Erythema multiforme v ORL

Erythema multiforme je akutní imunitou zprostředkovaný stav, relativně běžný v dermatologii. Projevy na sliznici ústní dutiny či hltanu mohou ovšem pacienty přivést nejprve do ordinace ORL lékaře, který může mít s diagnózou potíže, přestože k definitivnímu závěru postačuje anamnéza a klinický nález. Problematiku erythema multiforme a její diferenciální diagnostiku bychom proto chtěli přiblížit formou krátké kazuistiky.

Klíčová slova:
erythema multiforme, Steven-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, slizniční projevy, puchýřnatá onemocnění ústní dutiny.

ÚVOD

Vezikulózně-bulózní a ulcerativní léze sliznice ústní dutiny a hltanu představují etiologicky i po stránce klinické závažnosti rozmanitou skupinu. Jejich diferenciální diagnóza, zejména v iniciálních stadiích, bývá obtížná, což vede většinou k odloženému nasazení adekvátní terapie. Jedním z těchto stavů je i erythema multiforme (EM). Z povahy tohoto onemocnění plyne, že většina pacientů je primárně konfrontována s dermatovenerologem, ovšem v případě slizničního postižení se s pacientem často jako první setká otolaryngolog. V kazuistickém sdělení se proto zabýváme klinickou problematikou a diferenciální diagnózou erythema multiforme.

KAZUISTIKA

Na ambulanci ORL kliniky se dostavil 32letý nekuřák-alergik (prach, pyl, peří) pro týden trvající bolesti v krku a subfebrilie. Objektivní vyšetření prokázalo zarudnutí sliznice ústní dutiny a lehce zvětšené tonzily s povláčky. Nález na uvule, hrtanu i krčních uzlinách nejevil patologické změny. Pro nemožnost příjmu potravy per os a celkovou slabost byl nemocný přijat k hospitalizaci. Dosavadní ambulantní léčba Paralenem a Ibalginem neměla účinek, proto přijímající lékař ordinoval Augmentin. Pro zarudnutí spojivek a slzení bylo vyžádáno oční konzilium, které stav uzavřelo jako konjunktivitidu. Za 18 hodin po prvním podání Augmentinu se za vystupňování lokálních příznaků objevily hemoragické puchýře na bukální sliznici. V laboratoři byly přítomny zvýšené zánětlivé markery (CRP 128, leukocyty 16), jaterní testy a biochemické vyšetření moči bylo v normě. Zavedena byla symptomatická léčba dexametazonem, ATB terapie byla změněna na Cefzil, do očí aplikovány kortikoidy a oftalmologika k náhradě slz (dexametazon, carbomerum). Po subjektivním zlepšení stavu a následném vysazení kortikoidů došlo třetí den hospitalizace ke zhoršení subjektivních potíží (bolest v ústech, obtížné polykání), objevily se eroze rtů, výrazné zarudnutí dásní, hltanu a uvuly a cárovité odlučování bukální sliznice (obr. 1). Nález na sliznici ústní dutiny dále progredoval a od čtvrtého dne došlo na kůži v různých lokalizacích, hlavně na končetinách, na skrotu a glans penis, k výsevu asi půl centimetru velkých terčovitých vezikulózních eflorescencí (obr. 2). Pacient si také stěžoval na pálení a řezání při močení. Po konziliárním vyšetření dermatovenerologem byl pacient přeložen na kožní kliniku. Na základě klinického obrazu, anamnézy a výsledků provedených vyšetření (sérologicky prokázána postakutní fáze infekce Mycoplasma pneumoniae) byl stav uzavřen jako maior forma erythema multiforme s přechodem do Steven-Johnsonova syndromu, nejspíše polékové etiologie (Augmentin) s možným podílem infekční složky (Mycoplasma pneumoniae). Postupně došlo při systémové terapii kortikoidy a makrolidovými antibiotiky k normalizaci laboratorních hodnot a k regresi slizničního i kožního nálezu. Poté byl pacient propuštěn do ambulantní péče.

DISKUSE

Erythema multiforme (EM) je akutní, imunitou zprostředkovaný stav, charakterizovaný morfologicky pestrými kožními, často i slizničními projevy.

Výskyt tohoto onemocnění je relativně vzácný, incidence případů, které vyžadují hospitalizaci, se pohybuje okolo 4/100 000 obyvatel za rok, odhady incidence mírnějších forem se pohybují okolo 100/100 000 za rok. Na celkovém počtu dermatologických pacientů se EM podílí asi 1 %. Nejčastěji jsou postiženi muži mezi 20 až 40 roky, onemocnění se však nevyhýbá ani dětem a starším osobám (2).

Vznik EM může souviset s mnoha faktory, nejčastěji s infekcí a léky, ale i s malignitou, autoimunitním onemocněním, očkováním, radioterapií, sarkoidózou nebo menstruací. Přenosné choroby jsou příčinou až 90 % případů, nejčastěji jde o nákazy herpetickým virem (HSV), u dětí Mycoplasma pneumoniae. Léky (nejvíce nesteroidní antiflogistika, antibiotika a antiepileptika) potom způsobují necelých 10 % případů (4, 6).

Patogeneze není jasná, choroba je nejlépe prostudována u HSV infekce, kde jde o alergickou reakci druhého typu (cytotoxický typ), namířenou proti antigenům tohoto viru v kožních lézích se vznikem autoreaktivních T-buněk. U erythema multiforme indukovaného léky byl popsán větší vliv TNF alfa (6).

Klinické manifestace EM mohou být inter- i intraindividuálně velmi pestré. Onemocnění můžeme rozdělit na malou (minor) formu, omezenou jen na kůži a/nebo na jednu slizniční lokalitu, a na formu velkou (maior), postihující více sliznic.

Kožní léze jsou přítomny v naprosté většině případů, ale mohou být atypické, a jako u našeho pacienta jim může předcházet postižení sliznic. Většinou se jedná o terčovité puchýřnaté morfy, ve středu obklopené tmavě červenou zónou zánětu, s erytematózním halo na periferii. U mírných forem bývají léze typicky lokalizovány na extenzorových plochách končetin, odkud se šíří na další části těla. Slizniční projevy, tj. erytém, bolestivé vezikuly a eroze jsou většinou multifokální. V 70 % se vysévají v ústní dutině, vzácněji v hltanu nebo jinde v horních dýchacích cestách. Postižení genitálu bývá asi u 25 % a očí v 17 % případů. Oftalmologické projevy, jež mají charakter purulentní konjuktivitidy, značí vyšší závažnost a mohou vyústit až v těžké zjizvení rohovky či panoftalmii s úplnou ztrátou zraku (6).

V nejtěžších případech dochází k odlučování nekrotických částí sliznice či kůže, provázené výraznou celkovou symptomatologií. Tyto těžké bulózní formy EM, označované jako Stevens-Johnsonův syndrom a či toxická epidermální nekrolýza (4, 6), mají u dospělých pacientů většinou polékovou etiologii. Někteří autoři je proto považují za samostatné jednotky (1, 3).

Morfy se u EM vyvíjejí v průběhu 3-5 dnů, vymizí bez jizev asi za 2 týdny, někdy však zanechávají hyperpigmentaci kůže. U některých nemocných se objevují časté relapsy, např. v návaznosti na recidivy HSV infekce (6). Systémové příznaky (horečka, slabost a myalgie) bývají vzácné u minor formy, naopak jsou časté u maior formy.

Diagnóza se opírá zejména o anamnézu a lokální nález. V nejasných případech ji může podpořit slizniční biopsie. Jde především o vyloučení jiných chorob, histomorfologický obraz není pro EM specifický. Mění se podle fáze slizničního poškození. Klasicky se pozoruje mukozitida s vakuolizací bazálních epiteliálních buněk a lymfocyty okolo bazální membrány a subepiteliálních cév. Jde o CD4+ (pomocné) lymfocyty v pojivové tkáni a CD 8+ (cytotoxické) lymfocyty v epitelu. Laboratorní nálezy, tj. abnormality elektrolytů, zvýšená sedimentace a počet leukocytů, elevace jaterních enzymů, nejsou specifické. Sérologické vyšetření potvrdí podezření na infekční etiologii EM, kultivace z kožních morf je vhodná při podezření na jejich sekundární impetiginizaci (4, 6).

U mírné formy se v léčbě doporučují antihistaminika, lokální ošetřování kožních eflorescencí kortikoidy, výplachy úst roztokem anestetik a kortikoidů. Jejich systémové podávání je na místě u maior formy se závažným postižením sliznic, vyžadující většinou hospitalizaci. U těžkých bulózních forem je nutné co nejdříve vysadit léky, které reakci vyvolaly. U infekce Mycoplasma pneumoniae ordinujeme antibiotika. Antivirotika, jež u prokázané infekce HSV doporučují jen někteří autoři (1, 4), jsou vhodná jako trvalá profylaxe u pacientů s více než 5 atakami onemocnění této etiologie za rok (1, 4, 7). Terapie postižení očí je v kompetenci oftalmologa.

Z diferenciálně diagnostického hlediska nálezu na sliznicích HCD přicházejí v úvahu virové, bakteriální a autoimunitní procesy, přehledně uvedené v tabulce 1.

ZÁVĚR

EM je poměrně vzácné multifaktoriální onemocnění, které patří do diferenciální diagnózy vezikulózně-ulcerativních lézí ústní dutiny i hltanu. Jeho diagnostika se opírá o mnohdy velmi pestrý, avšak nespecifický lokální kožní a slizniční nález, anamnestické údaje o předchozí medikamentózní terapii a prodělaných infekcích, potvrzených případně sérologickým či jiným vyšetřením. Probatorní excizi provádíme jen ojediněle při podezření na jiná puchýřnatá onemocnění. Terapie lehčích forem je obvykle ambulantní, u těžších forem se slizničním postižením je vhodná hospitalizace a mezioborová spolupráce.

MUDr. Jan Heřman

Na Tabulovém vrchu 2

779 00 Olomouc

e-mail: jan.herman@fnol.cz