Flexibilní endoskopie horních dýchacích cest v léky navozeném spánku

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je charakterizovaná opakovanými epizodami částečného nebo úplného uzávěru horních dýchacích cest během spánku. Diagnostickým, ale i léčebným problémem je určení místa (lokalizace), kde dochází k obstrukci horních dýchacích cest. V posledních letech se do popředí dostává tzv. spánková endoskopie (drug-induced sleep endoscopy – DISE). Spánková endoskopie je jednoduše proveditelná, bezpečná vyšetřovací metoda, pomocí níž lze objektivizovat místo/a obstrukce horních dýchacích cest (HDC) během uměle navozeného spánku. Velkým přínosem DISE je právě individuální analýza HDC u každého pacienta, což umožňuje specifickou a cílenou léčbu dle lokalizace a stupně obstrukce HDC, a tímto vyšší úspěšnost léčby pacientů s chrápáním a OSA.

Klíčová slova:
spánková endoskopie, obstrukční spánkové apnoe, flexibilní endoskopie

ÚVOD

Prevalence obstrukční spánkové apnoe (OSA) se pohybuje mezi 4 % (muži) a 2 % (ženy) (2, 5, 7). Nejčastějšími příčinami obstrukce dýchacích cest jsou patologie nosní dutiny a nosohltanu, zúžení velofaryngeálního či retrolinguálního prostoru, kraniofaciální deformity nebo obezita (7).

Diagnostickým, ale i léčebným problémem nemocných je určení místa (lokalizace), kde dochází k obstrukci horních dýchacích cest, protože právě na tuto oblast by měl být cílený případný chirurgický zákrok. V posledních letech se do popředí dostává tzv. spánková endoskopie (drug-induced sleep endoscopy – DISE), pomocí které je možno právě tato místa obstrukce objektivizovat. Jedná se o flexibilní endoskopii horních dýchacích cest (HDC) a hltanu v uměle navozeném spánku pomocí krátkodobých nitrožilně podávaných hypnotik (propofolu) a midazolamu. Spánková endoskopie je prozatím jediná metoda, pomocí níž je možno přímo zjistit místa obstrukce v horních dýchacích cestách při uměle navozeném spánku, a tímto optimalizovat léčbu OSA. DISE nicméně v žádném případě není diagnostickou metodou ke zjištění apnoí a nenahrazuje polysomnografické vyšetření (10). DISE dává dodatečnou informaci o konfiguraci a dynamice HDC v uměle navozeném spánku a pomáhá zjistit místa obstrukce HDC (5).

Indikace DISE

DISE je indikovaná u pacientů s prostou ronchopatií a pacientů s obstrukční spánkovou apnoí, u kterých není indikace k léčbě přetlakovou maskou (5). Dále je indikovaná u pacientů s těžkou OSA, u kterých selhala léčba přetlakovou maskou, nebo kteří tuto léčbu netolerují, a to k objasnění poměrů HDC (5, 10). DISE může být použita i u pacientů po předchozí operační léčbě, která však selhala, nebo neměla dostatečný efek, a to opět k bližšímu určení místa obstrukce (5). DISE naopak není indikovaná, pokud je úspěšná konzervativní léčba (redukce váhy, léčba přetlakovou maskou) (10).

Kontraindikace DISE

Kontraindikováni k provedení DISE jsou dle Americké ane­steziologické asociace pacienti s rizikem anestezie ASA 3 a vyšším (10). Absolutní kontraindikací pak je ASA 4 a těhotenství (5). Relativní kontraindikací je těžké OSA s AHI nad 70 a morbidní obezita (obezita III. stupně, kdy BMI je nad 40) (5, 10). Dále alergie na propofol či midazolam je kontraindikací provedení DISE (5, 10). Přehled indikací a kontraindikací je uveden v tabulce 1.

Provedení DISE

Vyšetření před DISE

OSA by měla být diagnostikovaná provedením spánkového monitoringu (limitovaná polygrafie, polysomnografie) (1, 9).

Součástí vyšetřovacího algoritmu by měla být podrobná anamnéza a další data o pacientovi, jako např. Epworthská škála spavosti (kvantifikace denní spavosti), věk, pohlaví a BMI (9). Před DISE má být provedeno standardní ORL vyšetření, jehož součástí je hodnocení velikosti patrových tonzil a vztahu kořene jazyka k měkkému patru (Mallampati, Friedman) (1, 9). Dále je nezbytné flexibilní vyšetření horních dýchacích cest při vědomí, kdy hodnotíme event. patologie v oblasti nosní dutiny a nosohltanu, hodnotíme zúžení velofaryngeálního a retrolinguálního prostoru (7).

Anestezie u DISE a provedení DISE

Spánková endoskopie se v zahraničí běžně provádí ambulantně, v našich podmínkách za hospitalizace na operačním sále. V místnosti musí být přítomen monitor základních životních funkcí, vybavení pro umělou plicní ventilaci, pomůcky pro zajištění dýchacích cest a resuscitační set (5). Pacientovi je monitorován krevní tlak, pulz, saturace krve kyslíkem, EKG a v případě potřeby by měl být dostupný kyslík (10). V místnosti by měl být klid a přítmí, aby se vyloučily okolní stimuly (5, 10).

Poloha pacienta při vyšetření je na zádech s použitím polštáře nebo bez něj. Poloha by měla odpovídat poloze při spaní doma (5, 10). Pokud pacient chrápe doma v jiné poloze, pak se standardně DISE provádí v poloze na zádech a poté v pozici, ve které pacient doma spí a chrápe (např. poloha na boku) (5). Flexibilní endoskop šíře 3,5 mm je zaveden transnazálně, při vyšetření je na čtyřech místech HDC (měkké patro, orofaryng, kořen jazyka a epiglotis) hodnocen stupeň a typ obstrukce. Délka vyšetřování by měla být minimálně 10-15 minut, neboť při kratším vyšetření by nemusely být zachyceny apnoické pauzy (10). Udává se, že u každého hodnoceného místa by měly proběhnout minimálně 2 a více dechových cyklů (5).

Lokální anestezie sliznic nosu 10% Lidocainem nebo Xylocainem může nebo nemusí být provedena, neměla by však být příliš silná, aby nedošlo k potlačení obranných reflexů dýchacích cest a zvýšenému riziku aspirace (10).

Ke snížení salivace je možno použít Atropin v premedikaci, cca 30 min. před vyšetřením (10). Léky užívané k navození umělého spánku a chrápání mohou být různé. Užívá se buď midazolam nebo propofol, nebo jejich kombinace v dávce určené anesteziologem (5, 10).

Výhodou propofolu je krátký biologický poločas, a tím pádem dobrá řiditelnost, nevýhodou je větší vliv na kardiovaskulární systém.

Propofol je možno dávkovat třemi způsoby:

1. Bolusově, kdy je úvodní dávka 1 mg/kg ideální tělesné hmotnosti, a dále udržovací bolusy 20-30 mg asi co 2 minuty,
2. kontinuálně pomocí lineárního dávkovače,
3. TCI (Targer Control infusion), což je sofistikovaná metoda, při které speciální lineární dávkovač automaticky dávkuje propofol na cílovou hladinu v plazmě (5).

Každý z těchto způsobů má výhody i nevýhody. Výhodou bolusového podaní je rychlost nástupu účinku a dobrá řiditelnost, nevýhodou je možnost předávkování s následkem apnoe. Výhodou podání přes lineární dávkovač je stabilní úroveň sedace, nevýhodou je pomalý nástup účinku a horší řiditelnost. Výhodou podaní TCI je stabilní úroveň sedace a automatické dávkování. Nevýhodou je vysoká pořizovací cena TCI pump a pomalejší nástup účinku (5).

Výhodou midazolamu je delší doba trvání účinku, nevýhodou je špatná řiditelnost, velké interindividuální rozdíly a vyšší riziko vzniku kognitivní dysfunkce u starších osob (5). Hloubku anestezie lze měřit bispektrálním indexem, což je forma hodnocení hloubky anestezie pomocí EEG monitoringu, kde je EEG signál softwarově zpracován na bezrozměrové číslo od 0 do 100, kde 100 je plné vědomí a hodnota pod 40 odpovídá komatu. Cílová hodnota BIS při DISE by měla být 50 – 70 (5).

Hodnocení výsledků

Hodnocení výsledků spánkové endoskopie prozatím není celosvětově jednotné. Nejrozšířenější a nejvíce používaná je klasifikace dle Keziriana (8), podle které je hodnocena obstrukce na čtyřech místech horních dýchacích cest - oblast měkkého patra, laterální stěny faryngu, včetně patrových tonzil, kořen jazyka a epiglottis (obr. 1). Je hodnocen jak stupeň obstrukce, tak i její konfigurace (předozadní, cirkulární, laterolaterální) (tab. 2).

Stupeň obstrukce v každé této části je hodnocen třemi stupni: 0 – žádná obstrukce, 1 – částečná obstrukce, 2 – úplná obstrukce (tab. 3). Této klasifikaci je však vyčítána její jednoduchost, proto byla vytvořena další podrobnější klasifikace – NOHL, která navíc hodnotí i patologii v oblasti nosu a více se věnuje patologii hrtanu. Stupně obstrukce jsou vyjadřovány procentuálně. Vzhledem ke složitosti a ne úplně jednoznačnému profitu se tato klasifikace příliš neujala a nejvíce je užívána stále klasifikace dle Keziriana.

Obstrukce v oblasti měkkého patra je nejznámější příčina chrápání a OSA a při DISE bývá nejčastěji pozorována jeho předozadní a cirkulární obstrukce (8, 10). Role laterálních stěn hltanu, včetně patrových tonzil, může být obtížně hodnotitelná, obstrukce v této oblasti je pouze laterolaterální konfigurace (8, 10). V oblasti kořene jazyka bývá přítomna typicky předozadní obstrukce, neboť ve spánku (v REM i NREM fázi) dochází ke snížení tonu m. genioglossus (8). Obstrukce v oblasti epiglotis může být dvojí. Předozadní, při které má epiglotis normální konfiguraci, pouze se překlopuje směrem k zadní stěně hltanu. Dále může být obstrukce laterolaterální, při které se epiglotis deformuje a její laterální okraje se k sobě přibližují, nebo dochází k jejímu tzv. svinutí (8). Typy obstrukce jsou znázorněny na obrázku 2.

Komplikace DISE

Možnou komplikací spánkové endoskopie může být příliš hluboký spánek s nutností intubace nebo urgentní tracheostomie. Dále aspirace slin, laryngospasmus či regurgitace žaludečních šťáv s aspirací (tab. 4). S těmito možnými komplikacemi je třeba počítat, i přes to, že se dosud dle dostupné literatury nikdy nevyskytly. Jsou popisovány případy nutnosti oxygenace, event. přiložení masky s kyslíkem při desaturaci (10).

Metodika DISE a výsledky na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava

Vyšetření se provádí za hospitalizace, pacient přichází ráno v den vyšetření, nalačno. Realizuje se na standardním operačním sále vybaveném anesteziologickou věží, pacientovi je monitorován krevní tlak, saturace krve kyslíkem, EKG. V případě nutnosti je dostupný kyslík.

Vyšetření je zahájeno podáním premedikace, u osob mladších 70 let zpravidla midazolam v dávce 5 mg intramuskulárně, a pokud nejsou kontraindikace atropin v dávce 0,5 mg intramuskulárně 30 minut před odjezdem na sál. Na operačním sále je provedena lokální anestezie sliznic nosu (10% Lidocain). Poté anesteziolog titruje dávku propofolu tak, aby pacient začal chrápat. Jakmile pacient chrápe, provádíme flexibilní endoskopii horních dýchacích cest flexibilním endoskopem tloušťky 3,5 mm, záznam je nahráván a následně hodnocen.

VÝSLEDKY

Na ORL klinice FN Ostrava bylo od srpna 2015 do konce října 2015 vyšetřeno 15 pacientů, z toho 2 ženy. Průměrný věk byl 45,6 let, průměrné AHI bylo 23. V sedmi případech došlo na základě DISE vyšetření ke změně indikace k operaci (tab. 5). Ve třech případech jsme zjistili patologii v oblasti epiglotis, která svým překlopením na zadní stěnu hltanu způsobovala apnoe. Toto bychom v bdělém stavu pacienta nebyli schopni nikdy diagnostikovat. Komplikace prozatím nebyly zpozorovány.

DISKUSE

Spánková endoskopie je prozatím jediná metoda pomocí níž je možno přímo zjistit místa obstrukce v horních dýchacích cestách při uměle navozeném spánku, a tímto optimalizovat léčbu pacientů s OSA.

Při uměle navozeném spánku dojde k uvolnění svalstva horních dýchacích cest, a tímto k obstrukci, kterou můžeme přímo vizualizovat a objektivizovat provedením flexibilní endoskopie.

V minulosti bylo za nejčastější místo obstrukce považováno měkké patro, prostřednictvím DISE se však zjistilo, že obstrukce HDC může být i na několika různých místech (10). K plánování operační léčby se používala klasifikace dle Fujita, který rozlišoval 2 místa obstrukce – velofaryngeální a retrolinguální, což je velmi limitující, neboť i laterální stěny faryngu a oblast epiglotis mohou hrát velkou roli při vzniku apnoe/hypopnoe (8, 10).

V současnosti je v zahraničí spánková endoskopie rutinně prováděná diagnostickou metodou u pacientů s chrápáním a OSA, v ČR zatím o DISE nebyl publikován žádný článek.

První výsledky spánkové endoskopie byly publikovány v roce 1991 Croftem a Pringlem (4, 6, 11). K navození umělého spánku byl použit midazolam. Až později Later, Guerin a kol. publikovali výhodnější farmakokinetické vlastnosti intravenózně podaného propofolu, který se rychleji odbourává (11).

Berry a kol. demonstrovali validitu DISE za použití propofolu u tří různých typů pacientů – pacientů, kteří nechrápali, pacientů s prostou ronchopatií a pacientů s OSA. Ve studii bylo zjištěno, že žádný pacient, který normálně nechrápal, se po podání propofolu nestal symptomatickým, čili nezačal chrápat nebo neměl apnoe (1).

Rabelo a kol. srovnávali u 15 pacientů polysomnografii přirozeného spánku a uměle navozeného spánku propofolem a zjistili, že charakter spánku, včetně jeho fází (REM, NREM), není propofolem ovlivněn (11).

De Vito a kol. ve své studii z roku 2013 mimo jiné ukazují vzestupující tendenci provedených DISE, a to v závislosti na počtu publikovaných článků. Od roku 1991–1999 bylo publikováno 8 článků, od roku 2000-2009 to bylo 28 článků a od roku 2010-2013 celkem 49 článků (5).

Vroegop a kol. publikovali v roce 2014 studii o souboru 1249 pacientů, kteří podstoupili DISE vyšetření. Zjistili, že nejčastější kolaps HDC je v oblasti měkkého patra (81 %), kolaps na více než jednom místě (multietážově) byl zjištěn v 68,2 %. S tím, že nejčastější kombinací obstrukce HDC byla obstrukce v oblasti měkkého patra a kořene jazyka, a to v 25,5 %. Výskyt kolapsu na více místech HCD stoupal s tíží OSA a BMI. Dle studie De Corsa a kol. z roku 2013 je částečná, ale i úplná obstrukce na více místech HDC statisticky signifikantně spojena s vyšším AHI.

Karen Pilaete a kol. provedli DISE u 61 pacientů a zjistili, že obstrukce na jednom místě HDC se vyskytla u 13 pacientů, zatímco u 48 pacientů zjistili obstrukci na více místech HDC. Původní indikace k operaci se na základě DISE změnila u 41 % pacientů.

Na základě dosud provedených DISE na naší ORL klinice a publikovaných studií se stále více přikláníme k tomu, že DISE vyšetření je nezbytné ke zlepšení diagnostiky, a tímto i léčby pacientů s OSA, neboť konfigurace a dynamika HDC při vědomí a ve spánku může být naprosto odlišná.

ZÁVĚR

Spánková endoskopie je jednoduše proveditelná, bezpečná vyšetřovací metoda, pomocí níž lze objektivizovat místo/a obstrukce HDC během uměle navozeného spánku. Spánková endoskopie by se měla stát nedílnou součástí vyšetřovacího algoritmu u pacientů s chrápáním a OSA. Velkým přínosem DISE je právě individuální analýza HDC u každého pacienta, což umožňuje specifickou a cílenou léčbu dle lokalizace a stupně obstrukce HDC, a tímto vyšší úspěšnost léčby pacientů s chrápáním a OSA.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jaroslava Hybášková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

e-mail: jaroslava.hybaskova@fno.cz