Adenoidní vegetace a chronická sekretorická otitida

V retrospektivní kohortové studii jsou zpracovány výsledky léčby sekretorické otitidy (OMS) na Klinice ušní, nosní a krční FN Hradec Králové. Tyto výsledky jsou konfrontovány s literárními údaji ze zemí s odlišnou strategií chirurgické léčby.

Metodou první volby v léčbě OMS na tomto pracovišti je u dětí s adenoidní vegetací endoskopická adenoidektomie. Úspěšnost adenoidektomie v léčbě OMS je 79% a statisticky významně se zvyšuje s velikostí adenoidních vegetací (AV) a vztahu k tubárním torům. U pacientů s malými AV (I. stupně) je pravděpodobnost vyléčení OMS adenoidektomií 59%, zatímco u adenoidních vegetací II. a III. stupně stoupá nad 83 %. U pacientů s AV nedosahujícími k tubárním torům (typ A) je pravděpodobnost vyléčení adenoidektomií 55%, pokud ale AV dosahují k torům (typ B), pak se zvyšuje na 82 % a u AV utlačujících a přesahujících tubární tory (typ C) až na 90 %. Věk, alergie v osobní anamnéze ani charakter výpotku ve středouší neměly na vyléčení pacientů s OMS statisticky signifikantní vliv.

V porovnání s literárními údaji o úspěšnosti terapie OMS ventilačními trubičkami (VT) jsou výsledky adenoidektomie velmi uspokojivé, rizika obou léčebných modalit jsou srovnatelná. Zatímco zavedení VT je vždy symptomatickou terapií, adenoidektomii u pacientů se středními a velkými AV (vel. II-III, B-C) považujeme za terapii kauzální.

Klíčová slova:
sekretorická otitida (OMS), endoskopická adenoidektomie.

ÚVOD

Otitis media secretorica (OMS) je definována přítomností tekutiny ve středouší za celistvým bubínkem bez známek akutního zánětu. V literatuře se můžeme setkat s mnoha synonymy pro toto onemocnění, jako např. tubotympanální katar, exsudativní středoušní zánět, serotympanon, mukotympanon, glue ear – klihové ucho, otitis media s výpotkem.

OMS je velmi častým onemocněním dětského věku. Téměř 90 % dětí má v předškolním věku po určitou dobu sekret ve středouší (28), nejčastěji mezi 6. měsícem a 4.rokem věku (19). Prevalence OMS u pětiletých dětí je 15-40% (4, 9, 28). V naprosté většině případů dojde ke spontánní úpravě bez následků pro sluch v dospělosti. U 25 % OMS dochází spontánně k úpravě (změna B tympanometrické křivky na A/C1) do 3 měsíců (21, 24, 29). Pouze 5-10 % epizod OMS trvá déle než 1 rok (23, 25, 28).

Přestože diagnostika a léčebné metody se v terapii OMS poslední desetiletí příliš nemění, stále není jednotná strategie chirurgické léčby. V anglosaské literatuře je považováno za metodu 1. volby zavedení ventilační trubičky (VT) (1, 12, 17, 18, 21). V České republice je dávána přednost sanaci horních dýchacích cest s endoskopickou adenoidektomií a zavedení VT je obvykle indikováno až v druhé době (8, 11, 26, závěry Otologického dne, 2008).

Tyto rozdíly v terapii OMS byly impulzem k retrospektivnímu zpracování výsledků terapie OMS na Klinice ušní, nosní, krční FNHK a k porovnání s výsledky zahraničních autorů s odlišnou strategií chirurgické léčby.

MATERIÁL A METODIKA

Do retrospektivní kohortové studie byli zařazeni pacienti operovaní pro OMS na Klinice ušní, nosní, krční FNHK v letech 2005 - 2007. Vstupními kritérii byl věk do 18 let, v případě paracentézy serózní či hlenovitý sekret ve středouší. Vyřazeni byli pacienti s latentním hnisavým středoušním zánětem, pacienti s tumorem nosohltanu a nemocní s nekompletní dokumentací pro kontroly mimo naše pracoviště.

Velikost adenoidních vegetací (AV) byla posuzována z peroperační endoskopie transorálně, používány byly endoskopy Wolf průměru 4 mm, úhlem pohledu 70°.

Dle velikosti AV jsou rozlišovány 3 stupně:

•       I. - AV nepřesahující 1/3 choan,
•       II. - AV v rozsahu 1/3-2/3 choan,
•       III. - AV přesahující 2/3 choan.

Ve vztahu k tubárním torům jsou rozděleny AV na 3 typy:

•         A - AV nedosahují k tubátním torům,
•         B - AV dosahují k tubárním torům, ale neutlačují tory,
•         C - AV přesahují a utlačují tubární tory se zakrytím pohledu do ústní sluchové trubice.

Ve sledovaném období byly použity 3 chirurgické postupy v léčbě OMS:

1. Endoskopická adenoidektomie (s paracentézou a odsátím sekretu ze středouší): operační výkon je prováděn v celkové anestezii, pod endoskopickou kontrolou kyretáží nebo shaverem je odstraněna adenoidní vegetace s cíleným odstraněním lymfoepitelové tkáně v blízkosti tubárních torů, pod kontrolou mikroskopu je provedena paracentéza s preferencí předních kvadrantů a následně je odsáván sekret ze středouší.
2. Zavedení ventilační trubičky (VT): operační výkon je prováděn u dětí do 18 let věku v celkové anestezii, po paracentéze pod kontrolou mikroskopu a odsátí sekretu ze středouší je zavedena VT (titan, vnitřní průměr 1-1,2 mm).
3. Laser–paracentéza: operační výkon prováděný u dětí do 18 let věku v celkové anestezii, paracentéza je provedena pod kontrolou mikroskopu diodovým laserem Diomed 25, průměr vlákna 600 um, režim kontinuální, intenzita 6W.

Metodou první volby u dětí s prokázanou adenoidní vegetací byla endoskopická adenoidektomie. U dětí s reziduem lymfoepitelové tkáně v nosohltanu po adenoidektomii v minulosti byla indikována adenoidektomie se zavedením VT nebo s laser–paracentézou. U ostatních dětí bylo indikováno zavedení VT či laser–paracentéza jako samostatný výkon.

Za vyléčení OMS bylo považováno provzdušnění středoušní v pooperačním sledování se změnou B tympanometrické křivky na C nebo A, při zavedení VT dlouhodobě dobrý sluch audiometricky s průměrnou ztrátou do 20dB na frekvencích 0,5, 1,2 a 4 kHz. Výsledky byly statisticky zpracovány nepárovým Studentovým t-testem na hladině významnosti p=0,05 s testováním shody rozptylů F-testem.

VÝSLEDKY

Soubor tvoří 319 pacientů, celkem 554 postižených uší. Převažovalo postižení obou uší (85 %). Věkový průměr byl 6 let, medián 5 let. Při paracentéze byl častěji zjištěn hlenovitý sekret (57 %) než serózní (43 %). Alergie byla zjištěna v anamnéze u 13 % dětí léčených pro OMS.

Endoskopická adenoidektomie bez zavedení VT byla indikována u 227 pacientů (71 %), kombinace adenoidektomie se zavedením VT u 38 pacientů (12 %), zavedení VT jako samostatný výkon u 36 pacientů (11 %), paracentéza (laser) jako samostatný výkon u 18 pacientů (6 %).

Vyléčeno bylo ve sledovaném období 239 pacientů (75 %). Reoperace byla indikována u 41 dětí (13 %), u 39 dětí (12 %) nedošlo pooperačně k provzdušnění středouší, ale jejich malé sluchové ztráty nebyly indikací k reoperaci a pacienti byli nadále ambulantně sledováni.

Byl analyzován vliv následujících faktorů na vyléčení OMS:

1. Věk pacientů neměl vliv na vyléčení či reoperaci. Věkový medián byl ve skupině vyléčených dětí 5 let, ve skupině reoperovaných dětí také 5 let, ve skupině nevyléčených bez indikace k reoperaci 6 let.
2. Alergie v osobní anamnéze byla stejně častá ve skupině vyléčených (13%) i nevyléčených (13%) pacientů.
3. Charakter výpotku ve středouší neměl  signifikantní vliv na vyléčení pacienta. Pacienti se serotympanem byli vyléčení v 68 %, reoperováni v 15 %, pacienti s mukotympanem byli vyléčeni v 69 %, reoperace byla indikována u 14 %. (tab. 1.)
4. Při porovnání jednotlivých operačních metod bylo dosaženo vyléčení nejčastěji po endoskopické adenoidektomii – 79 % vyléčených, 12 % reoperací, 9 % nevyléčených ve sledování. U pacientů léčených VT jako samostatnou léčebnou modalitou došlo k vyléčení u 57 %, reoperace byla indikována u 21 % a 22 % nevyléčených pacientů bylo sledováno bez indikace k reoperaci. U pacientů léčených laser–paracentézou, jako samostatnou léčebnou modalitou, bylo vyléčených pouze 43 %, reoperace byla indikována ve 14 % a 43 %, bylo dále sledováno bez indikace k další chirurgické léčbě (graf 1).
5. Velikost adenoidních vegetací u pacientů s OMS léčených adenoidektomií je významným faktorem, který má vliv na vyléčení OMS. U dětí s AV I. stupně bylo dosaženo endoskopickou adenoidektomií vyléčení v 59 %, zatímco u pacientů s AV II. a III. stupně v 89, resp. v 83 % (graf 2). Byl prokázán statisticky signifikantní rozdíl při porovnání skupiny pacientů vyléčených adenoidektomií s AV I. stupně a pacientů s AV II. a III. stupně (p=2,18E-07). Rovněž reoperace u pacientů s AV I. stupně byly statisticky signifikantně častější při porovnání s pacienty s AV II. a III. stupně (p=4,21E-05) (graf 2).
6. Vztah adenoidních vegetací k tubárním torům byl rovněž významným faktorem. Zatímco u pacientů s AV typu A bylo adenoidektomií vyléčeno jen 55 % pacientů, typu B již 82 % a typu C 90 % pacientů. Rozdíl v počtu vyléčených ve skupině A při porovnání se skupinou B a C je statisticky významný (p=2,83E-04). Obdobně i procento reoperací se snižuje od skupiny A ke skupině C (A 23 %, B 12 %, C 6 %).

K posouzení rizika krvácení po endoskopické adenoidektomii jsme zpracovali soubor všech dětí, které ve sledovaném období podstoupily tuto operaci. Jedná se o 2078 dětí, z nichž se krvácení objevilo v 7 případech (0,35 %). Krvácení bylo vždy časné (do 24 hod. od operace). U všech dětí bylo krvácení zastaveno bipolární elektrokoagulací ranné plochy v celkové anestezii pod endoskopickou kontrolou bez nutnosti zavedení zadní nosní tamponády.

DISKUSE

Naše studie porovnává vliv několika faktorů na léčbu OMS. Věk, alergie v osobní anamnéze ani charakter výpotku ve středouší neměly v naší studii statisticky signifikantní vliv na vyléčení pacientů s OMS (tab. 1). U charakteru výpotku ve středouší je toto zjištění překvapivé. Na některých pracovištích (8) je léčebná modalita (zavedení či nezavedení VT) indikována právě podle charakteru výpotku ve středouší. Naopak v anglosaské literatuře je léčebná modalita (zavedení VT) závislá na velikosti sluchových ztrát a přítomnosti rizikových faktorů (opožděný vývoj řeči, poruchy vývoje osobnosti, kraniofaciální deformity, těžká zraková vada, strukturální abnormality bubínku a středouší), nikoli na charakteru výpotku ve středouší (1, 12, 17, 18, 21).

Velikost adenoidních vegetací a vztah k tubárním torům je významným faktorem ovlivňujícím léčbu OMS. U pacientů s malými AV (I. stupně) je pravděpodobnost vyléčení OMA endoskopickou adenoidektomii 59%, zatímco u adenoidních vegetací II. a III. stupně stoupá nad 83 %. U pacientů s AV nedosahujícími k tubárním torům je pravděpodobnost vyléčení adenoidektomií 55%, pokud ale AV dosahují k torům, pak se zvyšuje na 82 % a u AV utlačujícími a přesahujícími tubární tory až na 90 %. Tato čísla nám ukazují jednoznačný vztah AV k OMS.

Pokud bychom porovnali strategii chirurgické léčby doporučované v anglosaských zemích (1, 12, 17, 18, 21) a léčby v České republice (8, 11, 26, závěry Otologického dne, 2008), zjistíme významné rozdíly. V anglosaských zemích je metodou 1. volby v léčbě OMS zavedení VT. Adenoidektomie s reinzercí VT je indikována v případě relapsu onemocnění po extruzi VT. V českých zemích je upřednostňována sanace horních dýchacích cest s provedením adenoidektomie, VT je zaváděna až v případě perzistence OMS po adenoidektomii.

Riziko relapsu OMS po zavedením VT se pohybuje podle různých autorů mezi 20-50 % (1, 3, 6, 14, 17), v průměru dochází ke snížení prevalence výpotku ve středouší o 62 % (1, 17, 21). V naší studii je riziko perzistence OMS po endoskopické adenoidektomii 21% a významně se snižuje s velikostí adenoidních vegetací a vztahu k tubárním torům (90 % OMS vyléčených endoskopickou adenoidektomií u AV utlačující tubární tory). Významně vyšší procento pacientů vyléčených adenoidektomií v porovnání se skupinou pacientů léčených pouze VT (79 % vs. 43 %) v naší studii může být zkreslující. Jak vyplývá z výše uvedeného, metodou 1. volby je na naší klinice endoskopická adenoidektomie, zatímco VT jsou zaváděny až v případě perzistence OMS po adenoidektomii. Proto tyto 2 skupiny pacientů v naší studii statisticky neporovnáváme. Nicméně výše uvedené výsledky léčby našich pacientů s OMS adenoidektomií v porovnání s výsledky po zavedení VT v anglosaské literatuře (1, 3, 6, 14, 17) ukazují na obdobnou či dokonce vyšší úspěšnost adenoidektomie. Je důležité zdůraznit, že endoskopická kontrola umožňuje cílené ošetření oblasti tubárních torů, což může mít důležitý vliv na výsledky léčby OMS.

Naše studie prokazuje vztah adenoidních vegetací k OMS. Adenoidektomii u pacientů s AV můžeme považovat za léčbu kauzální (především u pacientů s AV II. - III. stupně typu B a C). Zavedení VT je vždy pouze terapií symptomatickou.

Za hlavní riziko adenoidektomie je považováno pooperační krvácení. Ve sledovaném období došlo ke krvácení po endoskopické adenoidektomii jen v 0,35 % operovaných dětí, vždy šlo o krvácení časné, které bylo možno zvládnout bipolární elektrokoagulací bez nutnosti zavedení zadní nosní tamponády. V literatuře je uváděno riziko krvácení mezi 0,2 - 0,5 % (6, 7). Další rizika jsou spojena s celkovou anestezií.

Meta-analýza následků myringostomie (13) udává intermitentní středoušní výtok po zavedení VT ve 26 %, chronický výtok v 3,8 %, dislokaci do středouší u 0,5 % pacientů, pozdní následky ve formě tympanosklerózy u 32 % pacientů, fokální atrofii bubínku u 25 %, retrakční kapsy u 3,1 %, cholesteatom u 0,7 %, trvalou perforaci u 2,2 % operovaných. Rizika spojená s celkovou anestezií jsou srovnatelná při adenoidektomii a zavádění VT, kdy čas operačního výkonu je obdobný.

Paracentéza laserem umožňuje ventilaci středouší po dobu několika týdnů, úspěšnost této léčby OMS je nižší ve srovnání se zavedením VT (5). V naší studii je soubor pacientů příliš malý na porovnání s ostatními léčebnými modalitami.

ZÁVĚR

Výsledky naší studie ukazují na vysokou úspěšnost endoskopické adenoidektomie jako metody 1. volby v léčbě OMS u dětí s AV v porovnání se zavedením VT. Endoskopická adenoidetomie nepřináší významnější rizika pro dítě ve srovnání s myringostomií, která je u dětí prováděna rovněž v celkové anestezii. Adenoidektomii je možno považovat za léčbu kauzální, a to především u dětí s AV II. - III. stupně se vztahem k tubárním torům. Výsledky této studie nás opravňují pokračovat v současné strategii chirurgické léčby OMS.

MUDr. Lukáš Školoudík
Klinika ušní, nosní, krční LF UK a FN
Sokolská 581
500 05  Hradec Králové