20 let od založení denního stacionáře při Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN

Při příležitosti dvacetiletého výročí založení denního rehabilitačního stacionáře při Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze byla zpracována zdravotnická dokumentace dětí z období let 2002 – 2012. Autorky tak navazují na studii z roku 2002, kterou byla hodnocena první dekáda činnosti stacionáře. Úvod obsahuje seznámení s provozem tohoto typu zařízení. Přehledně jsou zpracovány informace o počtu, pohlaví a věkové struktuře dětí, bydlišti, základních a vedlejších diagnózách, odesílající odbornosti, školním zařazení, rizicích v anamnéze a indikaci konziliárních vyšetření. V souboru 971 dětí (72 % chlapců a 28 % dívek) převažovala věková kategorie 5 až 6 let. Základní diagnózou byla ve většině případů vývojová porucha řeči (72 %), event. v kombinaci s jiným postižením (14 %). Ve srovnání s první dekádou (roky 1992 – 2002) byl zaznamenán úbytek počtu dětí s palatolalií, sluchovými vadami a koktavostí. U téměř 1/3 pacientů byla řečová porucha doprovázena syndromem ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Hlavní příjmová diagnóza byla v průběhu měsíčního diagnosticko-rehabilitačního pobytu změněna ve 122 případech. Pozorován byl nárůst dětí pocházejících z vícejazyčného prostředí. O denní rehabilitační stacionář je ze strany odborníků i samotných rodičů velký zájem, o čemž svědčí čekací doba až jeden rok.

Klíčová slova:
denní stacionář, vývojové poruchy řeči, komplexní péče, vícejazyčné prostředí.

ÚVOD

Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze je pracoviště s mnohaletou tradicí. V roce 2012 jsme si připomněli 90. výročí vzniku foniatrického oddělení založeného prof. Seemanem u Kliniky ušní, nosní a krční naší nemocnice. Zpočátku poskytovalo pracoviště ambulantní péči, roku 1958 bylo zřízeno též lůžkové oddělení, které poskytuje diagnostickou i terapeutickou péči osobám s poruchami řeči, sluchu i hlasu. Oddělení získala statut kliniky. Postupem let a získáváním klinických zkušeností vyvstala potřeba zajistit intenzivní péči i pro děti pražské či děti, pro které není vhodná separace od rodiny. Denní stacionář pro děti s poruchami komunikačních schopností byl při Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN otevřen 13. ledna 1992 (2). V tomto roce tedy uplynulo 20 let od jeho založení. Po celou dobu jeho existence působí stacionář v prostorách foniatrické kliniky v Praze v Žitné ulici. Zpočátku bylo do skupiny zařazováno 6 – 8 dětí, v posledních deseti letech se počet ustálil na deseti. Složení dětí v každé skupině je heterogenní co se týká věku i pohlaví. Početně převládají chlapci, věk klientů je od 4 do 8 let. Edukační pobyt je vždy stanoven na dobu čtyř týdnů. Režim je obdobný jako v mateřské škole, provozní doba je od 7,30 do 15,30 hodin. V průběhu pobytu probíhá diagnosticko – terapeutický proces, na kterém se podílí tým spolupracovníků.

Od počátku byla poskytována foniatrická a logopedická péče, od r. 2000 taktéž speciálně pedagogická. Foniatrickou péči v současné době zajišťují dva lékaři. Zodpovídají za celý průběh diagnosticko – rehabilitačního procesu. Jeho zahájením je odebrání anamnestických údajů od rodinných zástupců, následuje vyšetření dítěte, včetně podrobného vyšetření řeči, indikace standardních audiologických a logopedických testů a v neposlední řadě zvážení dalších konziliárních vyšetření, nejčastěji neurologického, psychologického, event. pedopsychiatrického. V posledním týdnu pobytu probíhá závěrečný pohovor s rodiči, při kterém je prodiskutována řečová porucha dítěte, shrnut průběh pobytu a doporučena následná péče. V případě těžkých řečových poruch lze pobyt ve stacionáři po půl roce zopakovat. Logopedická intervence je zajištěna dvěma klinickými logopedkami. Ty se spolupodílejí na určení diagnózy narušené komunikační schopnosti. Na základě diagnostiky stanoví plán individuální logopedické péče, kterou s klienty denně provádějí. Edukace je zaměřena nejen na stimulaci komunikačních dovedností, ale i na podporu rozumových, poznávacích a motorických schopností dětí. Individuální terapie je dvakrát týdně doplněna kolektivní komunikačně pohybovou výchovou. Té se účastní maximálně pět dětí. Tato forma terapie má své nezastupitelné místo v diagnostice i v terapii samotné. Dovoluje pozorovat pohyb dítěte v prostoru, jeho verbální i neverbální komunikaci s okolím a umožňuje využití naučených dovedností z individuální terapie. Uplynulé desetiletí bylo též ve znamení prohloubení spolupráce se základní školou a mateřskou školou při VFN. Logopedická a foniatrická terapie je tak podpořena celodenní prací speciálního pedagoga, čímž se vhodně prolíná a doplňuje zdravotnická a školská problematika. Denní zaměstnání dětí probíhá v jednotlivých blocích, střídají se cílené činnosti a volná hra. Děti se zdokonalují ve zrakovém a sluchovém vnímání, jemné motorice a grafomotorice, prostorovém vnímání apod., což má pozitivní vliv na vývoj řeči. V neposlední řadě je možné konzultovat s pedagogy vhodné výchovné a stimulační prostředky a zařazení dětí do předškolních či školních zařízení. K tomuto účelu slouží především pravidelné docentské a primářské vizity, kde se všichni odborníci setkávají.

SOUBOR PACIENTŮ A POUŽITÉ METODY

Retrospektivně jsme analyzovali soubor 971 dětí, které byly zařazeny do denního stacionáře Foniatrické kliniky 1. LF UK a VFN v období od 1. 1. 2002 do 30. 7. 2012. Sledovali jsme informace týkající se věku, pohlaví, bydliště, odesílající odbornosti, diagnózy řečové i diagnóz vedlejších, zařazení do školských institucí, rodinné zátěže stran řečových poruch, rizik v osobní anamnéze a indikace další odborné péče. Sledované údaje jsme získávali ze zdravotnické dokumentace, zejména z příjmové a propouštěcí zprávy. Zjištěné hodnoty jsme převedli do tabulek a grafů.

VÝSLEDKY

1. Počet dětí, věk a pohlaví

Za sledované desetileté období (1/2002 – 7/2012) bylo zařazeno v denním rehabilitačním stacionáři celkem 971 dětí, z toho 274 dívek (28 %) a 697 (72 %) chlapců. Převaha chlapců nad dívkami koreluje s obecným rozložením poruch komunikačních schopností v dětské populaci (3). Počet dětí v jednotlivých letech znázorňuje graf 1. Pokles v počtu dětí v roce 2007 byl způsoben stavebními úpravami místnosti stacionáře. Za rok 2012 bylo prozatím zpracováno pouze období leden až červenec, předpokládáme, že výsledný počet dětí se bude blížit roku 2011.

Věkovou strukturu dětí znázorňuje graf 2. Je z něj patrné, že nejvíce dětí bylo v předškolním věku a v odkladu školní docházky, tedy v rozmezí pátého a šestého roku věku.

2. Bydliště

Z celkového počtu dětí mělo 714 (73,5 %) trvalé bydliště v Praze, 257 (26,5 %) bylo mimopražských. Na počátku sledovaného období byly do stacionáře zařazeny hlavně děti z Prahy a okolí, v poslední době pozorujeme nárůst dětí ze Středočeského kraje i z krajů vzdálenějších.

3. Odesílající odbornost

Děti jsou do denního stacionáře doporučovány z řad foniatrů a logopedů, v menší míře neurology a psychology. Největší skupinu však tvoří děti, u kterých byl indikován opakovaný pobyt na naše vlastní doporučení nebo na žádost rodiny.

4. Diagnózy

Nejčastějšími diagnózami narušených komunikačních schopností, pro které byly děti přijaty do stacionáře, byly vývojové poruchy řeči (1): nejčetněji vývojová dysfázie, dále pak kombinovaná vývojová porucha řeči – dysfázie s dysartrií a minoritně vývojová dysartrie – celkem 696 dětí (72 %). U dalších 139 dětí (14 %) šlo o kombinaci vývojové poruchy řeči s jiným postižením (mentální retardace, koktavost, sluchová porucha). 67 dětí mělo dyslalii multiplex a opožděný vývoj řeči prostý, 34 koktavost, 19 symptomatické opoždění vývoje řeči při mentální retardaci, 14 palatolalii a 2 děti sluchovou vadu. Sledovali jsme rozložení diagnóz ve třech věkových skupinách (do 5 let, 5-6 let, 7 a více let) a v každé z nich bylo početní zastoupení jednotlivých diagnóz obdobné – jednoznačně převažovaly děti s vývojovou poruchou řeči (graf 4).

5. Vedlejší diagnózy

Zjistili jsme, že téměř 1/3 souboru dětí měla poruchu aktivity a pozornosti (ADHD, ADD, event. kombinaci ADHD a jiné diagnózy). Epilepsií trpělo celkem 16 dětí, dalšími méně frekventovanými vedlejšími diagnózami byly: převodní porucha sluchu, dětská hyperkinetická dysfonie, dysfagie, autismus, centrální hypotonický syndrom (celkově v 88 případech). Naopak 537 dětí nemělo jinou vedlejší diagnózu.

6. Předškolní a školní zařazení

Mateřská škola: do běžné mateřské školy (MŠ) docházelo aktuálně či anamnesticky 682 dětí, do speciální MŠ 184 dětí, 40 dětí zatím nebylo zařazeno do kolektivu (další možnosti v grafu 5).

Odklad školní docházky: v době pobytu v denním stacionáři bylo v odkladu školní docházky 296 dětí, u 146 byl odklad školní docházky indikován a plánován pro příští školní rok.

Základní škola: u dětí před zahájením školní docházky jsme zjišťovali plánované školní zařazení. U největšího počtu dětí (celkem 101) byl předpokládán nástup do běžné základní školy (ZŠ), u 89 do logopedické ZŠ a u 66 byla zajištěna integrace do běžné ZŠ (s individuálním výchovně - vzdělávacím plánem). U 16 dětí bylo zvažováno zařazení do přípravného ročníku ZŠ, 24 ho již navštěvovalo. 13 dětí docházelo do základní školy (graf 5).

7. Rizikové anamnestické údaje

Rodinná anamnéza: za rizika v rodinné anamnéze vzhledem k vývoji řeči jsme považovali narušení komunikačních schopností u nejbližších členů rodiny (sourozenci, rodiče, prarodiče). Pozitivní rodinná anamnéza byla u 417 dětí (43 %).

V souboru jsme dále sledovali přítomnost vícejazyčné výchovy, která při vývoji řeči také hraje roli. Z vícejazyčného prostředí pocházelo celkem 54 dětí, jejich počet se v jednotlivých letech zvyšuje (graf 6). V 50 případech šlo o výchovu bilingvální, ve 4 trilingvální. Z jednotlivých jazyků byla nejčastěji zastoupena slovenština (15 dětí), angličtina (6 dětí), arabština (6 dětí), francouzština (5 dětí) a ruština (4 děti).

Osobní anamnéza: zjišťovali jsme rizikové údaje z období gravidity (prenatální rizika), perinatálního období (protrahovaný porod, klešťový porod, patologické APGAR skóre, infekční komplikace apod.) a postnatálního období (epilepsie, chronické středoušní záněty apod.). Jako zvláštní skupinu jsme vyčlenili pro svá specifika nedonošené děti s nízkou porodní hmotností do 2500 g – celkem 45 dětí. Negativní osobní anamnéza byla ve 458 případech, pozitivní v 423 případech. U 45 dětí nebyly údaje v dokumentaci dohledatelné (graf 7).

8. Konziliární vyšetření

V průběhu pobytu byly děti v indikovaných případech odesílány na konziliární vyšetření. Nejčastěji šlo o vyšetření neurologické (137 dětí) a psychologické (83 dětí). Psychologické i neurologické vyšetření absolvovalo 80 dětí, u 6 dětí bylo doporučeno pedopsychiatrické vyšetření. U 665 dětí byl pobyt ve stacionáři čistě rehabilitační, bez nutnosti dalších konziliárních vyšetření.

DISKUSE, ZÁVĚR

V souboru 971 dětí zařazených do denního rehabilitačního stacionáře v letech 2002 – 2012 bylo 72 % chlapců a 28 % dívek. Oproti předchozí dekádě nedošlo k výrazné změně v poměru chlapců a dívek. Soubor dětí z let 1992 – 2002 čítal 592 dětí, z toho 69 % chlapců a 31% dívek (2). Základní diagnózou byla ve většině případů vývojová porucha řeči (72 %), event. v kombinaci s jiným postižením (14 %). Ve srovnání s první dekádou byl zaznamenán úbytek počtu dětí s palatolalií (z 6 % na 1,4 %), sluchovými vadami (z 2 % na 0,2 %) a koktavostí (ze 13 % na 3,5 %). Nově se ve skupině vyskytly děti se symptomatickým opožděním vývoje řeči při lehké mentální retardaci. Pokles v počtu dětí se sluchovými vadami je zřejmě dán časnější diagnostikou a kvalitnější kompenzační technikou, u palatolalií jde o vliv časnější doby primární operace a následným brzkým zahájením individuální logopedické péče.

U téměř 1/3 pacientů byla řečová porucha doprovázena syndromem ADHD. Hlavní příjmová diagnóza byla v průběhu měsíčního diagnosticko - rehabilitačního pobytu změněna ve 122 případech. Nejčastěji došlo k přehodnocení opožděného vývoje řeči s dyslalií na vývojovou poruchu. Pozorován byl nárůst dětí pocházejících z vícejazyčného prostředí.

Závěrem lze říci, že o intenzivní, individuální a komplexní odbornou péči o děti s poruchami komunikačních schopností je po obě desetiletí velký zájem ze strany rodičů i odborníků. Přestože je pobyt jen částečně hrazen zdravotní pojišťovnou, je v současnosti čekací doba až jeden rok.

MUDr. Miroslava Hrbková

Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN

Žitná 24

120 00 Praha 2

e-mail: miroslava.hrbkova@vfn.cz