Invertovaný sinonazální papilom – současné principy chirurgické léčby

Invertovaný papilom nosní dutiny a paranazálních dutin je relativně vzácný benigní tumor. Jeho histologické a biologické vlastnosti (lokální agresivita a synchronní či metachronní koincidence s dlaždicobuněčným karcinomem) jsou všeobecně známé. Základní léčebnou metodou invertovaného papilomu je chirurgická léčba. Ze současné literatury vyplývá, že endoskopickým přístupem lze dosáhnout nejméně stejných výsledků jako výkonem ze zevního přístupu. V příspěvku je prezentován vlastní soubor 16 nemocných operovaných pro invertovaný sinonazální papilom, dále je diskutována otázka určité standardizace diagnostiky a chirurgické léčby tohoto tumoru s přihlédnutím k současným poznatkům.

Klíčová slova:
invertovaný sinonazální papilom, endonazální chirurgie.

ÚVOD

Invertovaný papilom (IP) nosní dutiny a paranazálních dutin je relativně vzácný benigní tumor. Jeho histologické a biologické vlastnosti (lokální agresivita a synchronní či metachronní koincidence s dlaždicobuněčným karcinomem) jsou všeobecně známy a zmiňovány i v našem písemnictví (9, 10, 16). Tento nádor představuje 0,5–4 % chirurgicky odstraněných nazálních tumorů (12, 20). Incidence bývá uváděna mezi 0,6–1,5 případů na sto tisíc obyvatel. V novější populační studii, s vyloučením terciárních center je uváděna incidence 4,3 případy na milion obyvatel za rok (17). Nejvyšší incidence je udávána v 5. a 6. deceniu s převahou mužů 2–5:1 (15). Tumor nejčastěji vychází z laterální nosní stěny, čichových sklepů a maxilárního sinu (14).

Rovněž příznaky onemocnění jsou všeobecně známy (zejména jednostranná nosní obstrukce, opakované epistaxe, sekundární zánětlivé projevy, epifora). V diagnostice má nezastupitelné místo endoskopické vyšetření spojené s odběrem biopsie. Zobrazovací metody zahrnují CT, které by mělo být dnes standardně doplněno i MR. Zobrazení magnetickou rezonancí přispívá k detailnímu odlišení vlastního tumoru a sekundárních zánětlivých změn.

V současnosti je užíváno několik klasifikací pro rozsah postižení. Nejčastěji používaným je patrně staging dle Krouseho (11). Další užívané systémy jsou dle Hana (6), Kamela (8), Oikawy (18) a Cannadyho (4). Nejnovějším navrženým klasifikačním schématem, zohledňujícím i vývoj v možnostech endoskopické resekce tumoru, je rozdělení dle Dragonettiho a Minniho (5). Lze říci, že hlavním problémem analýzy výsledků léčby je určitá kontroverze a nejednotnost přesné definice stadia onemocnění dle různých klasifikačních systémů.

Základní léčebnou metodou IP je chirurgická léčba. Ze současné literatury vyplývá, že endoskopickým přístupem lze dosáhnout nejméně stejných výsledků jako výkonem ze zevního přístupu (15). V příspěvku je prezentován vlastní soubor 16 nemocných operovaných pro IP, je diskutována otázka určité standardizace diagnostiky a chirurgické léčby IP s přihlédnutím k současným poznatkům.

MATERIÁL A METODY

Retrospektivní studie 16 nemocných, kteří byli operovaní na ORL klinice FNKV a 3. LF v letech 2005 – 2010 pro diagnózu invertovaného sinonazálního papilomu. Nemocní byli indikováni k výkonu na základě endoskopického, bioptického a zobrazovacího vyšetření (CT, MR). Pacienti byli endoskopicky kontrolováni v prvním roce každé 3 měsíce, v dalších letech 1x za 6 měsíců. V případě nejasného endoskopického nálezu bylo provedeno zobrazovací vyšetření a/nebo biopsie.

VÝSLEDKY

V letech 2005 – 2010 bylo na ORL klinice FNKV operováno 16 pacientů s diagnózou IP. Soubor tvořilo 9 mužů a 7 žen ve věkovém rozpětí 32–87 let (průměr 64,7 let). Doba sledování činila 11–78 měsíců. Jeden nemocný se během prvního roku po operaci na plánovanou kontrolu již nedostavil. Dva nemocní již měli v anamnéze výkon provedený na jiném pracovišti. Nejčastější peroperační lokalizace inzerce tumoru byla laterální stěna nosní dutiny, čichové sklepy a maxilární sinus. Ve třech případech se nepodařilo jednoznačnou inzerci identifikovat (tab. 1). Ani v jednom případě tumor nezasahoval mimo oblast paranazálních dutin a nosní dutiny. Dle Krouseho klasifikace byla následující distribuce: T1-3 pacienti, T2-8 nemocných a T3-5 pacientů. Nejčastějším provedeným výkonem byla endonazální, subperiostální, centripetální resekce tumoru, následovaná endoskopickou mediální maxilektomií a mediál­ní maxilektomií zevním přístupem z laterální rinotomie. U jedné nemocné byla endoskopická mediální maxilektomie doplněna transseptálním přístupem. Recidiva/perzistence byla zaznamenána u tří (18,75 %) nemocných v odstupu 21, 39 a 76 měsíců od primárního výkonu (tab. 2). U žádného nemocného nebyl prokázán synchronní či metachronní karcinom.

DISKUSE

Invertovaný sinonazální papilom je charakteristický lokální agresivitou, tendencí k recidivám a možností současného výskytu spinocelulárního karcinomu. Z těchto důvodů je základní léčebnou modalitou chirurgická léčba.

Dříve užívané tradiční zevní přístupy z laterální rinotomie, Caldwell-Lucova operace či midfacial degloving jsou v posledních dvou dekádách postupně nahrazovány endoskopickými výkony. Tyto výkony jsou pro pacienta méně traumatické a moderní endoskopické systémy většinou umožňují dobrou přehlednost a rozlišení patologických a normálních struktur (15). Recentní metaanalýza uvádí mírně lepší účinnost endoskopického přístupu ve srovnání se zevními operacemi (80% vs. 88%) (3). Na našem pracovišti byl poslední primární výkon pro IP zevním přístupem proveden v roce 2006.

Endoskopický přístup k IP byl postupně standardizován do několika kroků: debulking tumoru, identifikce inzerce, subperiostální disekce a ošetření přilehlé kosti frézou.

Bez ohledu na přístup, nejdůležitějším krokem v chirurgické léčbě IP je identifikace a ošetření místa inzerce vlastního tumoru. Je všeobecně uznávaným faktem, že multicentricita je u primárních (dosud neoperovaných) IP vzácná (1) a správné ošetření inzerce zaručuje dobrou radikalitu s minimální morbititou (13). Místo inzerce může být predikováno již předoperačně zejména díky identifikaci ostitických změn na CT. Inflamatorní změny v oblasti inzerce tumoru vedou k ostitidě a neo­osteo­genezi a zesílení kosti lze dokumentovat až u 90 % preoperativních CT vyšetření (21). Prospektivní studie prokázala korelaci předpokládané inzerce dle CT a peroperačně identifikované inzerce IP v 95 % (1). V našem souboru se nepodařilo jednoznačnou inzerci peroperačně identifikovat u tří nemocných. Předoperační predikci pomocí CT-ostitických změn provádíme systematicky od roku 2009, kdy ze čtyř případů byla prokázána korelace s peroperačním nálezem u tří pacientů.

Lze říci, že díky postupnému rozvoji instrumentaria a zkušeností může být endoskopicky dostatečně radikálně ošetřena téměř celá oblast nosní dutiny a paranazálních dutin. Diskutabilní zůstávají dvě lokality – laterální část frontálního sinu a přední a dolní stěna maxilárního sinu. Zatímco mediální polovina čelní dutiny je dostupná po provedení frontální sinotomie dle Drafa II/III, k radikálnímu ošetření inzerce tumoru v laterální části frontálního sinu je nutno použít zevní či kombinovaný přístup (5).

V případě maxilární dutiny souhlasíme s názorem, že nádor může být endoskopicky radikálně a přehledně odstraněn bez ohledu na místo inzer­ce (19). Základními přístupy k tumorům, inzerujícím v čelistní dutině, jsou modifikace endonazální mediální maxilektomie od rozšířené supraturbinální antrostomie po rozšířenou mediální maxilektomii (modifikovaná endonazální Denkerova operace) (2). U jedné nemocné jsme použili kombinace endoskopické mediální maxilektomie spolu s transseptálním přístupem, který poskytuje kromě dobré přehlednosti předních a kaudálních oddílů čelistní dutiny rovněž dobré manipulační možnosti v této sublokalitě (obr. 1) (7). Diskutabilní zůstává, zda je, i když endoskopická, rozšířená mediální maxilektomie adekvátní přístupovou cestou pro limitovaný nález v maxilárním sinu a zda šetrná maxilární sinotomie zevním přístupem není pro nemocného méně zatěžující.

V případě šíření nádoru mimo oblast paranazálních dutin (měkké tkáně, očnice, intrakraniálně) či zjištěné malignity, má samozřejmě zevní či kombinovaný přístup stále své opodstatnění.

Recidiva či perzistence byla v našem souboru zaznamenána u tří nemocných (18 %), 2x po výkonu zevním přístupem a lx po endonazální resekci. Tyto výsledky zhruba odpovídají literárním údajům (15), avšak soubor nemocných je relativně malý a spíše pouze naznačuje, že nastoupený trend od zevních k endoskopickým výkonům je správný.

ZÁVĚR

Současný přístup k diagnostice a léčbě IP vychází z doporučeného postupu Evropské rinologické společnosti European position paper on endoscopic management of tumours of the nose, paranasal sinuses and skull base a je sumarizován ve schématu 1 (15).

Základní principy lze shrnout následovně:

• Předoperační příprava zahrnuje endoskopii, biopsii a zobrazovací vyšetření (CT a MR) s určením pravděpodobného rozsahu a inzerce tumoru.
• Kromě laterální části frontálního sinu lze celou oblast paranazálních dutin dostatečně radikálně ošetřit endoskopicky (s nejméně tak dobrými výsledky jako zevním přístupem).
• Základními principy endoskopické resekce jsou debulking tumoru, identifikace inzerce, subperiostální resekce s přilehlou sliznicí a ošetření místa inzerce frézou (obr. 2).
• Veškerý odstraněný materiál by měl být histologicky vyšetřen.
• Dlouhodobá dispenzarizace je nezbytná.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Schalek, Ph.D.

ORL klinika FNKV a 3. LF UK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: petr.schalek@fnkv.cz