Doporučený postup u dospělých pacientů s poruchami dýchání ve spánku

Guidelines in Adult Patients with Breathing Disorders in Sleep.

The document was based on the need for for diagnosis and treatment strategy for patients with impaired breathing during sleep. These guidelines should help specialised physicians who take care of patients with sleep apnea. They will help them to understand the broaded issues and make a decision about an appropriate health care for patients with OSAS (Obstructive Sleep Apnoe Syndrome).

Keywords:
breathing disorders during sleep, diagnosis, treatment, obstructive sleep apnoe syndrome

Authors: J. Klozar ¹ ; J. Plzák ¹; M. Ondrová ²; M. Lánský ³; J. Kraus ⁴; R. Minařík ⁵
Authors‘ workplace: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha ¹; Klinika dětské otorinolaryngologie FN Brno ²; ORL Poradna pro poruchy dýchání ve spánku – ambulance Pro-Sluch, Hradec Králové ³; ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov ⁴; ORL oddělení KN Liberec ⁵
Published in: Otorinolaryngol Foniatr, 62, 2016, No. 4, pp. 243-246.
Category: News

Overview

Dokument vznikl na základě potřeby vytvoření komplexní strategie diagnostiky a léčby pacientů s poruchou dýchání ve spánku. Toto doporučení by mělo pomoci lékařům, kteří pečují o pacienty s poruchou dýchání ve spánku k orientaci v problematice a rozhodování o poskytování zdravotní péče o pacienty se syndromem obstrukční spánkové apnoe (OSAS- Obstructive Sleep Apnoe Syndrome).

Klíčová slova:
poruchy dýchání ve spánku, diagnostika, léčba, obstrukční sleep apnoe syndrom

A) Pracoviště zajišťující diagnostiku poruch spánku

Vzhledem k rozsahu a složitosti diferenciální diagnostiky, problematice indikování konzervativní či chirurgické léčby, potřebného přístrojového a odborného personálního zázemí je nutné, aby tuto činnost vykonávala specializovaná pracoviště, splňující Standard péče na pracovištích zajišťujících diagnostiku a léčbu poruch dýchání ve spánku.

Těmito pracovišti jsou:

Komplexní centrum diagnostiky a léčby poruch spánku akreditované ČSVSSM poskytuje diagnostiku a péči v rozsahu dosavadních akreditačních kritérií pro Centrum diagnostiky a léčby poruch spánku akreditované ČSVSSM.
Centrum diagnostiky a léčby poruch dýchání ve spánku akreditované ČSVSSM, zaměřené na poruchy dýchání ve spánku - náplň viz dokument „Náplň Centra se zaměřením na poruchy dýchání ve spánku“
Jednotka monitorace a léčby poruch dýchání ve spánku akreditovaná ČSVSSM (viz: http://www.sleep-society.cz/akreditace-pracoviste.html).

B) Diagnostické postupy

Diagnóza OSAS, případně její vyloučení, musí být kromě anamnézy vždy prokázána celonočním monitorováním, prováděným podle doporučených postupů. Nelze přistoupit k jakémukoli chirurgickému zákroku ať už z indikace OSAS nebo ronchopatie bez předchozí celonoční monitorace.
Monitoraci lze pro potřeby indikace chirurgického zákroku rozdělit na screeningovou (sledované minimální parametry: dechový proud, saturace O₂, pulz), vícekanálovou monitoraci (sledované minimální parametry: dechový proud, dechové pohyby, saturace O₂, pulz, poloha, chrápání) a polysomnografii.
Je vhodné, aby diagnostiku poruch dýchání ve spánku zajišťoval specializovaný odborník somnolog, absolvent znalostní zkoušky ČSVSSM (dále jen specializovaný odborník). Ten rozhoduje o dalším postupu v úzké interdisciplinární spolupráci s dalšími obory, které nejsou jeho základní specializací (otorinolaryngologie, neurologie, pneumologie, stomatologie, maxilofaciální chirurgie, interna).
Vzhledem k nedostatečné kapacitě akreditovaných pracovišť je v současné době přípustné, aby screening OSAS pomocí zařízení s omezeným počtem kanálů prováděl i lékař, který není specializovaným odborníkem. Pacient, který při screeningovém vyšetření vykazuje AHI vyšší než 5 a/nebo má pozitivní anamnézu z hlediska apnoických pauz, a/nebo trpí zvýšenou denní spavostí (ESS >9), a/nebo má významnou kardiovaskulární komorbiditu, musí být vyšetřen nebo jeho záznam vyhodnocen specializovaným odborníkem.
Odborným vyšetřením a především monitorací je stanovena diagnóza a závažnost obstrukčního spánkového apnoického syndromu (OSAS). Tíže je stanovena na základě apnoe hypopnoe indexu (AHI), dále na základě klinického stavu a symptomů.
Součástí klinického rozhodování u pacientů s indikací chirurgické léčby musí být pokus o identifikaci místa obstrukce jedním z následujících postupů:
Klinické vyšetření otolaryngologem nebo čelistním chirurgem odhalí evidentní anatomické varianty / deformity (neprůchodnost nosní, hypertrofie tonzil, skeletální deformity...), přispívající k zúžení dýchacích cest v oblasti faryngu i za bdělosti. V popisu nálezu by měla být explicitně zmíněna velikost tonzil v klasifikaci podle Friedmanna (příloha č. 1) a Mallampatiho skóre (příloha č. 2). Z těchto parametrů lze orientačně predikovat úspěšnost některých zákroků. Muellerův manévr může zlepšit výtěžnost vyšetření.
Endoskopie v léky indukovaném spánku (DISE) je v současnosti patrně optimální metoda ke stanovení místa obstrukce. Vyšetření by vždy mělo být popsáno s použitím jedné z etablovaných klasifikací (VOTE, NOHL- příloha č. 3). Zobrazovací metody jsou pomocným kriteriem, jejich význam při popisu měkkých tkání je limitovaný. Mají rozhodující význam při plánování čelistní chirurgie.

**Příloha č. 1 Friedmanova klasifikace velikosti patrových tonzil.**

Příloha č. 2 Mallampatiho klasifikace spočívá v hodnocení přehlednosti v oblasti hltanu a vzdálenosti kořene jazyka od horní části dutiny ústní, kdy stupně 3 a 4 jsou spojeny s těžkostmi při intubaci a vyšší incidenci výskytu spánkové apnoe. Pacient se vyšetřuje vsedě při otevřených ústech s vyplazením jazyka ven z ústní dutiny.

Příloha č. 3 Klasifikace VOTE spočívá v hodnocení míry obstrukce ve 3 směrech- předozadní, laterální, koncentrický- na úrovni měkkého patra (velum), orofaryngu, baze jazyka a epiglotis. Hodnotí se od 0-2, kdy 0 je bez známek obstrukce (do 50 % zúžení), 1 je částečná obstrukce (v rozmezí 50-75 % prostoru) a 2 je kompletní obstrukce (více než 75 % prostoru).

C) Indikace chirurgické léčby

Indikace chirurgické léčby musí respektovat obecné zásady léčby obstrukční spánkové apnoe a vycházet z poznatků medicíny založené na důkazech.

Ke všeobecně přijatým znalostem patří zejména:

Nejúspěšnější léčbou OSAS je neinvazivní přetlaková ventilace (CPAP, BIPAP). Než je rozhodnuto o neúspěchu léčby přetlakovou ventilací, musí být vyzkoušeny všechny možnosti zlepšení tolerance této léčby.
Chirurgická léčba je indikována v případech zřejmé obstrukce horních dýchacích cest, nebo v případě, kdy přetlakovou ventilaci nelze z nějakého důvodu (nesnášenlivost léčby, odmítnutí léčby informovaným pacientem, jiné důvody) aplikovat.
Chirurgická léčba je zpravidla indikována u neobézních pacientů s lehkou formou OSAS.
Před indikací operace je třeba vždy zavést režimová opatření, v případě indikace doporučit redukci váhy, polohování, případně zvážit nebo vyzkoušet orální aplikátory.
Pacienti musí být informováni o úspěšnosti každého z plánovaných výkonů a mají být informováni, že může být indikován více než jeden zákrok.
V indikaci operace je třeba zohledňovat fakt, že úspěšnost chirurgické léčby klesá se stoupajícím AHI a v tomto smyslu informovat pacienta.
V indikaci operace je třeba zohledňovat fakt, že úspěšnost chirurgické léčby klesá se stoupajícím BMI a v tomto smyslu informovat pacienta. Indikace operace pacienta s BMI nad 35 musí být velmi pečlivě zvážena. Léčba obézních pacientů má probíhat ve spolupráci s obezitologem a/nebo bariatrickým chirurgem.
Chirurgickou léčbu OSAS mají provádět jen pracoviště, která mají personál se zkušenostmi s potřebnými specializovanými chirurgickými technikami a odpovídajícím vybavením.

D) Chirurgické postupy

Chirurgické postupy indikované pro OSAS lze rozdělit podle lokalizace na operace:

1. v nosní dutině a nosohltanu (N dle NOHL), 2. v oblasti velofaryngeální (V dle VOTE, O dle NOHL), 3. v oblasti retrobazilinguální (T dle VOTE, H dle NOHL) a 4. v oblasti epiglotis (E dle VOTE, L dle NOHL).

V následujících odstavcích je podán přehled postupů v jednotlivých lokalizacích spolu s doporučením na základě medicíny založené na důkazech, pokud je takové doporučení k dispozici. Stupeň doporučení vychází z úrovně důkazů podaných literaturou (příloha č. 4). Za přehled jednotlivých lokalizací jsou zařazeny výkony, které řeší obstrukci ve více oblastech a experimentální techniky. Nedoporučení chirurgické techniky z důvodů nedostatku dat dle EBM nevylučuje její použití v individuálním případě u konkrétního pacienta.

Příloha č. 4 Medicína založená na důkazech - EBM - je integrace nejlepšího důkazu získaného výzkumnou činností s klinickou zkušeností a hodnotami pacienta. Hodnotí se kvalita důkazu, který vyjadřuje danou míru jistoty a důvěry v závěry jednotlivých typů studií. Síla doporučení o poskytnutí nebo neposkytnutí dané léčebné metody je založena na porovnávání benefitů na jedné straně a na druhé straně mírou rizik a zátěže pacienta. Míra nejistoty z tohoto vyplývajícího srovnává určuje sílu léčebného doporučení.

1. Nosní a nosohltanová chirurgie:

Septoplastika, endonazální endoskopická chirurgie, ovlivnění objemu sliznice dolní skořepy, adenotomie.

Zprůchodnění nosní dutiny zpravidla neovlivňuje AHI, může však zlepšit subjektivní parametry jako je kvalita spánku, denní spavost, chrápání. Vzhledem k možnosti snížení tlaků při přetlakové ventilaci má průchodnost nosní dutiny a nosohltanu význam pro compliance CPAP.

2. Oblast velofaryngeální:

Uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) a její modifikace (uvulaflap, lateral pharyngoplasty, relocation pharyngoplasty, expansion sphincter pharyngoplasty, anterior palatoplasty, atd. ...), laserová uvulopalatoplastika (LAUP), radiofrekvenčně indukovaná termoterapie (RFITT) patra a/nebo tonzil, implantace polyetylénových pilířů do patra a další minimálně invazivní výkony na měkkém patře.

Samostatně prováděná oboustranná tonzilektomie je doporučena při samostatné hypertrofii patrových tonzil (C). Radiofrekvenční redukce hypertrofie patrových tonzil jako samostatný výkon není doporučena (D). UPPP jako jednoúrovňový chirurgický zákrok je doporučena u pacientů s obstrukci v oblasti velofaryngeální (C). Uvulaflap má srovnatelné výsledky s UPPP (C). Ostatní modifikace nedoporučeny pro nedostatek dat (C). Laserová uvulopalatoplastika může být použita při léčbě chrápání, jako samostatná léčba pro OSAS nedoporučena. Radiofrekveční léčba měkkého patra pro OSAS nedoporučena, pilířové patrové implantáty mají minimální efekt na OSAS.¨

3. Oblast retrobazilinguální:

Resekční výkony ze zevního přístupu, perorální resekční výkony (midline glossectomy, linguální tonzilektomie, Coblation endoscopic lingual lightening – CELL, robotická chirurgie, atd. …) radiofrekvenční termální terapie – RFITT kořene jazyka, závěsy jazyka (Repose, AirVance, atd. ...), závěsy jazylky (ke štítné chrupavce, k mandibule), předsun úponu m. genioglossus.

Resekční výkony pro variabilní úspěšnost a vysokou morbiditu nedoporučeny (C), RFITT kořene jazyka možno zvážit u vybraných pacientů (C) a v kombinaci s výkony ve velofaryngeální oblasti. Závěsy jazyka bez efektu, nedoporučeny (C). Závěs jazylky má asi 50% úspěšnost, malé soubory (C). O úspěšnosti předsunu úponu m. genioglossus chybí data, nedoporučeno (C).

4. Maxilofaciální chirurgie:

Maxilomandibulární předsun. Operace patří k nejúspěšnějším zákrokům v léčbě OSAS, vyznačuje se však vysokou morbiditou a většinou je indikována v souvislosti s řešením existujících maxilofaciálních dysgenezí nebo posttraumatických stavů. Maxilomandibulární předsun je indikován vždy ve spolupráci se stomatochirurgem.

5. Larynx a trachea:

Epiglotis je u dospělého zřídka příčinou obstrukce. „Floppy epiglottis“ může být příčinou neúspěchu přetlakové ventilace. V řádně diagnostikovaných případech může mít fixace epiglotis, parciální resekce nebo epiglotektomie příznivý efekt (D).

Tracheotomii je nutno zvážit jako poslední možnost u těžkého apnoika neschopného přes opakované pokusy používat CPAP, který trpí závažnou kardiovaskulární komorbiditou. V těchto případech doporučena (C).

6. Funkční chirurgie:

Selektivní stimulace n. hypoglossus. Systémy stimulující implantovaným generátorem n. XII při detekci apnoické pauzy jsou ve fázi klinického výzkumu a zatím nejsou doporučeny (C).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Martina Ondrová, Ph.D.

Klinika dětské ORL FN Brno

Černopolní 9

625 00 Brno

e-mail: martnovak@seznam.cz