Příčiny, diagnostika, klasifikace defektů nosu a historie rekonstrukce nosu

Příčinou ztráty části nosu je nejčastěji onkologická resekce nebo úraz. Ostatní příčiny se vyskytují marginálně. Základem diagnostiky je přesné určení rozsahu defektu jednotlivých vrstev stěny nosu – výstelky, skeletu nosu a kožního krytu. Klasifikování defektu nosu pak předurčuje následný rozsah a operační taktiku rekonstrukce. Cílem rekonstrukce je dosáhnout dobrého funkčního a estetického výsledku. Evoluce rekonstrukce nosu sledovala 3 základní proudy – indickou plastiku z čela, italskou plastiku z paže a francouzskou techniku z tváře. Z uvedených metod se nejvíce osvědčil koncept rekonstrukce paramediánním lalokem z čela. Za zakladatele moderní rekonstrukce nosu lze považovat 3 americké chirurgy – Millarda, Burgeta a Menicka. Jejich práce z konce 20. století zásadně změnily koncept rekonstrukce nosu.

klíčová slova

rekonstrukční chirurgie, získané nosní deformity, nosní chirurgie, klasifikace, historické aspekty

ÚVOD

Nos je centrálním prvkem lidského obličeje. Spolu se rty a s očima se podílí na základním výrazu tváře jedince, která je zásadním prostředkem komunikace a umožňuje sociální interakce jedince. Již od starověku je trest ztráty nosu viditelným nesmazatelným ponížením tváře i člověka. Cílem rekonstrukce nosu je nejen obnovit průchodné dýchací cesty, ale hlavně restituovat normální vzhled nosu, který nebude daného jedince sociálně handicapovat.

PŘÍČINY

Defekt nosu může vzniknout v rámci kongenitální malformace či deformace po traumatu (včetně popálenin), po resekci tumoru nebo po radioterapii, po infekci. nebo též jako následek autoimunitního onemocnění (11). V dětském věku, na rozdíl od dospělých, dominuje úrazová etiologie ztrátových poranění nosu (15). Komplexní defekty nosu ale nejčastěji vznikají po onkologické resekci (80 %), nebo jako následek těžkého traumatu (20 %) (9), vrozené chybění nosu, malformace a další příčiny se vyskytují vzácně. Z nádorů se nejčastěji jedná o bazaliom (basocelulární karcinom), spinaliom (spinocelulární karcinom), méně častěji maligní melanom. Nejčastější příčinou komplexní traumatické ztráty nosu je ukousnutí nosu nebo jeho části psem. Bohužel, většina postižených se při tom nacházela v podnapilém stavu (5). Z této zkušenosti vybočují jen některé případy. V jednom případě byla část nosu ukousnuta veterinářce psem, kterého budila z narkózy. Byl zaznamenán případ malé pacientky, kterou poranil pes truchlící po zemřelé paničce, nebo případ, kdy pes poranil chlapce, když ho rušil při jídle. V kuriózních případech byla špička nosu ukousnuta kamarádem postiženého po hádce při jejich společném návratu z restauračního zařízení, nebo ve rvačce při rodinné hádce (4).

DIAGNOSTIKA

Prvním krokem rekonstrukce je vždy posouzení hloubky poranění nebo rozsah defektu. Nejprve je třeba posoudit, co je posunuto, co chybí, nebo zda některá tkáň přebývá. Dalším krokem je pak pečlivé naplánování posunu zdravých tkání do normální pozice a jejich udržení v této pozici. Příčinou posunu tkání může být drtivé poranění, porucha vývoje nosu během vývoje lidského plodu, nebo i poúrazové jizevnaté kontraktury. Jakmile jsou zdravé tkáně ve své přirozené pozici, lze ve finálním kroku naplánovat rekonstrukci chybějící tkáně. Tkáň je vždy vybírána co nejpodobnější přilehlá, ale může být použita i značně vzdálená tkáň (16).

Pro popis rozsahu postižení lze nos rozdělit do podjednotek, které mají své hranice, záhyby, valy, prominence či prohlubně. Gonzalez-Ulloa (6) rozdělil obličej na jednotlivé jednotky, které následně pro nos rozpracoval Millard. V roce 1985 Burget a Menick definovali jednotlivé podjednotky pro nos a též stanovili, že cílem rekonstrukce nosu není jen prosté zakrytí defektu („vyplnění díry“), ale při ztrátě nad 50 % náhrada celé podjednotky nosu. Zamaskování hranic rekonstruovaného celku lze dosáhnout, když se jeho hranice překrývá s hranicí podjednotky.(2).

Definované jednotky pro nos jsou následující:

• Párové: boční stěny, nosní křídla, měkké trojúhelníky (soft triangles).
• Nepárové: dorzum, špička, kolumela (kožní přepážka mezi nosními dírkami) (obr. 1).

KLASIFIKACE

Podle typu nazálního defektu rozlišujeme totální a subtotální ztrátu nosu. Totální ztrátou rozumíme i ztrátu nosních kůstek (12), za subtotální ztrátu je považována ztráta chrupavčitého nosu.

Dle hloubky postižení rozlišujeme defekty (11) na:

• Povrchové – superficiální (jen kůže a podkoží).
• Malé defekty – ztráta zevní krycí vrstvy do 1,5 cm.
• Velké defekty – ztráta zevní krycí vrstvy nad 1,5 cm.
• Hluboké defekty – ztráta krycí i opěrné vrstvy.
• Kompozitní defekty – komplexní ztráta všech vrstev nosu – výstelky, kostry i kožního krytu.

Tato klasifikace zároveň určuje i taktiku budoucí rekonstrukce.

Byly navrženy i složitější klasifikace, skórující postižení měkkých a tvrdých tkání, umožňující rozdělit postižení nosu do stupňů I. - IV. s odpovídajícími různými algoritmy rekonstrukce (1). Pro jejich složitost se však tyto klasifikace šířej neužívají.

HISTORIE REKONSTRUKCE NOSU

Umění rekonstrukce nosu vzniklo v Asii a v Africe asi 3000 let před naším letopočtem. Nejčasnější zmínka o ošetření poraněného nosu je zanesena v egyptském Smithově papyrusu. Hieroglyfy popisují léčbu zlomeného nosu nosní tamponádou a zvnějšku přilepenou dlahou. Amputace nosu byla ponižujícím trestem, který byl praktikován v mnoha kulturách od starověku. Oprava nosu byla tak nejstarší formou obličejové rekonstrukční chirurgie a snad též i první kapitolou plastické chirurgie vůbec. První popisy celkové nosní rekonstrukce jsou známé ze starověké Indie z védského období zhruba 3000 let př. n. l. V roce 1500 př.n.l. indický kníže Lakšmana úmyslně amputoval nos paní Surpunakhy. Král Ravana ji ale zařídil u svého lékaře rekonstrukci nosu, a tímto zajistil doklad umění rekonstrukce nosu. V 9. století Dánové usekávali nosy Irům, kteří nebyli schopni platit daně. Papež Sixtus V. v 16. století během svého pontifikátu nařídil všem zlodějům amputovat nosy. V roce 1769 indický král Ghoorka nařídil amputaci nosu a rtů všem mužským obyvatelům podrobeného města Kirtipoor v Nepálu a změnil jeho název na Naskatapoor, což znamená „město bez nosů“(7).

První detailní popis nazální rekonstrukce byl nalezen v indickém lékařském pojednání Sushruta Samhita (700 př.n.l). K rekonstrukci byl použit lalok z tváře a byl prováděn členy kasty hrnčířů známých jako Koomas.

Rekonstrukcí nosu lalokem z čela se zabývala kasta hrnčířů, která vyvinula a zdokonalila princip rekonstrukce nosu řezem na čele podle obrysu listu. Přesné cesty šíření této metody do Evropy nejsou známé, pravděpodobně budhističtí misionáři přinesli toto umění do starověkého Řecka v jeho zlaté éře. Je známo, že Celsus v roce 25 př.n.l. částečně tuto metodu používal. Pak chybí zprávy až do 15. století, ve kterém se sicilský chirurg Branca k tomuto způsobu rekonstrukce vrátil. Antonius Branca popsal novou metodu rekonstrukce nosu tzv. Italskou metodu - lalok z paže, i když o tom nezanechal jasný písemný doklad. Tradičně je metoda rekonstrukce nosu pažním lalokem připisována italskému profesorovi medicíny z Bologne Gasparu Tagliacozzimu, který ji publikoval v roce 1597 v díle De Curtorum Chirurgia per Insitionem, kde detailně popsal svou techniku nosní rekonstrukce. Jedná se vůbec o první text zaměřený pouze na předmět plastické chirurgie. V dnešní době ale víme, že první písemná zmínka v západní literatuře o rekonstrukci nosu Italskou metodou se datuje k roku 1502, kdy Alessandro Benedetti ve svém díle Anatomice, sive Historia Corporis Humani popisuje metodu pažního laloku.

U Italské metody nejprve lékař provedl 2 paralelní řezy na paži a nadzvedl takto vzniklý kožní most od svalové vrstvy. Pod něj vložil vrstvu lněné gázy. Tato procedura je v dnešní době moderně nazývána „delay“ a jejím cílem je dosáhnout zesílení cévního zásobení v místech, kde kožní lalok („kožní most“) přechází do okolní kůže, tedy v místech, která prakticky celý kožní lalok vyživují. Po této proceduře pacient musel zůstat 14 dní ležet. Pak nastala 2. fáze procedury, při které byl jeden konec mostového kožního laloku bližší k tváři přerušen. Konec bližší k lokti zůstal zachován a nadále celý kožní lalok vyživoval. Volný okraj laloku byl přišit k pacientovu obličeji v místě rekonstruovaného nosu. Pacientova paže byla potom imobilizována koženým návlekem s mnoha pruhy, aby nedošlo k utržení laloku z tváře (obr. 2). Za další 3 týdny prorostlo cévní zásobení z příjmového místa do přeneseného kožního laloku a stopka na paži mohla být zrušena.(14)

Původ čelního laloku k rekonstrukci nosu je nejasný, ale procedura byla prováděna minimálně od roku 1440 Mahrattasem z Kumaru, jednou nepálskou rodinou a rodinou Kanghiara z Kangry v Indii. Provedení zákroku bylo udržováno v tajnosti, znalosti se předávaly jen mezi členy rodiny. První zmínka o mediánním čelním laloku pochází z Madras Gazette, časopisu vydávaného v Bombaji během 18. století. O rok později ji 7. října 1794 převzal Londýnský Gentlemanský Magazín, kde byl publikován jako dopis editorovi podepsaný jednoduchou zkratkou B.L. Dopis obsahoval reportáž o rekonstrukční operaci nosu prováděné v Indii (obr. 3), tehdy Britské kolonii. Tento dopis napsaný pravděpodobně britským chirurgem Lucasem a publikovaný v nelékařském pánském stylovém časopisu, převrátil postup rekonstrukce nosu ve prospěch této metody. Reportáž vyprávěla příběh nešťastného honáka volů v britské armádě ve válce v roce 1792, kterému byl useknut nos a také ruka poté co se stal válečným zajatcem Tipu Sultana, vládce Mysore, který bojoval proti britské nadvládě v jižní Indii. Po roce šel bývalý zajatec bez nosu jménem Cowasjee k cihláři, který mu udělal nový nos z kůže čela.

Nejprve byl nos vymodelován z archu vosku do potřebného vzhledu, poté jej operatér oploštil a položil na čelo a obřízl dokola mimo úzké stopky mezi obočím. Lalok byl poté přetočen o 180° do oblasti nosu a vložen do defektu nosu, kde byl fixován hlavičkami zakousnutých mravenců Terra Japonica po obou stranách. Stopka laloku byla přerušena za 25 dní a pacient ještě následující 4-5 dní odpočíval na lůžku. Odběrové místo na čele bylo ponecháno ke spontánnímu zhojení, takže hojená jizvící se plocha vytvořila zrcadlový obraz nosu na čele.

Skutečné rozšíření této metody ale začalo následně až po článku Carpueho, který tuto metodu vyzkoušel na 2 pacientech poté, co se o ní dočetl v uvedeném magazínu. Metoda se velmi rychle rozšířila po celé Evropě a stala se metodou volby v rámci rekonstrukce nosu. A to i vzhledem k obvyklému šovinistickému postoji evropských lékařů (10).

I další lékaři hledali jiné způsoby rekonstrukce nosu. A tak v 19. století francouzští lékaři pod vedením profesora Dieffenbacha začali užívat k rekonstrukci nosu lalok z tváře.

V jednoduchosti lze říci, že evoluce moderní rekonstrukce nosu sledovala 3 základní linie:

1. Indickou metodu čelního laloku.
2. Francouzskou metodu lalokem z tváře.
3. Italskou metodu lalokem z paže.

V roce 1925 Blair posoudil jednotlivé techniky a usoudil, že čelní lalok je pro rozsáhlejší rekonstrukce nosu nejlepší alternativou (16).

Vnitřní výstelka

Vzhledem k tomu, že se rekonstrukce nosu mediánním čelním lalokem rychle rozšířila, začalo být brzy zřejmé, že výsledky rekonstrukce bez rekonstrukce vnitřní výstelky byly špatné. Tvar nosu se vlivem jizvení často deformoval díky obnažené spodině laloku, kde probíhalo spontánní hojení.

Pro rekonstrukci vnitřní výstelky bylo navrženo použití kožního štěpu (Lossen, 1898), použití sliznice nosu (Quervain, 1902), nebo místního laloku (Volkmann, 1874; Tiersch, 1879), nebo duplikovaného čelního laloku (Labat, 1834).

V roce 1850 Auvert navrhl umístit lalok šikmo přes čelo, aby lalok dosahoval až na kolumelu. V roce 1935 navrhl Gillies lalok nazvaný up-and-down flap. Lalok vybíhal na supraorbitálně na jedné straně nahoru až k vlasové hranici a pak se vracel po druhé straně domů. Convers v roce 1942 popsal skalpační lalok, při kterém byla dočasně sesunuta celá kůže čela do oblasti nosu a poté s odstupem vrácena zpět. V 60. letech Millard navrhl design čelního laloku ve tvaru racka s rozšířením terminálních bočních partií laloku k vytvoření lepšího tvaru nosních křídel. Později navrhli Kazanjian, Gilles a Millard k rekonstrukci různé laloky ze septa. Právě užitím nosní sliznice přestalo docházet k vytváření obstrukcí nosu a zároveň byl ušetřen čelní lalok (7, 11).

Skelet nosu

Ukázalo se, že přítomnost nosní kostry je esenciální pro udržení požadovaného tvaru nosu. Z tohoto důvodu v roce 1863 užil Olier k rekonstrukci kompozitní čelní lalok s odebranou frontální kostí. V roce 1886 Konig použil kostní štěp z kyčle, který v roce 1966 Millard modifikoval na konzolový štěp k opoře dorza nosu. Chrupavku z žebra použilo k rekonstrukci několik autorů (von Mangoldt,1889; Nelaton, 1902). V roce 1935 Gillies popsal použití kompozitního štěpu ze septální chrupavky a mukoperichondria k rekonstrukci chrupavčité kostry nosu, později ji užil též k rekonstrukci nosních křídel a jeho práce společně s pracemi Millarda se staly základem současných moderních technik rekonstrukce nosu (10).

Kožní kryt

Ačkoliv hlavním zdrojem kožní krytu pro velké defekty se stala kůže čela, pro menší defekty byly designovány různé malé místní kožní laloky, které zaručují dobrou barvu, texturu a tloušťku kůže vzhledem k recipientnímu místu. Rhomboický lalok byl popsán Limbergerm v roce 1963 (8) a v oblasti nosu je využíván v menší míře k vykrytí malých defektů dorza nosu. Originální tvar bilobed flapu je připisován Esserovi, který jej publikoval v roce 1918, v dnešní době je široce využíván pro defekty křídel, dorza i špičky nosu obvykle do 2 cm v průměru (17). Dorzální nazální lalok byl originálně popsán Riegerem pro defekty špičky a střední části nosu (13), a tento v principu rotační lalok zasahoval až do glabelární oblasti. Laloky z tváře byly poprvé popsány již v Sushrata Samhita, nasolabiální lalok s horní stopkou byl užíván k rekonstrukci nosních křídel, s dolní stopkou pro rekonstrukce kolumely a horního rtu (3).

Nynější vývoj

Na konci 20. století pak američtí chirurgové Millard (12), Burget (2) a Menick (11) postupně posunuli možnosti rekonstrukce nosu až na nynější úroveň.

ZÁVĚR

Cílem rekonstrukce nosu je přiblížit se původnímu tvaru s obnovením funkce. Nejčastější příčinou ztráty nosu je onkologická léčba nebo trauma. Před rekonstrukcí je vždy nutno posoudit hloubku a rozsah postižení, které poté určují i taktiku následné rekonstrukce. V rámci historického vývoje se jako nejvhodnější k rekonstrukci kožního krytu u velkých defektů ukázal čelní lalok, pro rekonstrukci výstelky dutiny nosní pak slizniční laloky ze septa a pro rekonstrukci kostry nosu chrupavky ze žebra, ze septa, z boltce a kost z kalvy, žebra a z kyčelní kosti.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Zdeněk Dvořák Ph.D.

KPECH FN U sv. Anny

Berkova 34

612 00 Brno

e-mail: zdenek.dvorak@fnusa.cz