Obličejové (kraniofaciální) epitézy

Overview

Autoři prezentují své zkušenosti s využitím silikonových epitéz u pacientů po mutilujících operačních výkonech v oblasti hlavy. Diskutují výhody a nevýhody silikonových náhrad, indikace, perioperační management. Prezentují případy pacientů, u kterých byly využity epitézy ke krytí defektu a k rekonstrukci po radikálních onkologických operacích.

Klíčová slova:
silikonové epitézy, mutilující výkony

ÚVOD

Pooperační defekty v ORL oblasti po rozsáhlých, mutilujících operačních výkonech jsou jedním z nejdůležitějších faktorů, které chirurg při rozvaze a plánování chirurgického výkonu musí brát v potaz. Již při plánování mutilujícího operačního výkonu je pro psychiku pacienta důležité, aby mu byla nabídnuta akceptovatelná forma krytí defektu. I přes výhody, které pacientům dává rekonstrukční plastická chirurgie, existuje část pacientů, pro něž je výhodnější a přínosnější užití silikonové snímací náhrady, epitézy.

Vývoj moderních digitálních technologií (3D skenování, počítačová modelace, rapid prototyping apod.) v dnešní době umožňuje výrobu přesných kopií různých částí lidského těla, prostým okem téměř nerozeznatelných od originálu. Tato forma rehabilitace byla ještě donedávna v naší zemi nedostupná.

Níže prezentujeme naše zkušenosti s využitím epitéz u některých našich pacientů.

METODIKA

Popis epitézy

Epitéza je náhrada chybějící části těla. Námi používané epitézy od společnosti Ortopedická protetika Frýdek-Místek jsou vyrobeny ze silikonu. Epitéza je složena z několika vrstev silikonu, jednotlivé vrstvy jsou probarvovány tak, aby se docílilo jejího přirozeného vzhledu. K vytvoření řas a obočí jsou používány přírodní materiály, nejčastěji kančí srst. Epitézy jsou fixovány k tělu buď pomocí adheziv (lepidla), nebo pomocí mechanické konstrukce (např. titanových šroubů a  magnetů). Epitézu využíváme nejčastěji u pacientů k náhradě boltce, nosu a očnice.

Předoperační rozvaha a plánování

Po stanovení rozsahu výkonu je pacient seznámen s možnostmi rekonstrukce a krytí pooperačního defektu. Pokud je indikováno krytí defektu pomocí epitézy, je lékařem konzultován pracovník protetiky, se kterým jsou prodiskutovány eventuální zvláštnosti u daného pacienta. Poté pacient navštíví protetické pracoviště, kde mu jsou předvedeny vzorky epitéz, eventuálně prezentovány případy jiných pacientů, což je pro jeho představu a motivaci zcela zásadní.

Pro vytvoření epitézy je potřeba předoperačně získat pomocí naskenování 3D model dané oblasti. V případě, že je oblast, ve které pooperačně vznikne defekt nebo která bude operací odstraněna, deformována, je naskenována zdravá strana a poté je počítačově vytvořena nová stranová kopie (například pravé - levé ucho).

Změny taktiky chirurgické léčby při pooperačním využití epitézy

Pokud plánujeme pooperačně využít k rekonstrukci defektu epitézu, je potřeba přizpůsobit rozsah výkonu a způsob rekonstrukce operované oblasti s ohledem na následné umístění epitézy, její fixaci, jednoduchost aplikace. U pacientů, u kterých nebude pooperačně následovat radioterapie, je možné již při primárním operačním výkonu zavádět fixační šrouby k následnému upevnění epitézy.

Pooperační management

Pooperačně po zhojení rány a opadnutí otoku je pacientovi zhotovena samotná epitéza. Upevnění epitézy je voleno individuálně nejen podle lokalizace, ale i dle věku (děti) a potřeb pacienta.

Úhrada epitézy

Epitéza je hrazena zdravotní pojišťovnou a pacient na ni má nárok 1x za dva roky. Epitézu může předepsat plastický chirurg, ortopedický protetik, ortoped, chirurg a v současné době také některá vybraná ORL pracoviště (FN Motol, FN Ostrava, FN Hradec Králové, FN USA Brno).

KAZUISTIKY

Kazuistika č. 1

Pacient s  maligním melanoblastomem levého ušního boltce. V rámci radikálního řešení byla provedena amputace boltce, k rekonstrukci vzniklého defektu byla použita epitéza, která je fixována pomocí lepidla (obr. 1 – obr. 3). Pacient je s výsledným efektem spokojen, péči o epitézu zvládá bez potíží.

Kazuistika č. 2

Žena, 62 let, s histologicky verifikovaným spinocelulárním karcinomem nosní dutiny a paranazálních dutin, šířícím se do očnice. Byla provedena radikální operace - mediální maxilektomie s exenterací orbity, pooperačně následovala adjuvantní radioterapie. Trepanační dutina byla ponechána z důvodu dobré pooperační kontroly volná a po přeepitelizování byl defekt očnice kryt pomocí silikonové epitézy (obr. 4 – obr. 7).

Kazuistika č. 3

Pacientka, 76 let, před 5 lety neradikální excize bazaliomu dolního očního víčka vlevo. Pro progresi lokálního nálezu v posledních dvou letech, kdy tumor zasahoval horní i dolní víčko levého oka s invazí do bulbu a orbity, byla provedena exenterace očnice. Podobně jako v předchozím případě byla trepanační dutina ponechána volně a po zhojení kryta pomocí epitézy (obr. 8, obr. 9). Pacientka samostatně zvládá fixaci epitézy pomocí lepidla a výsledný kosmetický efekt je vynikající (obr. 10).

DISKUSE

S rozvojem moderních technologií se rozvíjí také oblast výroby protetických pomůcek. Nové technologie umožňují vyrobit epitézy, které jsou přesnou anatomickou kopií dané části pacientova těla, popřípadě stranovou kopií. Nabízejí nám tak nové možnosti rekonstrukce defektů u pacientů po rozsáhlých mutilujících výkonech (1, 3, 4, 6, 7).

V minulosti byli chirurgové limitováni možností krytí vzniklých pooperačních defektů. Při plánování operace museli zvažovat, jaký bude výsledný efekt operace, zda bude mutilace pro pacienta a jeho okolí únosná. Silikonové epitézy otevírají novou cestu krytí pooperačního defektu, neboť umožňují operovanou oblast daleko věrněji rekonstruovat (1, 3, 6).

Pooperační defekty po mutilujících výkonech v ORL oblasti mohou být řešeny různými způsoby – mohou být ponechány volně (např. volné trepanační dutiny – orbita, resekce nosu) a následně kryty epitézou, nebo je lze rekonstruovat pomocí různých typů plastik, v naprosté většině ve spolupráci s plastickým chirurgem.

Volná trepanační dutina, která není krytá plasticky, umožňuje především dobrou pooperační kontrolu a možnost rychlejšího zachycení event. recidivy onemocnění. Předností je, že často není zapotřebí další operace. Nevýhodou je ale možnost zavlečení infekce, např. při oslabení stěny po radioterapii, či delší doba hojení, resp. přeepitelizování defektu.

Pokud je defekt rekonstruován pomocí lalokové plastiky, tak se většinou jedná o náročný výkon, tzn. pacient podstupuje vícečetné operace, je delší doba léčení a samotný výsledek nemusí být vždy pro pacienta a jeho okolí uspokojující (11). Mnozí pacienti po takovéto operaci nejsou s výsledným kosmetickým efektem spokojeni, často se snaží danou oblast různě maskovat (nosí krytí apod.).

Výhodou lalokové plastiky je obnovení kontinuity těla, oddělení operované oblasti od vnějšího prostředí, překrytí životně důležitých tkání a orgánů. Naopak tato metoda zhoršuje pooperační kontrolu dané oblasti. Tento problém se dá vyřešit časnými kontrolami pomocí vyšetření magnetickou rezonancí.

S každým pacientem jsou při plánování operace diskutovány otázky rozsahu operace a následného krytí vzniklého defektu. Je-li to možné, jsou mu nabídnuty různé možnosti rekonstrukce vzniklého defektu (např. vzhledem k rozsahu nádoru, vztahu k okolním strukturám). Pacient je informován o všech výhodách a nevýhodách té či oné metody (krytí lalokem, použití epitézy).

I když je možno nahradit pomocí silikonové epitézy v zásadě jakoukoliv část obličeje, je přesto potřeba dodržovat určitá pravidla při plánování operace, aby se pooperačně epitéza dala použít. Například v případě resekce části boltce, kdy nelze vzniklý defekt zrekonstruovat s dobrým kosmetickým výsledkem, je možno použít k rekonstrukci epitézu. Tehdy je ale z hlediska použití epitézy výhodnější resekovat celý boltec. Při úplné resekci totiž nedochází při změnách teplot k nežádoucím barevným změnám, ke kterým by docházelo mezi původní částí boltce a částí nahrazenou epitézou, a také je snadnější fixace epitézy, což je důležité hlavně u starších pacientů s horší jemnou motorikou.

U pacientů po totálních amputacích nosu, u kterých bude použita epitéza, se snažíme ponechat alespoň části nosních křídel. Protože je v této oblasti velmi silný tah mimických a žvýkacích svalů, a navíc se jedná o oblast se zvýšeným pocením, epitéza by se špatně fixovala a mohla by se snáze uvolnit (5).

U pacientů, u kterých bude kryt epitézou defekt očnice, je vhodné očnici ponechat ke spontánnímu přeepitelizování. Pokud je pro krytí očnice použita laloková plastika, není dobré, aby byl lalok v nadbytku a vyplňoval celou očnici. Epitéza se pak velmi obtížně umisťuje a fixuje (pokud to je vůbec možné) a kvůli nadbytku kůže je nahrazený oční bulbus vystouplý a z kosmetického hlediska působí velmi nepřirozeně (obr. 11, obr. 12).

Silikonové epitézy můžeme fixovat pomocí adheziv (lepidla) nebo pomocí mechanických konstrukcí (titanové šrouby a magnety). Při hojení implantovaných titanových šroubů je využito principu osseointegrace (8). Při použití lepidla může dojít k uvolnění epitézy. Obtížná fixace pomocí lepidla bývá hlavně v oblasti silného tahu mimických a žvýkacích svalů a v oblastech nadměrného pocení, tzn. nejčastěji v oblasti nosu a tváře. U alergicky predisponovaných pacientů může navíc docházet ke dráždění kůže lepidlem (8). V případě fixace pomocí titanových šroubů a magnetů pacient podstupuje další operaci, nicméně fixace epitézy je lepší a podstatně stabilnější. Použití titanových šroubů má nicméně také své nevýhody, např. vyšší cena. U pacientů po radioterapii je při implantaci titanových šroubů vyšší riziko zavlečení infekce do oslabené kosti, toto riziko lze významně snížit podáním antibiotik (9) či pomocí léčby hyperbaroxií (10).

Hlavním přínosem epitéz pro pacienty je jejich vynikající kosmetický efekt daný přesnou anatomickou kopii normálních struktur (1, 2). Pacient nemusí podstupovat opakované operace, které by byly nutné při rekonstrukčních plastických výkonech, což by s sebou přineslo i delší dobu strávenou v nemocnici. Při růstu, stárnutí či změně barvy kůže se může kdykoliv vyrobit nová epitéza. Pacienti s epitézou se tak mohou rychleji začlenit zpět do společnosti (11).

ZÁVĚR

Silikonové epitézy umožňují věrnou rekonstrukci chybějících částí po mutilujích výkonech v ORL oblasti. Výhodou je jejich velmi dobrý výsledný kosmetický efekt. Umožňují zajištění dobré lokoregionální kontroly a možnost časnějšího odhalení event. recidivy onemocnění.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Matoušek Ph.D.

ORL klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: petr.matousek@fno.cz