Sialoendoskopie v diagnostice a léčbě litiázy podčelistní slinné žlázy

Úvod:
Sialoendokopie (SE) je moderní diagnostická a léčebná metoda sialolitiázy vývodového systému slinných žláz. Tato metoda s sebou nese výhodu miniinvazivní léčby cestou přirozeného vývodu slinné žlázy.

Cíl studie:
Vyhodnocení léčby sialolitů podčelistní žlázy pomocí sialoendoskopie.

Materiál a metoda:
V letech 2010 – 2013 bylo na ORL klinice Fakultní nemocnice Ostrava provedeno celkem 134 SE výkonů a diagnostikováno 62 sialolitů vývodového systému podčelistní slinné žlázy. V distálních 2/3 vývodového systému bylo uloženo 34/62 (54,8 %) sialolitů. V proximální části vývodu nebo hilu bylo lokalizováno 28/62 (45,2 %) sialolitů.

Výsledky:
Endoskopicky košíčkem nebo chapáčkem bylo extrahováno 31/34 (91,2 %) sialolitů distálních částí vývodového systému. Transorální extrakce sialolitu (TES) v případě proximálně uložených sialolitů byla úspěšná ve 23/28 (82,1 %) případech. Z důvodů přetrvávajících problémů po výkonu nebo neúspěchu endoskopické léčby byla sialadenektomie provedena u 3/28 (10,7 %) pacientů po TES a u 1/34 (2,9 %) po endoskopické extrakci. Sialadenektomie byla provedena u 4/28 (14,3 %) pacientů po TES, kteří netolerovali výkon v lokální anestezii.

Závěr:
SE má se srovnání se standardními chirurgickými postupy výrazně nižší výskyt operačních komplikací, zvyšuje efektivitu léčby a zkracuje délku rekonvalescence. Nabízí pacientům alternativu chirurgického odstranění celé postižené slinné žlázy.

Klíčová slova:
sialolitiáza, benigní obstrukční nemoc, podčelistní slinná žláza, sialoendoskopie, transorální extrakce sialolitu

Úvod

Sialolitiáza postihuje 1,2 % severoamerické a západoevropské populace (5, 19). Nejvyšší incidence sialolitiázy v populaci je mezi 25 a 50 lety (8, 12). V podčelistní slinné žláze se nachází 72 - 94 % všech sialolitů (2), vývodový systém příušní slinné žlázy bývá postižen v 5 – 28 % (2). V podjazykové slinné vzniká méně než 0,5 % sialolitů.

Pouze třetina sialolitů vývodového systému podčelistní slinné žlázy je uložena v distální třetině (blíže k vyústění vývodu na spodině ústní dutiny) hlavního vývodu a je tak poměrně snadno odstranitelná provedením incize sliznice spodiny ústní dutiny a Whartonova vývodu v lokální anestezii (1, 2, 5). Cílem práce bylo zhodnocení přínosu sialoendoskopie (SE) při řešení litiázy podčelistní žlázy (obr. 1).

Sialoendoskopie

Počátky využití endoskopické diagnostiky a léčby onemocnění slinných žláz sahají do konce 80. a začátku 90. let minulého století. V roce 1990 popsal Konigsberger s kolegy endoskopicky asistovanou intrakorporální laser-litotripsi (4). Katz popsal v roce 1991 první zkušenosti s flexibilním endoskopem (4). Zenk popsal v roce 2004 užití semirigidního sialendoskopu, jeho excelentní kontrast, rozlišení obrazu a výbornou ovladatelnost (20). V dnešní době má již SE v diagnostice pevné ukotvení.

Druhy endoskopů, provedení

Sialoendoskopy jsou děleny na rigidní, flexibilní a semirigidní. Dnes je nejčastěji používán semirigidní diagnostický endoskop průměru 0,8 a intervenční endoskopy 1,1 nebo 1,6 mm (obr. 2). Semirigidní endoskopy spojují výhody flexibilního i rigidního přístroje – výborné zobrazení, malý průměr, snadnější ovladatelnost (16, 20).

SE, pacienty dobře tolerovaná metoda, se ve většině případů provádí v lokální anestezii aplikované přímo do vývodu postižené slinné žlázy (obr. 3). V celkové anestezii se provádí u dětí a u některých dospělých (alergie na lokální anestetikum, špatně snášená předchozí SE, nesouhlas s výkonem v lokální anestezii).

SE je dělena na diagnostickou a intervenční, při které je současně prováděno léčebné opatření (např. dilatace stenózy, odstranění kaménku apod.). Tyto výkony jsou prováděny buď čistě endoskopicky nebo v kombinaci se zevním přístupem.

Diagnostická sialoendoskopie

Diagnostická SE je užívána k vyšetření vývodového systému velkých slinných žláz. Umožňuje vyšetření vývodového systému slinných žláz až po úroveň větví druhého a třetího řádu v parenchymu žlázy. Průměr nejčastěji užívaných diagnostických endoskopů je 0,8 mm (9, 16, 20).

Intervenční sialoendoskopie

Intervenční SE využívá miniendoskopického instrumentária ke kauzální léčbě příčiny obstrukce vývodového systému slinné žlázy. Intervenční endoskopická léčba může být provedena v jedné době s diagnostickou SE.

Průměr multifunkčních endoskopů je 1,1 a 1,6 mm (20). Terapeutický endoskop je vybaven třemi kanály: světelným kanálem, kanálem pro irigaci izotonickým roztokem (0,9% NaCl) za účelem výplachu a dilatace vývodového systému, a konečně kanálem pracovním (20). Pracovní kanál slouží k zasouvání pracovních nástrojů (košíčky, chapáčky, ruční vrtáky, dilatační balónky) do oblasti patologické léze vývodového systému (obr. 2). Košíčky slouží k odstranění kaménků ve vývodovém systému (endoskopická extrakce). V podčelistní žláze jsou k endoskopické extrakci košíčkem indikované nefixované sialolity do 4 mm v průměru a ve vývodovém systému příušní slinné žlázy sialolity menší 3 mm (14, 15, 19). Ke stejnému účelu lze užít i  chapáčky, které jsou také využívány k exstirpaci zánětlivých polypů sliznice stěn vývodů. Větší sialolity lze před extrakcí cestou vývodu fragmentovat užitím vrtáčku (8, 9, 11). Vrtáky jsou užívány také ke zprůchodnění fibrozních stenóz vývodů (9). Dilatační balónky jsou využívány k rozšíření stenotických úseků vývodového systému.

Kombinované výkony

Možnosti terapeutické SE rozšiřují tzv. kombinované výkony. Jedná se o endoskopicky asistované miniinvazivní chirurgické výkony na vývodovém systému slinných žláz.

Transorální extrakce sialolitu (TES) patří k nejčastěji prováděným výkonům. Využívá se k odstranění sialolitu z proximální třetiny a hilu vývodu podčelistní slinné žlázy (7).

Endoskopicky asistovaná miniparotidotomie využívá k odstranění sialitu z intraparenchymatózně uložených vývodů II. a III. řádu příušní slinné žlázy transkutánní přístup. Endoskop je u pacienta v celkové anestezii zaveden vývodem ke kaménku (7). Kožní řez délky 1 cm je veden nad prosvítajícím světlem konce endoskopu udávajícím uložení sialolitu. Po odstranění sialolitu z vývodu je vývod suturován a vložen do něj drén.

MATERIÁL A METODIKA

Na ORL klinice Fakultní nemocnice v Ostravě bylo od června 2010 do září 2013 provedeno celkem 134 sialoendoskopických výkonů, z toho 76 sialoendoskopií na podčelistní slinné žláze. Endoskopicky bylo diagnostikováno 62 pacientů s litiázou. Indikací k endoskopii byly recidivující, většinou bolestivé otoky podčelistní slinné žlázy (obr. 1). Podmínkou vyšetření byl podpis informovaného souhlasu.

Sialoendoskopickému vyšetření předcházelo klinické vyšetřeni s důrazem na postiženou slinnou žlázu a její vývodový systém. Sledován byl stav ústí vývodu žlázy (příznaky zánětu, pojizvení, stenózy), kvalita a kvantita vytékající sliny. Pohmatem byla vyšetřena spodina ústní dutiny. Zevně byl palpačně hodnocen stav léčené žlázy. Zvětšení a zvýšená tuhost tkáně žlázy byly pokládány za příznaky zánětlivého postižení.

Jako základní diagnostická zobrazovací metoda byla využita ultrasonografie (US). US vyšetření bylo prováděno lineární 6-9MHz US sondou. Postižená žláza byla s důrazem na přímé (hyperechogenní ložisko se zastíněním) a nepřímé známky litiázy vývodového systému (dilatace vývodového systému).

Sialoendoskopie

Diagnostická SE byla provedena semirigidním endoskopem firmy K. Storz průměru 1,6 mm. Endoskopie byla provedena v lokální slizniční anestezii sprayem Xylocaine 10% (100 mg lidocainu v 1 ml). Po dilataci vývodu žlázy dilatátorem bylo k intraduktální anestezii žlázy užito 2 ml 4% roztoku Supracainu (80 mg articain hydrochloridu a 0,012 mg epinefrin hydrochloridu ve 2 ml). Vývodem byl k sialolitu za soustavného proplachu vývodového systému fyziologickým roztokem zaveden endoskop (obr. 3). Pokud byl endoskopem sialolit ve vývodu vizualizován a lokalizován, byla provedena v jedné době intervenční SE.

Endoskopická extrakce

K výkonu bylo přistoupeno u nefixovaných distálních sialolitů 2/3 vývodového systému velikosti do 4 mm. Z důvodu snazší extrakce sialolitu byla ve většině případů před zavedením endoskopu provedena tzv. minipapilotomie a vyústění vývodu bylo takto artificiálně rozšířeno. Do pracovního kanálu endoskopu průměru 1,6 mm byl zaveden košíček nebo chapáček a sialolit zachycen a vytažen (obr. 4). Větší semifixované sialolity byly před extrakcí fragmentovány za užití vrtáčku nebo chapáčku. Do vývodu byl zaveden perforovaný trubicový silikonový stent (vnější průměr 1,5 mm, délka50-60 mm). Stent byl fixován vstřebatelným stehem ke sliznici spodiny ústní dutiny (obr. 6). Intraduktálně byl přes stent aplikován Solumedrol 125 mg ve 2 ml fyziologického roztoku.

Pooperačně byl 6 – 8 týdnů vždy s týdenním odstupem intraduktálně přes stent instilován roztok Solumedrolu 125 mg ve 2ml fyziologického roztoku. Stent byl v ideálním případě, pokud se nevyloučil dříve, ponechán 2 měsíce (obr. 1).

Transorální endoskopicky asistovaná extrakce

TES byla indikována u sialolitů proximální 1/3 vývodového systému nebo hilu postižené žlázy. Spodina ústní dutiny byla nad sialolitem infiltrována 1,5 – 2 ml 1% roztokem Mesocainu (10 mg trimecain hydrochloridu v 1 ml). Byla provedena incize spodiny ústní dutiny sledující průběh vývodu v rozsahu 1,5 – 2 cm. Whartonův vývod se zavedeným endoskopem využitým v této fázi výkonu k lepší orientaci v operačním poli byl vypreparován a nad sialolitem incidován. Sialolit byl z vývodu moskito peánem extrahován (obr. 5). Endoskopem byla z důvodu vyloučení přítomnosti zbytkové litiázy přehlédnuta a propláchnuta část vývodového systému za sialolitem.

Do vývodu byl zaveden silikonový stent (vnější průměr 1,5 mm, délka 50–60 mm). Stent byl fixován vstřebatelným stehem ke sliznici spodiny ústní dutiny (obr. 6). Aby nedošlo k zajizvení, byla provedena sialodochoplastika, která spočívala v sutuře incidovaného vývodu a sliznice spodiny ústní dutiny (obr. 7). Intraduktálně byl přes stent aplikován Solumedrol 125 mg ve 2 ml fyziologického roztoku.

Byly sledovány pooperační komplikace spojené s výkonem: poranění linguálního nervu, zvýšené krvácení, otok hltanu. Pooperační otok spodiny ústní dutiny nebyl považován za komplikaci, ale ve shodě s literárními zdroji za standardní pooperační nález vyskytující se u většiny léčených pacientů.

Pacientům byla v den výkonu a následujících 7 dnů podána 1 tableta Augmentinu 1 g každých 12 hodin. Pooperačně byl 6 až 8 týdnů vždy s týdenním odstupem intraduktálně přes stent instilován roztok Solumedrolu 125 mg ve 2 ml fyziologického roztoku. Stent byl ponechán 2 měsíce (obr. 1).

Hodnocení výsledků léčby, další opatření

Za úspěšnou byla léčba pokládána, pokud byl po výkonu pacient po dobu dispenzarizace (minimálně 6 měsíců) zcela bez obtíží nebo obtíže (bolestivé otoky) byly mírné a pacientem dobře tolerované.

V případě, že nebyla léčba úspěšná nebo recidivující otoky slinné žlázy pokračovaly i v pooperačním období, byla za 8 – 10 týdnů provedena kontrolní SE. Pokud revizní SE nepomohla v řešení obtíží pacienta, bylo přistoupeno k  exstirpaci postižené slinné žlázy v celkové anestezii.

VÝSLEDKY

V souboru bylo 39 mužů (62,9 %) a 23 žen (37,1 %). Věk pacientů se pohyboval v rozmezí od 13 do 69 (průměr 42,9) let.

Endoskopicky bylo ve vývodovém systému podčelistní žlázy diagnostikováno 62 sialolitů. V distálních 2/3 vývodového systému bylo uloženo 34/62 (54,8 %) sialolitů, v proximální třetině vývodu či hilu 28/62 (45,2 %).

U 31/34 (91,2 %) pacientů s litiázou distálních úseků vývodu byla provedena endoskopická extrakce úspěšně a sialolit byl odstraněn. K fragmentaci sialolitu bylo přistoupeno v případě 5/34 (14,7 %) větších fixovaných sialolitů. U 3/34 (8,8 %) pacientů se extrakce sialolitu nezdařila nebo byla odstraněna jen část fragmentovaného sialolitu. Po výkonu a následné instilaci kortikosteroidů bylo zcela bez obtíží 30/34 (88,2 %) pacientů. Kontrolní SE byla indikována u 4/34 (14,7 %) pacientů s perzistujícími obtížemi: u 2/34 (5,9 %) pacientů byla odstraněna zbytková litiáza, u 2/34 (5,9 %) nebyl endoskopicky nalezen důvod přetrvávání obtíží, vývodový systém byl volný, 1/34 (2,9 %) pacient podstoupil z důvodu přetrvávajících obtíží exstirpaci postižené žlázy (tab. 1). V souboru léčených pacientů se nevyskytla žádná závažná komplikace. U 5/34 (14,7 %) pacientů se vyskytly přechodné polykací obtíže v důsledku otoku spodiny ústní dutiny, které spontánně odezněly.

U 28 sialolitů proximální části vývodového systému nebo hilu podčelistní slinné žlázy byla provedena TES. Sialolit byl odstraněn ve 23/28 (82,1 %) případech. Šest měsíců po léčbě bylo 21/28 pacientů (75 %) bez dalších obtíží. Pro perzistenci bolestivých otoků byla u 2/28 (7,1 %) pacientů provedena exstirpace žlázy. U 1/28 (3,6 %) pacienta s hilovou pevně fixovanou 10x12 mm litiázou se sialolit nezdařilo transorálně odstranit (tab. 1).

U 4/28 (14,3 %) pacientů nebyl výkon v lokální anestezii tolerován a výkon byl předčasně ukončen. Pro přetrvávající problémy po výkonu nebo neúspěch léčby byla sialadenektomie provedena u 3/28 (10,7 %) pacientů. Celkově z důvodu netolerance výkonu nebo rekurence potíží po odstranění sialolitů podstoupilo exstirpaci slinné žlázy 7/28 (25 %) pacientů. U 1 pacienta (3,6 %) vzniklo zvýšené peroperační krvácení zvládnutelné běžnými postupy hemokoagulace. Ipsilaterální spontánně regredující otok orofaryngu byl popsán u 2 operovaných pacientů (7,1 %).

DISKUSE

Standardní léčbou sialolitiázy Whartonova vývodu byla před zavedením SE konzervativní terapie, incize vývodu s extrakcí sialolitu a při přetrvávání obtíží provedena exstirpace postižené velké slinné žlázy (18, 19).

Sialolitiáza distální třetiny hlavního vývodu podčelistní žlázy byla extrahována po incizi sliznice spodiny ústní dutiny a vývodu žlázy, přičemž reálně dosažitelné byly sialolity vzdálené 1,5-2 cm od zevního ústí vývodu. Při neúspěchu léčby bylo přistoupeno k odstranění postižené slinné žlázy, tzv. sialoadenektomii (18).

Standardní léčbou sialolitiázy, uložené ve střední a zvláště pak v proximální třetině hlavního vývodu (blíže slinné žlázy), bylo odstranění postižené žlázy (2, 5). Alternativou těchto postupů je využití moderní diagnostické a léčebné metody – SE. V roce 2004 popsal McGurk s kolegy endoskopicky asistovanou transorální extrakci sialolitu z proximální části vývodu podčelistní žlázy (5).

V posledních dvou dekádách dochází v důsledku zavedení minivazivních metod ke změně diagnostických a léčebných standardů. SE se v posledních letech začala používat i na některých ORL pracovištích v České republice.

Kopec a kol. (13) udávají ve studii se 112 pacienty s litiázou podčelistní slinné žlázy značný posun v pohledu na léčbu související se zavedením SE. Před zavedením SE do léčebného algoritmu bylo 48 pacientů léčeno konzervativně, případně širokou incizí spodiny ústní dutiny a extrakcí sialolitu z vývodu. 17 pacientů z této části souboru muselo podstoupit exstirpaci postižené žlázy pro přetrvávající obtíže nebo komplikaci léčby. Po zavedení SE bylo endoskopicky ošetřeno 64 pacientů a pouze ve 3 případech byla provedena exstirpace žlázy.

Iro a kol. (7) popisují ve studii na souboru 1522 pacientů s litiázou velké slinné žlázy 80% úspěšnost endoskopického odstranění litiázy. Pouze 2,8 % pacientů muselo podstoupit chirurgické odstranění postižené žlázy. Ve zbylých případech byla provedena fragmentace litotriptorem a částečné odstranění sialolitů.

Koch a kol. (8) udávají v souhrnném článku, zabývajícím se miniinvazivní léčbou obstrukční choroby, 80% úspěšnost samotné SE a 90% úspěšnost odstranění sialolitu podčelistní žlázy kombinovaným transorálním přístupem. Celkově popisují, že 95 % léčených pacientů bylo provedením SE ušetřeno odstranění postižené slinné žlázy.

Výše uvedení autoři využívají v léčebném schématu sialolitiázy pro fragmentaci a uvolnění velkých, fixovaných sialolitů litotriptor. V České republice tato metoda aktuálně užívána není, více pacientů s litiázou je proto stále indikovaných k exstirpaci postižené slinné žlázy.

Ianovski a kol. (6) provedli na souboru 54 pacientů 66 sialoendoskopických a sialoendoskopicky asistovaných výkonů. V 81 % případů byli léčení pacienti se sialolitiázou po výkonu zcela bez obtíží. U pacientů se stenózou vývodu udávají, že zbaveno obtíží bylo 86 % pacientů.

Marchal a kol. (15) udávají na souboru 110 pacientů 4% riziko nutnosti provedení exstirpace postižené podčelistní slinné žlázy pro přetrvávání obtíží po terapeutické SE. Léčba 25 % pacientů souboru vyžadovala také zopakování SE ze stejného důvodu. Prezentované výsledky ukazují možnost následné endoskopické léčby přetrvávajících potíží po první SE.

Strychovsky a kol. (18) v metaanalýze 33 studií, zabývající se efektivitou a bezpečností terapeutické SE, udávají 86% úspěšnost samotné SE v léčbě litiázy a 93% úspěšnost kombinovaných metod. Ve studiích bylo přistoupeno k exstirpaci postižené slinné žlázy v 0-11 %. Upozorňují na trend klesajícího počtu vykonaných exstirpací žlázy související s rozvojem SE a zkušeností operatérů.

V naší studii bylo zapotřebí provést exstirpaci podčelistní žlázy z důvodu přetrvávající obtíží nebo neúspěchu endoskopické léčby u 10,7 % léčených pacientů.

Radikální operační léčba ve smyslu odstranění slinné žlázy může pro pacienta, kromě ztráty slinné žlázy s její funkcí zatěžující také snížením kvality života, nastat v důsledku výskytu operačních a pooperačních komplikací.

Cappacio a kol (3) zmiňují po exstirpaci podčelistní slinné žlázy trvalou parézu lícního nervu u 1-8 % pacientů, poškození hypoglosálního nervu ve 3 % a linguálního nervu ve 2 % případů.

Oproti tomu Koch a kol. udávají 0,9 % komplikací po SE (12). Mezi nejčastější komplikace řadí Nahlieli (17) perforaci vývodu s extraduktálním únikem irigačního roztoku, vznik pooperační stenózy, krvácení z vývodu a zánětlivé komplikace. SE a s ní spojené kombinované postupy zcela vyloučily peroperační poškození lícního nervu a ostatních velkých hlavových nervů mající zásadní dopad na kvalitu osobního a sociálního života pacientů.

Marchal a kol. (15) popisují na souboru 129 pacientů s postižením podčelistních slinných žláz po SE v 11 případech perforaci stěny vývodu a ve 2 případech blok košíčku se sialolitem ve vývodu. Tyto komplikace byly vyřešeny endoskopicky nebo endoskopicky asistovaným přístupem.

Nahlieli a kol. (17) popisují v souboru pacientů s 892 endoskopicky léčenými slinnými žlázami vznik přechodné parézy linguálního nervu u 1 pacienta, v 1,7 % vznik pooperační sialadenitidy, v 0,4 % pooperační krvácení z vývodu, v 0,9 % vznik ranuly a v 2,5 % rozvoj stenózy vývodu. Sami jsme v našem souboru nepozorovali žádné poškození linguálního nervu.

Výsledky autory prezentované studie ve shodě s literárními zdroji ukazují na nízkou morbiditu SE a endoskopicky asistované TES. Miniinvazivita sialoendoskopických výkonů vylučuje poškození velkých hlavových nervů a významných cév hlavy a krku. Případná komplikace endoskopického výkonu nemá tudíž tak fatální vliv na kvalitu života pacienta ve srovnání se standardní chirurgickou léčbou.

Nedílnou součástí úspěšné endoskopické léčby je intraduktální instilace kortikosteroidů. Koch a kol. (10) ve studii, zabývající se léčbou 111 postižených příušních slinných žláz u 93 pacientů, instilovali 4 měsíce po endoskopii intraduktálně do vývodového systému 50 mg prednisolonu. Prvních 8 týdnů s týdenními odstupy, pak 4 týdny dvakrát týdně a poslední 4 týdny opět jedenkrát týdně. Jak zmiňuje Strychowsky (18), dosud nebyla provedena žádná studie zabývající se pooperační instilací kortikosteroidů. Autoři studie považují za dostatečnou 6–8týdenní intraduktální instilaci kortikosteroidů vždy s týdenním odstupem. Kortikosteroidy se do vývodů aplikují za účelem léčby sialodochitidy a jako prevenci vzniku stenózy po provedení SE (10).

ZÁVĚR

Zavedení SE do léčby sialolitiázy podčelistní slinné žlázy má velký přínos pro pacienty. SE léčba je cílená, striktně lokálně zaměřená. Miniinvazivita metody garantuje rychlejší rekonvalescenci léčených pacientů.

Menší nefixované sialolity předních 2/3 vývodu jsou indikovány k endoskopické extrakci košíčkem nebo chapáčkem. TES je indikována v léčbě pacientů se sialolity proximální části vývodu, nebo hilu podčelistní žlázy. Touto metodou lze odstranit i sialolity dosahující 10 mm.

Tento článek je podpořen grantem IGA MZ ČR NT/130505.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Pavel Štrympl, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: pavel.strympl@fno.cz