Edukace jícnového hlasu

V první části článku popisujeme postup používaný na našem pracovišti k nácviku jícnového hlasu. Ve druhé části uvádíme výsledky na úplném souboru 54 pacientů po totální laryngektomii, kteří byli v péči v období 2008 - 2012. Pravidelnou edukační péči absolvovalo 41 pacientů, 7 žen a 34 mužů. Celý edukační proces dokončilo 32 pacientů. Kvalitní jícnový hlas po edukaci používá 10 pacientů, tedy 24 % z těch, kteří zahájili pravidelnou péči.

Klíčová slova:
totální laryngektomie, jícnový hlas, hlasová reedukace, faryngoezofageální segment.

ÚVOD

Úplná ztráta hlasu je dominantním problémem pacientů po totální laryngektomii, a to vedle ztráty nosního dýchání s čichovými vjemy, ztráty funkce břišního lisu či nedostatku slin po případném následném ozařování. K řešení úplné afonie po laryngektomii jsou využívány náhradní hlasové mechanismy – 1. tzv. jícnový hlas tvořený vibrací jícnového svěrače při vytlačení vzduchu z jícnu, 2. hlas tvořený vibrací jícnového svěrače při výdechu tracheoezofageálním shuntem s implantovanou silikonovou hlasovou protézou a 3. hlas tvořený vibrací membrány elektrolaryngu.

Pro účely tohoto sdělení nazýváme pro zjednodušení „jícnovým hlasem“ pouze způsob jeho tvorby bez hlasové protézy, ačkoli při použití implantované protézy je hlas též tvořen kmitáním slizniční řasy při horním jícnovém ústí, tzv. faryngoezofageálního (PE) segmentu (7). Pro kmitající strukturu bývá též užíván název pseudoglottis.

Jícnový hlas využívá zvuk produkovaný kmitáním PE segmentu (ruktus). Kmity jsou buzeny průchodem vzduchu (v objemu asi 50-150 ml) z jícnu, kam byl insuflován buď intratorakálním podtlakem při rychlém roztažení hrudníku (aspirační metoda, popsaná již v r. 1924 Seemanem (8)), nebo kam byl vtlačen kořenem jazyka (injekční metoda, popsaná později). Technika obou metod může být kombinována.

POSTUP EDUKACE

Protože v literatuře nebývají dostupné informace o vlastním postupu při edukaci jícnového hlasu, uvádíme edukační schéma používané na našem pracovišti:

1. Anamnéza: zjištění rozsahu a doby operace a radioterapie, zjištění sociálního zázemí pacienta a jeho očekávání.
2. Vstupní vyšetření: zjištění možných komplikujících faktorů - tvar hypofaryngu, stagnace slin, polykání, stupeň zahlenění trachey, stav měkkých tkání krku (postradiační lymfedém), měření otevíracího tlaku jícnového ústí. Otevírací tlak měříme transnazálně balonkem s manometrem, obvykle zprůměrňujeme výsledek 3 měření. Příliš vysoký tlak predikuje zvýšené riziko obtížnější injekce vzduchu, příliš nízký tlak většinou vede ke snadné injekci, ale nízkému objemu ezofageálního rezervoáru a kratšímu ruktu. Obvyklé hodnoty otevíracího tlaku bývají 30-80 mm Hg.
3. Motivační pohovor: ukázka všech možností náhradních hlasových mechanismů a vyložení jejich výhod a nevýhod. Seznámení s odhadem časového plánu reedukace. Vždy předvádíme nahrávku jícnového hlasu nebo zprostředkujeme kontakt s pacientem, který již jícnový hlas používá.
4. Nácvik 1. fáze – vyvození ruktu: při prvním sezení dáme prostor pokusům o ruktus přirozeně, bez návodu, lze využít případné zkušenosti z dětství apod., motivujeme předvedením. Pokud se nedaří, zkusíme ruktus po insuflaci vzduchu balonkem. V dalších sezeních nacvičujeme většinou injekční metodou, lze využít pocit polknutí náznaku „sousta“ připraveného na zadní části jazyka (slina, zbytek vody po zvlhčení úst). Posilujeme volnost pohybu dolní čelisti, případně drobný souhyb hlavou a držením těla. Dbáme na dostatečné otevření úst a razanci při pokusu o eruktaci. Bráníme překotnému opakování pokusů, vždy jen jeden pokus o ruktus po jednom pokusu o injekci. Průběžně eliminujeme špatné návyky – usilovné dechové pohyby s rušivým šelestem v tracheostomii, nadměrné souhyby hlavou a rameny, vyplazování jazyka, mlaskání, předpolykávání. Důraz klademe na rychlost a minimální úsilí akce.
5. Nácvik 2. fáze – tvorba slov: při úspěšnosti vyvození cca 75-80% ruktu, zahajujeme nácvik tvorby slabik, zpočátku snadné kombinace D, T, N a vokálů A, E, O, U, které lze realizovat bez retního uzávěru. Souběžně cvičíme prodloužení ruktu a případně zdvojení slabiky. Poté následuje zdvojování dvouslabičných slov a nácvik jednoduchých využitelných frází (dobrý den apod.). Při vyslovování automatických řad slov (číslovky apod.) nacvičujeme zvýšení plynulosti, znělosti a rovnoměrnosti hlasu. Cíleně nacvičujeme diferenciaci hlásek B, P, M. Pokud po eliminaci technických chyb v nácviku není pacient schopen tvořit slabiky do 2.-3. měsíce, je opět nabídnut alternativní postup (implantace protézy, elektrolarynx). V edukaci pokračujeme pouze, pokud jiné postupy využít nelze nebo je pacient nechce.
6. Nácvik 3. fáze – zdokonalování: motivujeme k co nejčastějšímu používání hlasu (samomluva, čtení), podněcujeme k odbourání ostychu a využívání hlasu i mimo rodinu. Postupně lze přejít k samotréninku běžným používáním. V jedotlivých případech lze samozřejmě některé fáze pominout nebo spojit, a to podle úspěšnosti nebo individuálních komplikací. Někteří klienti lépe tvoří hlas v přirozeném projevu než při cíleném nácviku, obvyklý je též výrazný negativní vliv trémy.

MATERIÁL A METODIKA

Retrospektivně jsme vyhodnotili dokumentaci 54 pacientů, tj. všech reedukovaných v posledních pěti letech (r. 2008 - 2012) na Foniatrické klinice 1. LF UK v Praze. V souboru je 7 žen a 47 mužů v průměrném věku 60,3 let. Z těchto 54 pacientů bylo v pravidelné dlouhodobější péči 41, ostatních 13 po úvodním vyšetření a zácviku zvolilo včasně jinou modalitu reedukační péče (implantaci hlasové protézy nebo elektrolarynx).

Mezi 41 pravidelně edukovanými pacienty bylo 7 žen a 34 mužů, kteří zahájili edukaci hlasu před plánovanou implantací hlasové protézy, nebo hlasovou protézu nechtěli, či ji nemohli mít implantovanou, případně již byla explantována.

Z celkového počtu 54 pacientů bylo 46 % pražských a 54 % mimopražských. Dopravní dosažitelnost pracoviště poskytujícího pravidelnou ambulantní péči je jedním z faktorů ovlivňujících motivaci a spolupráci pacienta. Struktura odesílajících pracovišť je uvedena v tabulce 1.

Kvalitu hlasu jsme hodnotili v ČR nejčastěji používanou sedmistupňovou škálou podle Robeové (4):

A- nevybaví ruktus

B- vybaví pouze ruktus

C- vybaví pouze jednotlivá slova

D- schopen říci 2-3 slova

E- používá jednoduché, krátké věty

F- mluví běžně ve větách

G- mluví plynule, bez rušivých fenomenů

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 41 systematicky vedených pacientů se 10 naučilo a běžně používá jícnový hlas, 6 bylo odesláno k následné implantaci hlasové protézy, 16 byl předepsán elektrolarynx a 9 ukončilo péči pro progres základního onemocnění nebo ztrátu motivace k dalším návštěvám (tab. 2).

Ve skupině 10 pacientů s dobrým jícnovým hlasem bylo 7 mužů a 3 ženy, 3x hlas v nejvyšším stupni G, 5x hlas ve stupni F, 1x E a 1x D. Průměrná doba edukace byla 8,6 měsíců (v rozpětí 2-24 měs.), s průměrným počtem 8,6 terapeutických sezení (rozpětí 3-16). Průměrný otevírací tlak jícnového ústí v této skupině byl 43 mm Hg (rozpětí 20-75 mm Hg) (tab. 3).

Nejúspěšnější uživatelé (klasifikace G) měli průměrnou edukační dobu 6,6 měsíců, průměrně 6,3 terapeutických sezení a otevírací tlak jícnového ústí průměrně 43 mm Hg (rozpětí 25-75) (tab. 4).

ZÁVĚR

Úspěšnost edukace jícnového hlasu do stavu dostatečného a využívaného pro běžnou komunikaci byla zhruba čtvrtinová. K pravidelnému nácviku bylo přijato 41 pacientů (7 žen a 34 mužů), celý edukační proces dokončilo 32 pacientů. Kvalitní jícnový hlas po edukaci používá 10 pacientů, tedy 24 % z těch, kteří zahájili pravidelnou péči. Bylo by též možno interpretovat jako 31,3 % pacientů, kteří péči dokončili bez předčasného ukončení.

Úspěšní uživatelé jícnového hlasu (klasifikace D, E, F, G dle Robeové) mají nižší otevírací tlak ve srovnání s neúspěšnými pacienty. Nejúspěšnější uživatelé jícnového hlasu (klasifikace G dle Robeové) ale nemají nižší otevírací tlak jícnového ústí oproti skupině s hlasem nižší kvality (klasifikace D, E, F), mají kratší dobu edukace (jednodušší nácvik), častěji přeskočí 1. nebo 2. fázi nácviku, pravděpodobně mají lepší dispozici pro tuto tvorbu hlasu.

DISKUSE

Jícnový hlas efektivně používá 24 % pacientů z těch, kteří se věnovali pravidelnému nácviku pod vedením terapeuta, resp. 31 % pacientů, kteří péči předčasně neukončili. Údaje o úspěšnosti reedukace hlasu touto metodou jsou rozdílné a u jednotlivých autorů se pohybují v rozp ětí 27-80 % (1, 3, 4, 5). V našem souboru jsme za úspěšné, resp. efektivně používající, považovali pacienty, kteří dosáhli kvality hlasu alespoň ve stupni D a vyšším (dle Robeové). Literární údaje o výrazně vyšším podílu „úspěšných“ uživatelů mohou být způsobeny měkčím kritériem, např. schopností vybavení jednotlivých krátkých slov, menším souborem a rozdílným podílem pacientů s různými modifikacemi laryngektomie a aktinoterapie.

Též máme zásadně rozdílnou zkušenost oproti informaci uvádějící, že nevýhodou jícnového hlasu je nemožnost plynulé výslovnosti víceslabičných slov (1). Pacienti s kvalitou hlasu ve stupni E, F a G dle Robeové celkem běžně ruktus využijí pro plynulé vyslovení i několika slov bez přerušení (např. i řadu číslovek do 6, tzn. 8 slabik z jednoho eruktovaného zvuku). Pravda je, že hlas je vždy v hlubší poloze a s nižším dynamickým rozsahem, tím se ale neliší od hlasu uživatelů hlasové protézy. S implantovanou hlasovou protézou je rychlý efekt bez delšího nácviku a snazší dosažení delší mluvní fráze. Oproti jícnovému hlasu však s hlasovou protézou je nutné buď držení ruky na tracheostomatu, nebo pořízení velmi nákladného tracheostomického ventilu. Též je zde nezbytná pravidelná reimplantace k prevenci komplikací z aspirace potravy či slin. Oproti hlasu při použití elektrolaryngu zní jícnový hlas, stejně jako hlas s hlasovou protézou, mnohem přirozeněji (9).

Paušální provedení implantace bezprostředně po laryngektomii, bez předchozí edukace jícnového hlasu, pokládáme za nevýhodnou. Čtvrtina až třetina implantovaných by takto byla ošetřena zbytečně, s nutností následných reimplantací a s nutností držení ruky na tracheostomii při promluvě.

MUDr. Libor Černý

Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN

Žitná 24

120 00 Praha 2

e-mail: libor.cerny@lf1.cuni.cz