Duplexní ultrazvuk v předoperačním vyšetření nádorů velkých slinných žláz I  (Teoretický základ)

Ultrasonografie (UZ) je základní zobrazovací metodou užívanou k vyšetření nádorů velkých slinných žláz. U nádorů povrchového laloku příušní žlázy nešířících se extraglandulárně a u nádorů žlázy podčelistní a podjazykové je diagnostický potenciál UZ srovnatelný s CT či MRI. Nádory hlubokého laloku příušní žlázy, extraglandulárně invazivně a parafaryngeálně či retrofaryngeálně se šířící léze, jsou pro omezené technické možnosti UZ doménou MRI. Duplexní UZ, využívající Dopplerův jev k měření parametrů krevních toků v cévách zásobujících nádory, diagnostické možnosti UZ významně rozšiřuje. Snížení periferního vaskulárního odporu a zvýšená maximální systolická rychlost jsou známkami maligních nádorů.

Klíčová slova:
ultrazvuk, duplexní ultrasonografie, nádory, slinné žlázy.

1. ÚVOD

V posledních desetiletích došlo k prudkému rozvoji neinvazivních zobrazovacích metod jež umožňují detekci lézí vycházejících z parenchymu slinných žláz. Přední místo mezi těmito metodami zaujímá ultrazvukové vyšetření (UZ). UZ stojí ve vyšetřovacím algoritmu velkých slinných žláz mezi užívanými diagnostickými zobrazovacími metodami na prvním místě (9). UZ je plně dostačující zobrazovací metodou u nádorů uložených v povrchovém listu příušní žlázy, které se nešíří extraglandulárně, do para- či retrofaryngu, a které neerodují kostní struktury (2). Těchto nádorů je většina (95 % nádorů příušní žlázy vystupuje z povrchového laloku). UZ je základní metodou i při diagnostice nádorů podčelistní a podjazykové žlázy, které se nepropagují do okolních tkání (2).

Computerová tomografie (CT) je upřednostňována při vyšetření nádorů příušní žlázy zasahujících „hluboký” lalok žlázy a nádorů šířících se do parafaryngeálního a retrofaryngeálního prostoru, dále je vhodná k vyšetření metastatického postižení hlubokých krčních uzlin (2). CT má nezastupitelné postavení v posouzení nádorové infiltrace skeletu (15).

Nukleární magnetická rezonance (MRI) má lepší rozlišovací schopnosti měkkých tkání než CT, proto ji postupně nahrazuje. Je vhodná zejména u pacientů, u kterých nelze pomocí UZ zachytit nádorový proces v celém rozsahu, tedy podobně jako u CT u nádorů hlubokého laloku příušní žlázy, nádorů šířících se do parafaryngu. Na rozdíl od UZ a CT umožňuje MRI vyšetřit perivaskulární a perineurální šíření nádorů.

Pozitronová emisní tomografie (PET) je metodou hodnotící metabolickou aktivitu buněk, která je zvýšena např. u nádorů. S vysokou přesností mapuje funkční změny orgánů. Pomocí PET nicméně bezpečně nerozlišíme benigní a maligní léze. K vyšetření nádorů slinných žláz není tato metoda standardně využívána (10).

2. DUPLEXNÍ ULTRASONOGRAFIE

Duplexní UZ spojuje výhody dynamického dvourozměrného B zobrazení s dopplerovským měřením parametrů toku krve. Dopplerovské měření („barevný doppler“) zaznamenává relativní pohyb krve vůči sondě na základě rozdílu frekvence vysílaného a přijímaného ultrazvuku. Takto lze získat rychlostní křivky toku krve v cévách a jejich počítačovou analýzou lze do jisté míry zjistit, zda se jedná o benigní nebo maligní proces, které mají své typické charakteristiky, což je při plánování operačního postupu cenná informace.

2.1. Parametry duplexního UZ

Kvantitativní parametry (tab. 1, tab. 2).

• Počet nádor zásobujících arterii. Nízce diferencované maligní nádory mají na rozdíl od benigních a dobře diferencovaných nádorů obvykle bohatší cévní zásobení. V UZ obraze maligních nádorů tak můžeme vidět 3 a více zásobujících cév (20).

Kvalitativní parametry

• Maximální systolická rychlost (Peak Systolic Velocity–PSV) cévách zásobujících benigní nádory je PSV většinou nižší než 25 cm/s (20). Vyšší dopplerovské rychlosti svědčí o možném patologickém procesu. V cévách maligních nádorů zjišťujeme obvykle rychlost nad 60 cm/s. Dock a spol. doporučují jako mezní hodnotu PSV vhodnou pro odlišení benigních a maligních lézí 40 cm/s (5).
• Index rezistence, tzv. Pourcelotův index (Resistive Index - RI) je poměr rozdílu nejvyšší systolické a nejnižší diastolické rychlosti k nejvyšší systolické rychlosti. Hodnoty nad 0,8 ukazují na možný maligní nádor (9).
• Index pulzativity (Pulsatility Index - PI) je poměr rozdílu nejvyšší systolické a nejnižší diastolické rychlosti k rychlosti průměrné. Za potencionálně maligní je považován nádor s hodnotami 1,8 a většími (9).

Užití UZ kontrastní látky (např. Levovist) aplikované nitrožilně před UZ vyšetřením zvyšuje rozlišovací schopnost UZ. Molekuly galaktózy, kterou kontrastní látka obsahuje, mají nepravidelný tvar a na jejich povrchu se zachycují bublinky plynu. Tyto umožňují lepší odraz UZ signálu. S pomocí této metody UZ zobrazení lze lépe vizualizovat i drobné cévy s pomalými krevními toky (6).

3. OBRAZ SLINNÝCH ŽLÁZ PŘI UZ VYŠETŘENÍ

3.1. Normální ultrasonografický obraz velkých slinných žláz (B modus)

Lobulární architektura parenchymu slinných žláz, rozčleněného jemnými vazivovými septy, je příčinou homogenity a hyperechogenity jeho ultrazvukového obrazu. Velké žlázy tak lze dobře odlišit od okolních struktur a od kostních struktur pro ultrazvuk neprostupných (obr. 1).

Příušní žláza je uložena ve fossa retromandibularis a v parafaryngeálním prostoru. V UZ zobrazení je parenchym žlázy homogenní s množstvím drobných světlých odrazů. Povrchový lalok a hluboký lalok žlázy anatomicky dělí rovina větvení lícního nervu (7). Větve lícního nervu nejsou pomocí UZ detekovatelné. UZ hranici mezi oběma laloky proto tvoří v. retromandibularis zevně těsně naléhající na kmen lícního nervu (2).

Hluboký lalok žlázy, přecházející přes stylomandibulární tunel do parafaryngu, je částečně skryt v UZ stínu mandibuly. Nedilatovaný Stenoův vývod zachytíme pomocí UZ výjimečně.

V axiálním řezu se příušní žláza zobrazuje jako ohraničený, na m. masseter naléhající trojúhelníkový útvar, uložený mezi m. sternocleidomastoideus a mandibulou. V dorzální části žlázy se zobrazuje v. retromandibularis a a. carotis externa (obr. 2). V rovině souběžné s ramenem mandibuly se žláza jeví jako oválný útvar uložený na m. masseter a ramus mandibulae. Dorzálněji se pak znázorňuje její retromandibulární část s již výše uvedenými cévami (obr. 3). Nezvětšené intra- a extraglandulární uzliny nejsou UZ prokazatelné.

Podčelistní žláza leží v přední části trigonum submandibulare a je UZ dobře odlišitelná od m. digasricus a mandibuly. V UZ obraze má žláza tvar trojúhelníku se základnou orientovanou ke corpus mandibulae. Někdy jsou patrny intraglandulárně či při zadním okraji žlázy probíhající faciální cévy (7). Nedilatovaný Whartonův vývod lze pomocí UZ zachytit jen zřídka (obr. 4).

Podjazyková žláza je UZ nejhůře zobrazitelná. Je uložena na m. mylohyoideus pod sliznicí spodiny ústní dutiny. Nachází se mediálně od mandibuly a laterálně od m. geniohyoideus. Při UZ vyšetření spodiny ústní dutiny v axiální rovině může být viditelná jako malý trojúhelníkovitý vůči okolím svalům hyperechogenní nodulus (7, 14).

3.2. Ultrazvukový obraz nádorů velkých slinných žláz

Nádory slinných žláz jsou poměrně zřídka se vyskytující onemocnění, tvořící jen asi 1 % všech neoplazmat hlavy a krku (7). Přibližně 80 % postihuje příušní slinnou žlázu a 80 % z nich je benigní povahy (19). Oproti tomu 45 % nádorů podčelistní žlázy a 90 % nádorů podjazykové žlázy je maligních (12).

Rozlišení benigních a maligních nádorů pouze na základě B-mode UZ je velmi obtížné (8, 11, 16). UZ má ve vyšetření nádorů velkou senzitivitu, ale poměrně nízkou specificitu (7). V mnoha případech nelze dle UZ charakteristik rozlišit benigní nádor od maligního.

3.2.1. Benigní nádory

Benigní nádory se v UZ obraze jeví jako dobře ohraničené, většinou hypoechogenní, spíše homo- než heterogenní léze. Ostré ohraničení vykazuje ovšem i 28 % dobře diferencovaných maligních nádorů (7) a nemohou být takto dobře odlišeny od nádorů benigních.

Pleomorfní adenom je nejčastějším benigním nádorem (12). Přibližně 85 % těchto nádorů vzniká v povrchovém laloku příušní žlázy. Sonograficky je nádor dobře ohraničen, často je laločnatý, homogenní a hypoechogenní (7) (obr. 5). Pokud v tkáni nádoru nalezneme kalcifikace, jedná se nejspíše o pleomorfní adenom (18). Pleomorfní adenom při dopplerovském mapování často provázejí cévy, které ho košíčkovitě obepínají –tzv. basket-like sign (9, 20). Pro maligní transformaci nádoru (3-4%) může svědčit růst nádoru, který předtím několik let neměnil svoji velikost (7), obvykle vzniká i neostré UZ ohraničení nádoru (20).

Cystadenolymfom (Warthinův tumor) se typicky nachází v kaudální porci příušní žlázy za úhlem dolní čelisti, může se vyskytovat multilokulárně a bilaterálně (10-15%). Cystadenolymfom dává v UZ vyšetření obraz ovoidní, heterogenní léze. Typická mnohočetná hypo- až anechogenní ložiska odpovídají cystickým oblastem (7, 11) a hyperechogenní oblasti zmnožené vazivové tkáni (obr. 6). V cévách zásobujících benigní tumory jsou většinou detekovány pomalé systolické toky (většinou do 25 cm/s) (16) a nízký periferní odpor (13).

Lipom se v 90 % vyskytuje v příušní slinné žláze. Je v UZ obraze ovoidní, homogenně hypoechogenní, neobsahuje cystickou složku. Stárek popisuje typický „zpeřený“ obraz způsobený vazivovými septy (20). Při dopplerovském vyšetření je avaskulární (21). UZ obraz lipomu je natolik specifický, že pomocí UZ je možno stanovit předhistologickou diagnózu.

U dětí je nejčastějším tumorem slinných žláz neepitelový hemangiom. Vyskytuje se především v příušní žláze (80%) (20). V UZ obraze je hyperechogenní, neostře ohraničený. Při dopplerovském vyšetření je hypervaskulazizovaný. PSV je mnohdy nad 90 cm/s při nízkém RI (0,4-07) (21).

Lymfangiom je druhým nejčastějším nádorem velkých slinných žláz u dětí. V UZ se zobrazí jako multilokulární cystická heterogenní léze. Může obsahovat hypoechogenní solidní složku (17). Ostatní benigní nádory se vyskytují zřídka a jejich diferenciace není prostřednicvím UZ možná (2).

3.2.2. Maligní nádory

Maligní nádory jsou v UZ obraze většinou neostře ohraničené, nehomogenní a výrazně hypoechogenní. Je pro ně typické invazivní a extraglandulární šíření. Nízce diferencované maligní nádory bývají v důsledku neovaskularizace hypervaskularizované (většinou 3 a více zásobujících cév) (20). Mnohými autory je v zásobujících cévách popisována vysoká PSV (40 cm/s a více) (5) a snížený periferní vaskulární odpor (RI nad 0,8 a PI nad 1,8) (3). Snížení periferního odporu v cévách zásobujících maligní nádory je vysvětlováno přítomností četných arteriovenózních zkratů a neovaskulizací (2, 9).

Dobře diferencované maligní tumory mohou v UZ obraze napodobovat benigní léze (7). Přítomnost metastáz maligního nádoru ve spádových lymfatických uzlinách je závislá na velikosti a histologickém typu primárního nádoru. V případě karcinomů příušní žlázy je postižení lymfatických uzlin krku zjištěno ve 20 % případů (4). Ariji a spol. na souboru 77 pacientů s nádory hlavy a krku popsali 83% senzitivitu a 98% specificitu duplexní UZ pro vyšetření metastaticky postižených lymfatických uzlin v případě maligních nádorů slinných žláz (1).

Nejčastěji se vyskytujícím maligním nádorem slinných žláz dospělých je mukoepidermoidní karcinom (20 %) (20). Adenoidně cystický karcinom se vyskytuje zřídka (2 %). Je pro něj charakteristické intra- a perineurální šíření, které ovšem nelze pomocí UZ detekovat (21). Acinocelulární karcinom, adenokarcinom a primární spinocelulární karcinom se vyskytují zřídka (2).

4. DISKUSE

UZ je nejčastěji užívanou zobrazovací metodou pro vyšetření nádorů velkých slinných žláz. V posledních letech dochází z důvodu zlepšení místní a finanční dostupnosti k významnému nárůstu vyšetření CT a MRI v diagnostice nádorů velkých slinných žláz. Jak ukazují Rudack a spol. na souboru 109 pacientů, má UZ v případě nádorů povrchového laloku příušní slinné žlázy bez extraglandulárního šíření stejnou senzitivitu jako CT a MRI (88% oproti 98%) (15). Vykazuje ovšem větší specificitu (79% oproti 57%). UZ a CTči MR se stejnou přesností tudíž ukáží na nádor, pokud je přítomný. UZ s větší přesností odliší nádor od jiných afekcí postihující slinné žlázy. Výsledky MRI a CT byly statisticky bez signifikatního rozdílu (15). V naší literatuře udává Vomáčka senzitivitu UZ vyšetření 100% a specificitu 71% (22).

Předoperační UZ vyšetření u nádorů povrchového laloku příušní slinné žlázy, u nádorů podčelistní či podjazykové slinné žlázy bez extraglandulárního šíření je autory považováno za plně dostačující. V případě nádorů hlubokého laloku příušní žlázy či extraglandulárně se šířících nádorů je nutno provést MRI. Pokud maligní nádor eroduje kost, je třeba doplnit CT (2, 15). K výhodám UZ oproti CT a MRI patří dobrá dostupnost, nízké náklady a možnost snadného opakování vyšetření.

Posunem v UZ diagnostice nádorů velkých slinných žláz bylo zavedení duplexního UZ. Dle Ariji a spol. není mezi maligními a benigními nádory statisticky významný rozdíl v počtu zásobující cév jejich rozmístění ani v dopplerovských parametrech (1). Stárek však považuje za potencionálně maligní nádor zásobený více než 3 cévami (20). Bradley ve své studii potvrdil, že maligní nádory mají na základě neoangioinvaze tendenci zvyšovat cévní zásobení a též dopplerovské parametry v zásobujících cévách jsou zvýšené (3). Jestliže jsou v cévách zásobujících nádor zjištěny hodnoty RI>0,8 a PI>1,8, stoupá potenciální riziko přítomnosti maligního nádoru o jednu třetinu (3). Také Martinoli ve své studii prokázal v případě maligních lézí zvýšenou vaskulární rezistenci (13).

Schick a spol. udávají, že pomocí pulzní dopplerovské UZ, využívající stanovení PSV, rozlišil benigní nádory od maligních se 72% senzitivitou a 88% specificitou (16). Dock a spol. naměřil v cévách zásobujících maligní nádory PSV nad 40 cm/s (5). Zvýšená PVS v případě cév zásobujících maligní nádory je dle mnohých autorů způsobena přítomností četných arteriovenózních zkratů (5, 7) a neovaskularizace (9). Zdá se, že na základě výsledku těchto prací lze použít dopplerovský UZ k předoperačnímu určení povahy nádoru, tj. odlišení benigních, resp. nízce maligních a maligních nádorových lezí.

5. ZÁVĚR

UZ a zvláště pak duplexní UZ má dnes pevné místo ve vyšetřovacím algoritmu velkých slinných žláz. U nádorů povrchového laloku příušní žlázy nešířící se extraglandulárně a u nádorů žlázy podčelistní a podjazykové je diagnostický potenciál UZ lepší než CT či MRI.

Nádory hlubokého laloku příušní žlázy, extraglandulárně invazivně a parafaryngeálně se šířící léze jsou pro omezené technické možnosti UZ doménou MRI. Malignomy způsobující osteolýzu je výhodné vyšetřit za pomoci CT.

Duplexní UZ významně zpřesňuje předoperační diagnostiku nádorů velkých slinných žláz. Zvýšení periferního vaskulárního odporu a zvýšená maximální systolická rychlost jsou typické pro maligní nádory.

MUDr. Pavel Štrympl

ORL klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

e-mail: pavel.strympl@fnspo.cz