Vývojová dysfázie u dětí s bilingvní výchovou

Úvod: Problematika vícejazyčné výchovy u dětí vývojovou dysfázií je v současné době velmi aktuálním a často diskutovaným tématem. Existuje však velmi málo prací, které se zabývají problematikou poruch vývoje řeči u dětí vychovávaných v bilingvním prostředí. V databázi vědeckých publikací není odkaz na práci, která by se zabývala touto problematikou v České republice. Cílem studie bylo analyzovat soubor dětí s diagnózou vývojová dysfázie při vícejazyčné výchově.

Soubor a metodika: Hodnotili jsme soubor dětí s diagnózou smíšená vývojová dysfázie, které jsou vychovávány ve vícejazyčném prostředí a srovnávali jsme ho se souborem dětí se stejnou diagnózou, které jsou vychovávány v prostředí jednojazyčném. U obou skupin bylo provedeno komplexní klinické vyšetření řeči, včetně klinických řečových testů. Výsledky vstupního vyšetření jsme porovnávali s výsledky vyšetření kontrolního, které bylo provedeno přibližně s ročním odstupem. Pro statistické zhodnocení a porovnání výsledků byl použit T-test.

Výsledky: Při klinickém vyšetření řeči dosahovaly děti z jednojazyčného prostředí ve většině parametrů při prvním vyšetření lepších výsledků a zároveň bylo patrné výraznější zlepšení v jednotlivých parametrech při kontrolním vyšetření. V korelaci s klinickým vyšetřením řeči vychází i výsledky logopedických testů, kde je patrné zlepšení při kontrolním vyšetření u obou vyšetřovaných skupin, ale jako statisticky velmi významné se jeví u skupiny dětí vychovávaných v jednom jazyku.

Závěr: Na základě výsledků jsme prokázali, že bilingvní výchova v raném věku negativně ovlivňuje následnou rehabilitaci řeči u dětí se stanovenou diagnózou vývojová dysfázie. U této skupiny dětí preferujeme volbu jednoho jazyka.

Klíčová slova:

bilingvismus – vývojová dysfázie – mateřský jazyk

ÚVOD

Problematika vícejazyčné výchovy je v současné době velmi aktuálním a často diskutovaným tématem. Dle literatury je 66 % evropské populace bilingvní (3). Přestože dětí, které jsou vychovávány ve vícejazyčném prostředí, přibývá, tak problematika vývoje řeči u takto vychovávaných dětí stále není důkladně prozkoumána (11). Vícejazyčná výchova sebou nepřináší pouze pozitiva. Zejména u dětí, které mají vývojovou vadu řeči, může rozvoj řečových dovedností komplikovat. Na Foniatrické klinice stále častěji řešíme problematiku dětí se suspektní vývojovou dysfázií, které pocházejí z vícejazyčného prostředí (3). Stanovení diagnózy u této skupiny dětí bývá velmi obtížné a je nezbytný komplexní přístup zohledňující vývoj a řečový nález u všech jazyků, ve kterých je dítě vychováváno, s důrazem na jazyk mateřský.

Předkládaná práce shrnuje výsledky hodnocení klinického řečového nálezu u dětí s vývojovou dysfázií při vícejazyčné výchově a porovnává je se skupinou dětí vychovávaných v jednom jazyku.

VÝVOJOVÁ DYSFÁZIE

Vývojová dysfázie je porucha řečového vývoje způsobená poruchou centrálního zpracování řečového signálu na různých úrovních, která se prezentuje různými formami postižení jazykových struktur. Při vývojové dysfázii je narušeno získávání a osvojování si komunikačních dovedností, které odpovídají dané věkové skupině. Ve většině případů řeč nechybí úplně, ale její vývoj je opožděný a dochází k narušení její hluboké složky, která je prezentována sémantickou, syntaktickou a gramatickou strukturou, a složky povrchové – fonetické a fonologické realizace (13). Dysfázie má několik obecných projevů. Je patrná diskrepance mezi úrovní porozumění a aktivním mluvním projevem, diskrepance mezi pasivním a aktivním slovníkem, diskrepance mezi slovní zásobou a aplikací gramatických pravidel, problémy na pragmatické úrovni, které způsobují poruchy ve spontánní komunikaci. V rámci celkového rozvoje dětí s vývojovou dysfázií je přidružena řada dalších obtíží: například obtíže v oblasti zrakové percepce, obtíže v oblasti hrubé a jemné motoriky, grafomotoriky (3). Z psychologického hlediska je v popředí nerovnoměrné rozložení celkových rozumových schopností, kdy je výrazný nepoměr mezi složkou verbální a neverbální. Při malé stimulaci vývoje řeči se sekundárně mohou zhoršovat rozumové schopnosti dětí (17).

Dysfázie se podle symptomů dělí na převážně receptivní, expresivní nebo smíšenou formu (2, 3). Narušení komunikačních schopnosti není u této diagnostické jednotky doprovázeno vadou sluchu, snížením rozumových schopností a patologií v oblasti řečového a hlasového ústrojí. Incidence vývojové dysfázie je udávána 5 - 7 % (12). Častěji se vyskytuje u chlapců a převažují smíšené a expresivní formy (3).

Etiologie vzniku vývojových poruch řeči není zcela objasněná. Velmi pravděpodobně má vliv řada faktorů, které ovlivňují vývoj kognitivních funkcí pre, peri a postnatálně. Většina prací spojuje vývojové vady řeči s polygenní dědičností (3). V posledních deseti letech byl nejčastěji s poruchou vývoje řeči spojován gen FOXP2, který je důležitý pro plasticitu odpovídajících nervových okruhů (20).

Diagnostika vývojové dysfázie může být někdy velice obtížná. Záleží na věku, kdy je dítě vyšetřováno, jaké jazykové roviny můžeme hodnotit, jakou řeč dítě produkuje a jak podrobně se nám podaří vyšetřit porozumění (3). Při podezření na vývojovou dysfázii je nebytný interdisciplinární přístup. Na diagnostice by se měl podílet foniatr, klinický logoped, pediatr, klinický psycholog a neurolog. U dětí, u kterých je podezření na pervazivní poruchu, případně poruchu pozornosti, je nutné vyšetření dětským psychiatrem. Foniatr musí v první řadě vyloučit vadu sluchu. Dále se zaměřujeme na detailní klinické vyšetření motoriky mluvidel a receptivní a expresivní složky řeči. Při vyšetření je orientačně hodnocen i grafomotorický projev, který má u dětí s vývojovou dysfázií specifické rysy. K detailnější diagnostice je možné použít Test vnitřní informace řeči a u dětí od šesti let Test dichotického slyšení (3). Nezbytná je spolupráce s klinickým logopedem. Vzhledem k frekvenci a délce terapeutických sezení má logoped možnost detailněji posoudit řečové dovednosti dítěte. V průběhu logopedické péče jsou prováděny testy, které upřesňují diagnózu: Test jazykového citu, Token test pro děti a Test fonematického sluchu, dále testy zaměřené na motorické funkce (Test aktivní psychomotoriky dle Kwinta, Test dle Ozeretzkého). U dětí mladšího školního věku se vyšetřuje schopnost sluchové analýzy a syntézy podle Matějčka. Dále se posuzuje orientace v prostoru a čase a lateralita. Orientačně je hodnocena schopnost koncentrace pozornosti a u školáků úroveň čtení a psaní (3, 21). Logopedická péče většinou probíhá ambulantní formou v podobě individuálních sezení. Terapie by měla zahrnovat rozvíjení zrakové a sluchové percepce, rozvíjení myšlení, pozornosti, paměti a pohotovosti, rozvíjení časoprostorové orientace, řeči, slovní zásoby, hrubé a jemné motoriky a grafomotoriky. Začíná se neinvazivní podporou mluvního apetitu formou hry a nácvikem rozumění řeči. Děti s vývojovou dysfázií se nejprve musí naučit vnímat fonologické prvky řeči a teprve pak se mohou učit realizaci jednotlivých hlásek. Po edukaci a upevnění výše zmíněných základních dovedností, které jsou pro rozvoj řeči nezbytné, následuje podpora a rozvíjení vlastního mluvního projevu a nácvik syntaxe. Další variantou je skupinová terapie, kdy jsou děti zařazeny do malé skupiny a terapie bývá zaměřena na pohyb, zlepšení koordinace a rozvoj hrubé a jemné motoriky (21).

Vícejazyčná výchova

Během vývoje si dítě osvojuje jazyk, se kterým je v každodenním kontaktu. a to bez ohledu na to jakým jazykem hovoří jeho rodiče. O tomto jazyku hovoříme jako o mateřském. Bez zvládnutí mateřského jazyka není možné dokonalé ovládnutí jazyka cizího. Bilingvismus lze definovat mnoha způsoby. Obecně je chápán jako schopnost užívat dva, popř. více jazyků, takovým způsobem, že cizí jazyk může za určitých okolností rovnocenně nahradit jazyk mateřský. V literatuře je často používán v souvislosti s bilingvismem termín - komunikační kompetence (15), která by měla být dostačující k efektivní komunikaci ve více než jednom jazyku. Dětský bilingvismus je poměrně málo prozkoumán a řada faktorů týkajících se této problematiky není přesně definovaná. Jsou popisovány dva druhy dětského bilingvismu: Bilingvismus spontánní: vzniká tím, že dítě vyrůstá v prostředí, v němž jsou užívány souběžně dva jazyky, takže si je přirozeným způsobem osvojuje. Bilingvismus záměrně získaný vzniká tím, že se dítě se učí druhý jazyk v rámci nějakého řízeného edukačního procesu (15). Při osvojování si prozodických komponent daného jazyka mají malé děti výhodu. Pokud si dítě osvojuje jazyk po 3. – 4. roce života, je již obvyklý cizí přízvuk (8, 11). Dle literatury je pro vývoj bilingvismu nejvýznamnějším faktorem rodinné prostředí a v něm realizovaný jazykový input (3). Popisovaná je závislost také na individuálních jazykových schopnostech dětí a motivaci k učení (15).

METODIKA

Soubor pacientů

Hodnotili jsme soubor 20 dětí s diagnózou smíšená vývojová dysfázie, které jsou vychovávány ve vícejazyčném prostředí (průměrný věk 5,05 let) a porovnávali jsme ho s věkově vázaným souborem dětí, které byly vychovávány v jednojazyčném prostředí (průměrný věk 5,06 let). Soubor dětí s vícejazyčnou výchovou obsahoval 4 dívky a 16 chlapců a soubor dětí s jednojazyčnou výchovou 5 dívek a 15 chlapců. Porovnávali jsme výsledky vstupního vyšetření a výsledky vyšetření kontrolního, které bylo provedeno přibližně s ročním odstupem. Do souboru dětí s vícejazyčnou výchovou byly zařazeny děti, které byly dominantně vychovávány v cizím jazyku přibližně do 3 let věku, než byly zařazeny do českého vzdělávacího systému. Děti, které byly zařazeny do souborů, byly sledovány v letech 2016 – 2018 na Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN.

Metody

Řečový nález byl hodnocen na základě klinického foniatrického vyšetření a testů komunikačních dovedností, které jsou prováděné klinickým logopedem.

Klinické vyšetření řeči

Pro účely této práce byl použitý standardní postup klinického vyšetření řeči. Jednotlivé parametry řeči jsou rozděleny do definovatelných složek a mají stanovené úrovně pro hodnocení každého parametru (tab. 1).

Klinické testy

Pro účely hodnocení jsme použili testy, které jsou standardně prováděné v rámci diagnostiky patologie řeči na Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN. Úroveň sluchové percepce byla posuzována pomocí Testu fonematického sluchu pro děti dle Škodové. Jedná se o zhodnocení diferenciace hlásek jako významotvorných prvků řeči. Podstatou testu je vyšetření schopnosti dítěte rozlišovat distinktivní rysy hlásek. Test umožňuje zhodnocení sluchové percepce i z hlediska centrálního sluchového analyzátoru. Diferencují se čtyři základní distinktivní rysy: znělost x neznělost, kontinuálnost x nekontinuálnost, nosovost x nenosovost, kompaktnost x difuznost. Dále byl použit Token test modifikovaný pro děti – test ke zhodnocení rozumění řeči pomocí barev a tvarů. Jako doplňující údaj byl hodnocen test aktivní mimické psychomotoriky dle Kwinta (3, 21).

Zpracování dat

Pro statistické zhodnocení jsme použili výstupy klinických testů, které jsou jasně číselně definovány. Pro porovnání výsledků byl použit T-test. Hladina statistické významnosti byla stanovena p ≤ 0,05.

VÝSLEDKY - KLINICKÉ VYŠETŘENÍ ŘEČI

Receptivní složka řeči

Při prvním vyšetření byla úroveň porozumění ve skupině dětí s bilingvní výchovou celkově na nižší úrovni než u dětí z jednojazyčného prostředí. Zároveň děti z jednojazyčného prostředí dosahovaly výraznějšího zlepšení v klinickém nálezu oproti dětem s bilingvní výchovou (graf 1).

Expresivní složka řeči

V rámci hodnocení expresivní složky byly sledovány 3 základní parametry – tvorba vět, dysgramatismy a vyprávění. V parametru dysgramatismy nebyl patrný mezi sou-bory rozdíl, ale děti z jednojazyčného prostředí dosáhly většího zlepšení při kontrolním vyšetření g. V parametrech tvorba vět a vyprávění dosáhly děti z jednojazyčného prostředí při prvním vyšetření lepších výsledků a zároveň bylo patrné větší zlepšení při kontrolním vyšetření (grafy 2, 3, 4).

Opakování (parametry vázané na sluchovou percepci a paměť)

Schopnost opakovat byla při prvním vyšetření u obou skupin téměř srovnatelná. Při kontrolním vyšetření bylo u dětí z jednojazyčného prostředí patrné výraznější zlepšení. V oblasti záměn hlásek dosahovaly opět děti z vícejazyčného prostředí horších výsledů, ale pokrok při kontrolním vyšetření byl u obou skupin srovnatelný (grafy 5, 6).

Diferenciace a pojmenování barev a tvarů (parametry vázané na zrakovou percepci)

V oblasti parametrů vázaných na zrakovou percepci byla hodnocena identifikace barev a tvarů. Děti z bilingvního prostředí dosahovaly při identifikaci tvarů při prvním vyšetření lepších výsledků a při kontrolním vyšetření byly obě skupiny srovnatelné. U barev je mezi oběma skupinami při vstupním vyšetření pouze malý rozdíl, větší zlepšení při kontrolním vyšetření vykazovala skupina dětí s jednojazyčnou výchovou (graf 7).

Klinické testy

Výsledky logopedických testů korelují s výsledky výše uvedeného klinického vyšetření řeči.

Test fonematického sluchu

V Testu fonematického sluchu při vstupním vyšetření dosahují děti z jednojazyčného prostředí lepších výsledků než děti, které byly časně stimulovány ve více jazycích. Statistická analýza prokázala, že rozdíl mezi skupinami je statisticky významný. Podobný výsledek vychází i při porovnání výsledků kontrolních vyšetření, kde je dokonce rozdíl mezi oběma skupinami ve prospěch dětí z jednojazyčného prostřední statisticky velmi významný (na statistické hladině významnosti p = 0,01). Při porovnání vstupního a kontrolního vyšetření v rámci skupiny je patrné statisticky velmi významné zlepšení u obou skupin, ale u skupiny jednojazyčné je zlepšení výrazně větší (graf 8).

Token test

V Token testu při vstupním vyšetření dosahovaly děti z jednojazyčného prostředí opět lepších výsledků než děti, které byly časně stimulovány ve více jazycích. Statistická analýza prokázala, že rozdíl mezi skupinami je statisticky významný. Při porovnání výsledků kontrolních vyšetření je patrný statisticky velmi významný rozdíl mezi oběma skupinami ve prospěch dětí z jednojazyčného prostřední (na statistické hladině významnosti p=0,01).

Při porovnání vstupního a kontrolního vyšetření v rámci skupiny je stejně jako u testu fonematického sluchu patrné statisticky velmi významné zlepšení u obou skupin, ale u skupiny jednojazyčné je zlepšení výrazně větší (graf 9).

DISKUSE

Problematika bilingvní výchovy se v posledních letech dostává do popředí zájmů klinických i teoretických vědeckých studií, ale stále existuje velmi málo prací, které se zabývají problematikou poruch vývoje řeči u dětí vychovávaných v bilingvním prostředí. V databázi vědeckých publikací není odkaz na práci, která by se zabývala touto problematikou v České republice. Diagnostika vývojové dysfázie u dětí, které pocházejí z vícejazyčného prostředí, bývá mnohdy velmi složitým procesem. Nezbytný je interdisciplinární přístup a komplexní pohled na klinický nález. Zásadní je stanovení diagnózy u obou jazyků (3). Často se setkáváme s tím, že se pod diagnózou vývojové dysfázie skrývá „jazykově nenadané“ dítě, které je stresováno nároky okolí a od kterého rodiče vyžadují srovnatelné výkony v cizím jazyku jako v jazyku mateřském. Sami rodiče však ve většině případů umí pouze jeden jazyk a ve druhém nejsou dostatečně kompetentní. Cattani ve své práci udává, že děti, které jsou v batolecím věku vystaveny druhému jazyku 60 % času dne, dosahují ve vývoji řeči srovnatelných výsledků s jejich jednojazyčnými vrstevníky (1). Naproti tomu Haman ve své studii uvádí, že děti, které jsou bilingvně vychovávané, mají horší slovní zásobu a gramatickou skladbu projevu než jejich vrstevníci, kteří žijí v jednojazyčném prostředí (5). Pro diagnostiku vývojové dysfázie máme k dispozici definované diagnostické testy a postupy pouze pro český jazyk. Diagnostika u dětí, pro které je čeština jazykem druhým, cizím, je v našich podmínkách komplikovaná. Gillam a kol. se zabývali diagnostikou vývojové vady řeči u dětí na základě výsledků testů ve druhém jazyku, v tomto případě angličtině. Dle jejich závěrů je možné testy využít u dětí, které byly před provedením testu zařazeny do vzdělávacího systému po dobu 1 roku a vystaveny vlivu druhého jazyka přibližně 30 % dne (4). Pro adekvátní stanovení diagnózy mají velký přínos informace od rodičů a pedagogů, kteří jsou v pravidelném kontaktu s dítětem (14). Na základě hodnocení a porovnání výsledků v rámci našeho souboru jsme prokázali, že děti, které byly stimulovány prostřednictvím více jazyků, dosahovaly při prvním vyšetření lepších výsledků v oblasti parametrů vázaných na zrakovou percepci – identifikace tvarů. Srovnatelných výsledků dosahovaly obě skupiny v parametrech dysgramatismy a opakování. V ostatních parametrech dosahovaly děti z jednojazyčného prostředí při prvním vyšetření lepších výsledků a zároveň bylo patrné výraznější zlepšení v jednotlivých parametrech při kontrolním vyšetření, které bylo prováděno s ročním odstupem. V korelaci s foniatrickým vyšetřením vychází i výsledky logopedických testů, kde je patrné zlepšení při kontrolním vyšetření u obou vyšetřovaných skupin, ale jako statisticky velmi významné se jeví u skupiny dětí vychovávaných v jednom jazyku. Jako výhodnější se jeví u dětí s vývojovou vadou řeči stimulace v jednom jazyku. Důležité je také neopomíjet význam mateřského jazyka, který nemá pro dítě význam pouze v rovině komunikační, ale ovlivňuje jeho vývoj v daleko širším kontextu. Někteří autoři dokonce doporučují rozvíjet oba jazyky současně (19).

ZÁVĚR

Na základě statistického zhodnocení výsledků vyšetření a provedených testů jsme prokázali, že u dětí se stanovenou diagnózou vývojové dysfázie bilingvní výchova v raném věku negativně ovlivňuje následnou rehabilitaci řeči. Pro tuto skupinu dětí zatím nemáme k dispozici standardizované testy. U dětí, které mají dostatečnou zkušenost v češtině (zařazení do školského systému alespoň po dobu 1 roku a pravidelný kontakt v ČJ v rámci MŠ a logopedie), je možné vycházet z výsledků testů koncipovaných pro český jazyk. Důležitá je korelace s klinickým nálezem a informacemi, které nám poskytne rodina, případně pedagogové, kteří mají dítě v péči. U dětí s vývojovou dysfázií preferujeme volbu jednoho jazyka.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů

MUDr. Petra Kalitová, Ph.D.

Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN

Žitná 24

120 00 Praha 2

e-mail: petra.kalitova@lf1.cuni.cz