a. cervicalis superficialis po podviazaní a.dorsalis scapulae. Na 5. deň došlo v dôsledku pooperačného edému ku   sťaženému venóznemu odtoku z  dermosubdermálneho plexu cez perforátory, čo viedlo ku kongescii krvi, sekundárnej ischémii a následnej okrajovej nekróze v distálnej časti laloka s epidermolýzou a dehiscenciou rany. Po sekundárnom ošetrení a  zlepšení prekrvenia medikamentózne v kombinácii s hirudoterapiou došlo ku revitalizácii postihnutej oblasti. Okrajová nekróza nepresahovala 20 % povrchu laloka. Celkový estetický výsledok bol dobrý, pri poslednej kontrole po 4 mesiacoch je výsledný stav výborný (obr. 5). Rana na chrbte sa zhojila primárne, funkcia svalu pri elevácii ramena je bez deficitu (obr. 6).

DISKUSIA

Stopkaté myokutánne laloky sú najčastejšie používané pri rekonštrukčných operáciách hlavy a krku, pretože technika odberu týchto lalokov je rýchla, spoľahlivá a jednokroková. Najmä rekonštrukcia myokutánnym lalokom z  m. pectoralis maior je technikou prvej voľby.V prípade horšie dostupných miest ako temporálna a parotická oblasť, šija alebo skalp, u žien a obéznych ľudí a pre krytie defektov, kde je príliš hrubý pektorálny lalok neprijateľný, sú alternatívou najmä lalok z  m. latissimus dorsi a laloky z m. trapezius. Myokutánne laloky z m. trapezius sa delia na horný, vyživovaný a. occipitalis a cervikálnymi paraspinálnymi perforátormi, laterálny s výživou z  a. cervicalis superficialis a dolný, alebo vertikálny s výživou z a. dorsalis scapulae (6, 8, 20). V našej literatúre sa problematike myokutánneho laloka z m. trapezius, jeho deleniu, vaskularizácii a porovnaniu s inými lalokmi z teoretického hľadiska venovali Betka a Kačírková(4).

Dolný myokutánny lalok je pre jeho dlhú stopku a veľký oblúk rotácie laloka okolo stopky, a tým dobrú dostupnosť, vhodnou alternatívou pre m. pectoralis maior. Je pomerne tenký, formovateľný, s kožou bez adnex a s možnosťou rekonštrukcie v jednom sedení a taktiež primárnou sutúrou odberového miesta. Má široké využitie pre krytie defektov v oblasti skalpu (16), okcipitálnej oblasti hlavy a šije (14), aurikulárnej oblasti a laterálnej bázy lebky a krku (1, 5), prednej bázy lebky, maxilofaciálnej oblasti a orofaryngu (7, 12, 13). Spolu s resekovanou spina scapulae možno použiť osteomyokutánny lalok z m. trapezius pri rekonštrukcii mandibuly (9).

Objasnenie vaskulárnej anatómie a  používanie správnej anatomickej terminológie spolu s výskumom angiozóm môže pomôcť ku eliminácii komplikácií. Haas a kol. (10)opisujú tri typy dolného myokutánneho laloka z m. trapezius, v závislosti od cievnej stopky. Prvý typ je zásobovaný z a. cervicalis superficialis, pričom lalok môže byť rozšírený distálne. Môže dosiahnuť až ku orbite, ale nevyhnutným preťatím horných svalových zväzkov hrozí poškodenie n. accesorius. Druhý typ je zásobovaný z a. dorsalis scapulae, môže zasahovať ďaleko pod dolný okraj skapuly, má však limitovaný oblúk rotácie. Tento lalok sa nazýva tiež rozšírený vertikálny lalok. Tretí typ je zásobovaný z oboch ciev. Dobrú výživu aj najdistálnejších častí rozšíreného vertikálneho laloka možno vysvetliť existenciou angiozóm. Angiozóma je definovaná ako kompozitná jednotka kože a pod ňou ležiaceho tkaniva, ktoré zásobuje jedna artéria, spojená so susednou angiozómou systémom tzv. ventilových artérií s redukovaným lumen a bezchlopňovým venóznym systémom s obojsmerným prietokom krvi (18). Tieto spojky existujú na všetkých úrovniach. Pri podviazaní a. dorsalis scapulae môže a. cervicalis superficialis prostredníctvom týchto spojok vyživovať aj časť kožného ostrova presahujúci dolný okraj m. trapezius, kde je cievne zásobenie definované menej presne. Keďže spojky sa môžu otvárať s určitou latenciou, Taylor navrhuje podviazanie dominantnej stopky 7-10 dní pred odobratím laloka. Výborne to možno uplatniť najmä pri hornom laloku, kde sa a. transversa colli liguje počas radikálnej blokovej disekcie (2).

Komplikácie sú spojené najčastejšie s nekrózou distálnej časti laloka, najmä ak kožný ostrov zasahuje ďaleko za dolný okraj skapuly. To sa však môže stať, aj keď je kožný ostrov v úrovni skapuly. Pripisuje sa to nedostatočne otvoreným cievnym spojkám a úlohu zohráva určite aj vek pacienta. Komplikácie možno rozdeliť na veľké, keď došlo ku strate viac ako 20 % kožného ostrova, alebo akéhokoľvek množstva tkaniva, ktorá si vyžaduje sekundárnu rekonštrukciu. Malé komplikácie sú definované ako nekróza menej ako 20 % laloka, bez potreby sekundárnej rekonštrukcie (20).Pri dolnom myokutánnom laloku z m. trapezius je výskyt závažných komplikácií 7%, malých komplikácií tiež 7%. Podľa niektorých autorov sú závažné komplikácie v súvislosti s arteriálnou a nie venóznou insuficienciou (20).

Oproti mnohým výhodám má však tento lalok dve hlavné nevýhody, ktoré limitujú jeho častejšie využitie. Prvou je sťažený prístup a nutnosť polohovania pacienta, čo môže často ísť s infekciou operačnej rany počas manipulácie s pacientom a taktiež sa predlžuje čas operácie. Druhou nevýhodou je riziko poranenia vasa transversa colli počas radikálnej blokovej disekcie, a tým znemožnenie použitia tohoto laloka. Urken a kol. uvádza u 11 pacientov s nekomplikovaným hojením laloka vykonanie blokovej disekcie pred rekonštrukciou. Zaznamenal však komplikácie u piatich pacientov zo šiestich, u ktorých bola robená bloková disekcia. Z tohto dôvodu je po blokovej disekcii a pred rekonštrukciou dolným lalokom z m. trapezius doporučená angiografia (7). Jej význam pre posúdenie priechodnosti v. transversa colli je však sporný (20).

ZÁVER

Dolný myokutánny lalok z m. trapezius je spoľahlivou rekonštrukčnou technikou v oblasti hlavy a krku. Naše prvé skúsenosti prezentované na dvoch kazuistikách sú dobré. Napriek malej komplikácii pri hojení laloka v jednom prípade oba laloky splnili svoj účel pri krytí rozsiahlych defektov s výborným konečným funkčným a estetickým efektom. V spánkovej a parotickej oblasti, v oblasti šije, skalpu a laterálnej časti krku tento lalok dokonca považujeme za metódu prvej voľby, dostupnejšiu a esteticky prijateľnejšiu ako lalok z m. pectoralis maior. V ostatných oblastiach hlavy a krku predstavuje alternatívu k m. pectoralis maior. Elimináciu komplikácií možno dosiahnuť poznaním vaskulárnej anatómie a koncepcie angiozóm a opatrnosťou pri predchádzajúcej blokovej disekcii so zachovaním vasa transversa colli. Plánovanie výkonu v jednom sedení so sanačnou fázou vyžaduje dostatočnú časovú rezervu potrebnú pre polohovanie pacienta s minimalizáciou rizika infekcie operačnej rany.

MUDr. Milan Almaši

Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku

LF UPJŠ a FNLP

Trieda SNP 1

040 01 Košice

Slovenská republika

Došlo 3. 8. 2007