#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Variace průběhu a. carotis interna a jejich význam v chirurgii hltanu


Course variations of the internal carotid artery and their significance in pharyngeal surgery

The internal carotid artery is one of the major vessels of the neck. It usually originates from the common carotid artery at the level of the 3rd–4th cervical vertebra and continues perpendicularly to the skull base in the neurovascular bundle. During common surgical procedures in the pharynx, such as adenoidectomy or tonsillectomy, the artery is usually in a safe distance from the pharyngeal wall and the risk of injury is low. However, several anatomical variations have been described that may cause medialization of the vessel closer to the pharyngeal wall, which significantly increases the risk of injury and occurrence of life-threatening haemorrhage.

Keywords:

internal carotid artery – tonsillectomy – haemorrhage – adenoidectomy – vascular anomalies


Authors: Peter Kántor 1,2 ;  V. Procházka 3,4 ;  Pavel Komínek 1,2
Authors‘ workplace: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava 1;  Katedra kraniofaciálních oborů, LF OU v Ostravě 2;  Radiodia gnostický ústav, FN Ostrava 3;  Ústav zobrazovacích metod, LF OU v Ostravě 4
Published in: Otorinolaryngol Foniatr, 70, 2021, No. 4, pp. 234-238.
Category: Review Article
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2021234

Overview

A. carotis interna je jedna z velkých cév krku, která se standardně odděluje z a. carotis communis v úrovni 3.–4. krčního obratle a dále pokračuje kolmo na spodinu lební v nervově cévním svazku krčním. Při provádění rutinních výkonů v oblasti hltanu, jako je tonzilektomie nebo adenoidektomie, je tato céva většinou bezpečně vzdálena od operačního pole a riziko jejího poranění je malé. Je však popsáno několik anatomických variací, při kterých je tato céva medializovaná k stěně hltanu, což výrazně zvyšuje riziko jejího poranění a vznik život ohrožujícího krvácení.

Klíčová slova:

krvácení – adenoidektomie – tonzilektomie – arteria carotis interna – cévní anomálie

Úvod

Tonzilektomie a adenoidektomie jsou jedny z nejčastěji prováděných chirurgických výkonů v otorinolaryngologii. Ačkoliv jde většinou o nekomplikované operační výkony, potenciální rizika bývají podceňována a bagatelizována, nejen ze strany veřejnosti, ale i ze strany zdravotníků. Realitou je, že tyto operace bývají první výkony, se kterými začínají mladí lékaři – nezkušení operatéři. Navíc pacienti nejčastěji indikovaní k těmto výkonům jsou děti.

Cílem článku je podat přehled o vzácných, ale potenciálně velmi nebezpečných anatomických variacích a. carotis interna v oblasti krku, které mohou být příčinou život ohrožujícího krvácení při rutinních výkonech v oblasti hltanu, a tak významně ohrozit pacienta.

Anatomie

A. carotis interna se podle Bouthillier et al. dělí na 7 segmentů které se označují C1–C7 (obr. 1) [1]. Segment, který probíhá na krku, označujeme jako pars cervicalis (C1) a jeho variace jsou pro otorinolaryngologii nejvýznamnější. Dalšími segmenty jsou pars petrosa (C2), pars lacera (C3), pars cavernosa (C4), pars clinoidea (C5), pars ophtalmica (C6) a pars comunicans (C7). Segment C1 začíná po oddělení a. carotis interna z a. carotis communis v úrovni 3.–4. krčního obratle. Po oddělení se mírně rozšiřuje do sinus caroticus a obsahuje baroreceptory, které monitorují krevní tlak. Poté probíhá dorzolaterálně podél stěny hltanu za a. carotis externa a m. sternocleidomastoideus v nervově-cévním svazku krčním spolu s n. vagus, radix superior ansae cervicalis profundae a v. jugularis interna kolmo na lební bázi [2–5]. Následně prochází pod gl. parotis, kříží se s n. hypoglossus a n. glossopharyngeus. Laterálně od ní se nachází m. digastricus a m. stylohyoideus. Na krku nevydává žádné větve a do lebky vstupuje skrze canalis caroticus, čímž segment C1 končí [2, 4, 5]. Po vstupu do canalis caroticus začíná segment C2. Zde probíhá a. carotis interna skrze spánkovou kost, kde vydává aa. carotycotympanicae a a. canalis pterygoidei. Segment C2 končí po přechodu skrze foramen lacerum. Po výstupu s foramen lacerum začíná úsek C3, který je ukončen křížením s lig. petrolinguale a pokračuje dále jako segment C4. Tento segment je obklopen kavernózním splavem a vytváří zde tzv. karotický sifon. Céva v tomto úseku vydává větve vyživující tentorium cerebelli a meningy. Také vydává a. hypophysialis inferior, která probíhá kolem neurohypofýzy a anastomózuje s a. hypophysialis superior. Tento segment končí po průchodu skrze proximální prstenec dury. Následující segment C5 nevydává žádné známé větve. Céva prochází skrze distální prstenec dury a pokračuje jako segment C6 intradurálně v subarachnoidálním prostoru. Zde céva vydává a. ophtalmica a a. hypophysialis superior. Tento segment končí místem odstupu a. communicans posterior, céva pokračuje jako segment C7 až ke svému terminálnímu větvení na a. cerebri anterior a a. cerebri media.

Image 1. Segmenty a. carotis interna (podle Bouthillier et al., 1996 [1]).
Fig. 1. Segments of the internal carotid artery (according to Bouthillier et al., 1996 [1]).
Segmenty a. carotis interna
(podle Bouthillier et al., 1996 [1]).<br>
Fig. 1. Segments of the internal carotid
artery (according to Bouthillier et al.,
1996 [1]).

Vzdálenost a. carotis interna od stěny orofaryngu je v literatuře standardně uváděna jako 2,5 cm [2, 6–9]. Podle výsledků, které publikovali Deutsch et. al., je tato vzdálenost výrazně závislá na věku a hmotnosti – u kojence je průměrně 14 mm, u 10letého dítěte je céva vzdálená přibližně 2 cm [10]. Vzdálenosti 2,5 cm, která je běžně uváděná v literatuře, dosahuje až ve 12.–15. roku života [10].

Etiologie a klasifikace variací

A. carotis interna může mít variabilní průběh. Variace jsou poměrně časté – vyskytují se až u 60 % dospělých, často bilaterálně [5, 9, 11, 12]. Chirurgicky významné variace pozorujeme u 1–5 % populace, mohou se vyskytnout ve kterékoliv úrovni hltanu – v úrovni nazofaryngu, orofaryngu nebo hypofaryngu [7, 9, 13, 14].

Etiologie anomálií je předmětem diskuzí. V současnosti se pracuje s dvěma teoriemi. První teorie říká, že tyto variace jsou vrozené, protože byly nalezeny i při pitvě fétů [3, 4, 7, 9, 15, 16]. Druhá teorie tvrdí, že anomálie jsou získané a vznikají následkem degenerativních změn cévní stěny [3, 4, 7, 9, 16]. Nasvědčuje tomu větší incidence těchto vad po 50. roce života a větší množství degenerativních změn cévní stěny v cévách s variabilním průběhem [4, 17]. Význam mají i další rizikové faktory, jako ateroskleróza, hypertenze, hypercholesterolemie, diabetes mellitus nebo kouření [16].

Cévní anomálie arteria carotis interna jsou klasifikovány podle Weibela a Fieldse na 3 typy (obr. 2) [17].

Image 2. Klasifikace podle Weibela a Fieldse [17].
Fig. 2. Classification according to Weibel and Fields [17].
Klasifikace podle Weibela
a Fieldse [17].<br>
Fig. 2. Classification according
to Weibel and Fields [17].

Typ 1 – tzv. tortuosity (spirálovitý průběh cévy) – u této anomálie je céva v tvaru C nebo S a úhel ohybu je větší než 90°. Jde o nejčastější variaci, oboustranně se vyskytuje u 21 % pacientů, jednostranně u 10 % (obr. 3) [17].

Image 3. Tortuosity a. carotis interna oboustranně.
Fig. 3. Tortuosity of the internal carotid artery on both sides.
Tortuosity a. carotis interna oboustranně.<br>
Fig. 3. Tortuosity of the internal carotid artery on both sides.

Typ 2 – tzv. kinking (zakřivený průběh cévy). O této variaci mluvíme v případě, pokud je v průběhu cévy ohyb, jehož úhel je menší než 90° (obr. 4). Anomálie se vyskytuje oboustranně u přibližně 1 % populace, jednostranně u 4 % populace [17]. Tato variace se jeví z hlediska poranění a vzniku krvácení jako nejvíce riziková.

Image 4. Oboustranný kinking a. carotis interna, vzdálenost od stěny hltanu 2 mm.
Fig. 4. Bilateral kinking of the internal carotid artery, distance from the pharyngeal wall 2 mm.
Oboustranný kinking a. carotis
interna, vzdálenost od stěny hltanu
2 mm.<br>
Fig. 4. Bilateral kinking of the internal
carotid artery, distance from the pharyngeal
wall 2 mm.

Typ 3 – tzv. coiling – při této variaci tvoří céva kličku (obr. 5). Incidence této odchylky je oboustranně 4 %, jednostranně přibližně 3,5 % [17].

Image 5. Oboustranný coiling a. carotis interna.
Fig. 5. Bilateral coiling of the internal carotid artery.
Oboustranný coiling a. carotis
interna.<br>
Fig. 5. Bilateral coiling of the internal
carotid artery.

Jednotlivé variace se můžou i kombinovat (obr. 6).

Image 6. Pravostranný kinking a levostranný coiling a. carotis interna.
Fig. 6. Right-sided kinking and left-sided coiling of the internal carotid artery.
Pravostranný kinking a levostranný
coiling a. carotis interna.<br>
Fig. 6. Right-sided kinking and left-sided
coiling of the internal carotid artery.

Nevýhodou klasifikace je, že variace jsou děleny pouze na základě anatomických odchylek (tvaru), ale nijak nejsou zohledněna rizika peroperačního poranění cévy. Proto byla v roce 2008 upravena Pfei­ferem, který klasifikaci Weibela a Fieldse upravil podle rizika poranění a. carotis interna při operaci [18]. Tato klasifikace byla později revidována v roce 2015 (tab. 1) [9]. Pro Pfeifera nebyl důležitý tvar cévy, ale její vzdálenost od stěny jednotlivých úseků hltanu. Takto rozdělil riziko poranění do 4 stupňů, kdy je nejméně rizikový první stupeň se vzdáleností a. carotis interna od stěny nazofaryngu nebo orofaryngu větší než 1 cm. Nejvíce rizikový je naopak stupeň 4, kdy je céva v těsném kontaktu se stěnou nazo- nebo orofaryngu, nebo je vzdálenost menší než 2 mm. Výhodou této klasifikace tedy je, že zohledňuje nejen vzdálenost od stěny hltanu, ale i úsek, ve kterém se medializace vyskytuje.

Table 1. Klasifikace rizika peroperačního poranění a. carotis interna dle Pfeifera (revize 2015) [9].
Tab. 1. Risk classification of perioperative injury of the internal carotid artery according to Pfeifer (revision 2015) [9].
Klasifikace rizika peroperačního poranění a. carotis interna dle Pfeifera
(revize 2015) [9].<br>
Tab. 1. Risk classification of perioperative injury of the internal carotid artery
according to Pfeifer (revision 2015) [9].

Dia­gnostika

Dia­gnostika anomálií vnitřní krkavice je problematická a nesnadná, nezřídka jsou variace identifikovány až peroperačně [12, 19]. Jsou většinou bezpříznakové, a to až u 80 % pacientů [20, 21]. Někdy se projevují nespecificky jako pocit cizího tělesa v krku nebo mohou způsobovat dysfagické potíže [5, 9, 21, 22]. Můžou se projevovat i cerebrovaskulárními obtížemi, jako je tranzientní ischemická ataka [15, 23]. Zobrazovací metody by tyto vady snadno odhalily, avšak při tonzilektomii a adenoidektomii nejsou standardně prováděny. Kritickou úlohu proto zastupuje pečlivé fyzikální vyšetření pacienta.

Prvním z rizikových signálů jsou pulzace tonzil či vegetací nebo pulzující vyklenutí stěny hltanu (obr. 9, 10). Pulzace nemusí být i přes přítomnost anomální cévy vždy patrné, avšak je možné je nahmatat. Proto někteří autoři (např. Pellant, 1995) doporučují před provedením operačního výkonu provádět palpaci adenoidních vegetací nebo tonzil [5, 6, 9, 12, 15, 22, 24].

V případě, že je pulzace nalezena, musíme postupovat obzvláště opatrně a cévní anomálii vzít do úvahy. Je možno provést peroperační transorální sonografické vyšetření, pokud dané pracoviště disponuje adekvátním vybavením [8, 18]. V případě pochybností není chybou operační výkon kontraindikovat.

Prevence poranění

Cévní anomálie jsou ve své rizikové formě poměrně vzácné. Je nicméně realitou, že v literatuře jsou pravidelně publikovány kazuistiky, ve kterých je popisován vznik krvácení při poranění a. carotis interna, nezřídka s letálním průběhem [3, 8, 16, 22, 25, 26]. Abychom komplikacím zabránili, je nutno pečlivě sledovat zmíněné rizikové signály, jako jsou pulzace, a provádět palpaci tonzil a adenoidních vegetací. Palpaci tonzil a adenoidních vegetací je nejjednodušší provést po uvedení pacienta do celkové anestezie těsně před zahájením operace.

Dalším klíčovým krokem je dodržovat správnou techniku operačního výkonu. Při adenoidektomii postupujeme při kyretáži opatrně a snažíme se neporanit submukózu nosohltanu. Adenoidní vegetace se zařazují mezi tzv. MALT (mucosa asociated lymphoid tissue), to znamená, že zasahují pouze do mukózy nosohltanu, do submukózy již ne. V submukóze však probíhají četné cévy a může být zde uložena i případná variace a. carotis interna. Čím více poraníme submukózu nosohltanu, tím je riziko poranění medializované cévy a následného krvácení větší. Je důležité postupovat opatrně, hlavně v obtížněji přehledných oblastech pod tubárními tory.

Při tonzilektomii je klíčová správná technika preparace. Správná preparace tonzily je přísně v tonzilárním lůžku. Snažíme se vyvarovat preparaci směrem laterálně a zásahu do kořene jazyka, platí to především pro dolní pól patrové mandle.

Pulzující masa v hltanu může být chybně považována za jiné onemocnění hltanu, např. za peritonzilární absces nebo tumor [2, 7, 27]. Je nutné si tuto možnost záměny uvědomovat a myslet na to, že případná punkce, incize nebo odebrání probatorní excize z takové léze může mít fatální následky.

Poranění a. carotis interna

Poranění a. carotis interna vede k život ohrožujícímu krvácení, jde o urgentní stav [10, 23, 24]. Kontrola a ošetření tohoto poranění nejsou jednoduché [25]. Prvním krokem má být zástava krvácení. Je možno jí dosáhnout několika způsoby. Jako nejrychlejší možnost se jeví komprese – digitálně, nebo s pomocí nástrojů, jako je peán s tampónem. Zástavu krvácení je také možno provést tamponádou faryngu, nebo aplikací hemostatických přípravků (Surgiflo).

Image 7. Pulzující vyklenutí zadní stěny orofaryngu.
Fig. 7. Pulsating arching of the posterior wall of the oropharynx.
Pulzující vyklenutí zadní stěny
orofaryngu.<br>
Fig. 7. Pulsating arching of the posterior
wall of the oropharynx.

Image 8. Pulzující vyklenutí laterodorzální stěny orohypofaryngu.
Fig. 8. Pulsating arching of the laterodorsal wall of the orohypopharynx.
Pulzující vyklenutí laterodorzální
stěny orohypofaryngu.<br>
Fig. 8. Pulsating arching of the laterodorsal
wall of the orohypopharynx.

V případě, že není možno dosáhnout kontroly krvácení jedním z těchto postupů, je možné provést podvaz a. carotis interna z vnějšího přístupu. Je však nutné myslet na rizikovost a následky tohoto výkonu. Moore et al. udávají mortalitu výkonu 11,4 %, a vznik neurologických následků u 31,4 % pacientů [28]. Následky závisí na stavu kolaterálního oběhu mozku. V případě, že je kolaterální oběh dostatečný, pacienti nemusí mít po výkonu žádné obtíže. Pokud kolaterální oběh mozku dostatečný není, můžou u pacientů vzniknout různé neurologické symptomy, jako jsou bolesti hlavy, parézy, poruchy vědomí až smrt.

Dalším krokem by mělo být definitivní ošetření cévy a zástava krvácení. Jako nejvhodnější se jeví endovaskulární ošetření. Intervenční radiolog je schopný do poraněné cévy zavést stentgraft (potažený stent), a tím krvácení zastavit. Také je možno provést terapeutický uzávěr cévy při dobrém kolaterálním oběhu.

Závěr

Závažné anomálie a. carotis interna jsou vzácné, ale nebezpečné. Otorinolaryngolog by měl mít znalosti o existenci cévních variací vnitřní krkavice a měl by je být schopen včas rozeznat. Pečlivá inspekce operované oblasti a palpace adenoidních vegetací nebo tonzil jsou vyšetření, která mohou pomoci anomálii cév odhalit, a předejít tak jejich poranění.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

ORCID autorů

P. Kántor ORCID 0000-0003-0057-754X,

V. Procházka ORCID 0000-0002-2410-2314,

P. Komínek ORCID 0000-0001-6238-0756.

Přijato k recenzi: 21. 9. 2020

Přijato k publikaci: 24. 11. 2020

MUDr. Peter Kántor

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Ostrava

17. listopadu 1790/5

708 52 Ostrava

peter.kantor@fno.cz


Sources

1. Bouthillier A, van Loveren HR, Keller JT. Segments of the internal carotid artery: a new classification. Neurosurgery 1996; 38 (3): 425–433. Doi: 10.1097/00006123-199603000-00001.

2. Alsini AY, Ibrahim A. pulsating tonsil due to medial displacement of the internal carotid artery. Am J Case Rep 2017; 18: 502–506. Doi: 10.12659/ajcr.902915.

3. Leipzig TJ, Dohrmann GJ. The tortuous or kinked carotid artery: pathogenesis and clinical considerations. A historical review. Surg Neurol 1986; 25 (5): 478–486. Doi: 10.1016/0090-3019 (86) 90087-x.

4. Ozgur Z, Celik S, Govsa F et al. A study of the course of the internal carotid artery in the parapharyngeal space and its clinical importance. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264 (12): 1483–1489. Doi: 10.1007/s00405-007-0398-6.

5. Paulsen F, Tillmann B, Christofides C et al. Curving and looping of the internal carotid artery in relation to the pharynx: frequency, embryology and clinical implications. J Anat 2000; 197 Pt 3: 373–381. Doi: 10.1046/j.1469-7580.2000.19730373.x.

6. Banjar AA, Hussain SA, Haoumi A et al. Aberrant course of the internal carotid artery in surgery of adenoids and tonsils. Ann Saudi Med 2002; 22 (5–6): 344–345. Doi: 10.5144/0256-4947.2002.344.

7. Bhandarkar AM, Nayak R, Chidambaranathan N et al. Beware of a pulsating oropharynx. BMJ Case Rep 2014; 2014. Doi: 10.1136/bcr-2014-208184.

8. Hendrix RA, Bacon CK, Hoffer ME. Localization of the carotid artery within the tonsillar fossa by Doppler flow mapping. Laryngoscope 1990; 100 (8): 853–856. Doi: 10.1288/0000 5537-199008000-00011.

9. Pfeiffer J, Becker C, Ridder GJ. Aberrant extracranial internal carotid arteries: New insights, implications, and demand for a clinical grading system. Head Neck 2016; 38 Suppl 1: E687–693. Doi: 10.1002/hed.24071.

10. Deutsch MD, Kriss VM, Willging JP. Distance between the tonsillar fossa and internal carotid artery in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121 (12): 1410–1412. Doi: 10.1001/archotol.1995.01890120066013.

11. Ekici F, Tekbas G, Onder H et al. Course anomalies of extracranial internal carotid artery and their relationship with pharyngeal wall: an evaluation with multislice CT. Surg Radiol Anat 2012; 34 (7): 625–631. Doi: 10.1007/s00276-012-0958-3.

12. Wasserman JM, Sclafani SJ, Goldstein NA. Intraoperative evaluation of a pulsatile oropharyngeal mass during adenotonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70 (2): 371–375. Doi: 10.1016/j.ijporl.2005.07.002.

13. Becker C, Ridder GJ, Pfeiffer J. The clinical impact of aberrant internal carotid arteries in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78 (7): 1123–1127. Doi: 10.1016/j.ijporl.2014.04.028.

14. Zajac HJ, Lachowski K, Lis A et al. The anatomical relation of the extracranial internal carotid artery in the parapharyngeal space. Adv Clin Exp Med 2019; 28 (5): 601–607. Doi: 10.17219/acem/78350.

15. Desai B, Toole JF. Kinks, coils, and carotids: a review. Stroke 1975; 6 (6): 649–653. Doi: 10.1161/01.str.6.6.649.

16. Yu J, Qu L, Xu B et al. Current understanding of dolichoarteriopathies of the internal carotid artery: a review. Int J Med Sci 2017; 14 (8): 772–784. Doi: 10.7150/ijms.19229.

17. Weibel J, Fields WS. Tortuosity, coiling, and kinking of the internal carotid artery. I. Etiology and radiographic anatomy. Neurology 1965; 15: 7–18. Doi: 10.1212/wnl.15.1.7.

18. Pfeiffer J, Ridder GJ. A clinical classification system for aberrant internal carotid arteries. Laryngoscope 2008; 118 (11): 1931–1936. Doi: 10.1097/MLG.0b013e318180213b.

19. Ceylan S, Salman S, Bora F. Anomaly of the internal carotid artery detected during tonsillectomy. J Craniofac Surg 2010; 21 (5): 1638–1639. Doi: 10.1097/SCS.0b013e3181ef67ba.

20. Pellant A, Eliáš P, Náhlovský J. Anomálie a variace velkých tepen hlavy a krku z pohledu otorinolaryngologa. Chor Hlavy Krku 1995; 1 (1): 32–35.

21. De Virgilio A, Greco A, de Vincentiis M. A Submucosal retropharyngeal pulsatile mass. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 141 (11): 1027–1028. Doi: 10.1001/jamaoto.2015. 2398.

22. Komínek P, Chrobok V, Pellant A et al. Krvácení po tonzilektomii – literární přehled (epidemiologie, rizikové faktory, život ohrožující krvácení). Otorinolaryngol Foniatr 2014; 63 (1): 41–49.

23. Osguthorpe JD, Adkins WY, Jr., Putney FJ et al. Internal carotid artery as source of tonsillectomy and adenoidectomy hemorrhage. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89 (5): 758–762. Doi: 10.1177/019459988108900513.

24. Munoz A, De Vergas J, Crespo J. Imaging and clinical findings in patients with aberrant course of the cervical internal carotid arteries. Open Neuroimag J 2010; 4: 174–181. Doi: 10.2174/1874440001004010174.

25. Lien CF, Weng HH, Liu CF et al. Risk factors for internal carotid artery injury in adults during simple nasopharyngeal surgeries. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271 (6): 1693–1699. Doi: 10.1007/s00405-013-2668-9.

26. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132 (2): 281–286. Doi: 10.1016/ j.otohns.2004.09.007.

27. Čelakovský P, Kalfeřt D. Anomal running of internal carotic artery in retropharyngeal space in patient with lower jaw carcinoma – case report. Otorinolaryngol Chir Hlavy Krku 2010; 4 (1): 35–37.

28. Moore O, Baker HW. Carotid-artery ligation in surgery of the head and neck. Cancer 1955; 8 (4): 712-726. Doi: 10.1002/1097-0142 (1955) 8: 4<712:: aid-cncr2820080414>3.0.co; 2- l.

Labels
Audiology Paediatric ENT ENT (Otorhinolaryngology)
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#