Hodnocení edukace sluchu a řeči pomocí testu fonematického sluchu a dichotických testů

Souhrn

Porucha sluchového zpracování v raném stadiu řečového vývoje vede k velmi malé schopnosti rozlišovat a interpretovat sluchový vjem, ať už verbální či neverbální. Expresivní poruchy řeči jsou pak manifestací zhoršeného dekódování vstupních informací. Tento typ vývojové poruchy řeči (dysfázie, SLI – specific language impairment) je zařazován jako porucha zpracování řečového signálu mezi poruchy centrálního sluchového zpracování. Děti mají obtíže v testech, které vyžadují pochopení fonologických konstant, a v testech, které vyžadují centrální binaurální integraci a časové zpracování pro vnímání řeči. Cílem sledování bylo ověření výsledků rehabilitace sluchové diferenciace pomocí centrálních sluchových testů. Skupina dětí s vývojovou dysfázií byla opakovaně testována v průběhu edukace řeči a sluchu testem fonematického sluchu (prezentované dvojice fonémů odlišné v jednom distinktivním rysu) a dichotickým testem (prezentace dvou 2slabičných slov).

Test fonematického sluchu u předškolních dětí umožňuje vyhodnocení rozlišení 4 základních distinktivních rysů hlásek: znělost-neznělost, kontinuálnost-nekontinuálnost, nosovost-nenosovost a kompaktnost-difuznost. V porovnání s výsledky s věkově odpovídajícími dětmi s fyziologickým řečovým vývojem mají děti s vývojovou dysfázií, které trpí výraznou poruchou rozumění řeči, porušenou schopnost diferencovat sluchem sledované fonémy. Nerozliší tedy zvukově podobná, ale významově odlišná slova. Dichotický slovní test tyto děti rovněž neplní, neboť mají integrační deficit pro náročnost časového sledu podnětů a poruchu krátkodobé paměti. Důsledkem je redukce zadaného a vnímaného sdělení. V porovnávání a hodnocení výsledků obou testů během rehabilitace sluchu u dysfatických dětí byly potvrzeny naše předpoklady, že se sluchovým tréninkem jazykové schopnosti dětí zlepšují nejen při testování, ale i v běžném životě, což je nejlepším potvrzením představy, že řečové a jazykové obtíže těchto dětí jsou sekundární a jsou dány primárním omezením sluchového vnímání.

Klíčová slova:
fonematický sluch, dichotické slyšení, vývojová dysfázie.

ÚVOD

Sledování vývojových poruch řeči je zaměřeno na děti s vážnými problémy s rozuměním řeči, kdy je snaha zjistit, do jaké míry jsou tyto obtíže sluchové či jazykové. Hledají se souvislosti mezi vadnou řečovou produkcí a abnormální řečovou percepcí. Specific language impairment (SLI) je v zahraničí nejčastěji užívaný termín: Děti mají problémy s rozuměním řeči, zhoršené sluchové vnímání fonémů, a následně mají obtíže s vyjádřením syntaxe a fonologie. Tíže poruchy sluchově fonologického zpracování prezentuje heterogenitu specifických poruch řeči a závisí na věku, kdy jsou děti sledované. Těžký problém v rozumění řeči způsobuje až verbálně akustickou agnózii (3, 4, 15, 16). Už při běžném vyšetření je u těchto dětí nápadná porucha rozumění řeči, někdy spojená až s výpadky pozornosti.

Během vývoje řeči se dítě učí vnímat fonologické prvky jazyka - vnímat distinktivní rysy hlásek pro jejich následnou správnou fonologickou realizaci. U normálně se vyvíjejícího dítěte se sluchové vnímání výrazně zkvalitňuje mezi 4. – 5. rokem věku. Dítě dokáže rozlišovat i hlásky zvukově blízké a opravovat tak samo svou výslovnost (9, 14, 19).

Vývojová dysfázie je termín užívaný pro SLI tradičně v naší odborné oblasti. Existence poruch kognitivních funkcí je u dysfatických dětí důležitější než vlastní porucha řečové produkce. Typickými znaky jsou poruchy na úrovni foneticko-fonologické, morfologicko-gramatické, syntakticko-pragmatické a v oblasti sémantické a asociační. Děti mají poruchu krátkodobé paměti, mají poruchu sluchové diferenciace v raném vývoji a v podstatě kombinaci centrální poruchy sluchu a řeči. Tyto obtíže se manifestují v testech, které vyžadují pochopení fonologických konstant a v testech centrálního sluchového a řečového zpracování, které vyžadují binaurální integraci zvukových stimulů (5, 6, 7).

Děti s vývojovou dysfázií mají schopnost sluchem rozlišit jednotlivé prvky řeči výrazně porušenu – nerozeznají hlásky zvukově podobné, vnímají pak i špatně hláskové a slabikové sledy a rovněž je špatně tvoří. To má vliv na percepci a realizaci víceslabičných slov a slov s významotvornou délkou samohlásek (14). Dítě nedokáže opakovat delší slovo se střídavou délkou samohlásek, nenapodobí ani jednoduchou melodii. Při poruše krátkodobé paměti se nedaří opakování víceslovných vět, objevují se poruchy slovosledu, agramatismy. Děti nedokáží dodržet tempo a rytmus řeči, používají stereotypie a vyjadřují se zkratkovitě a schematicky. Deficity ve zrakové a sluchové percepci se později ve školním věku mohou projevit jako specifické poruchy učení (poruchy čtení a psaní).

Základní sluchová percepce mluvené řeči se cvičí podle jednoduchých zvukových vzorců, kdy záměna hlásky znamená zároveň změnu významu slova. Zvuk musí být spojen s vyhledáním příslušného obrázku. Na tomto principu jsou založeny základní standardní diagnostické testy zjištění stavu sluchové percepce u předškolních dětí. Test hodnocení fonematického sluchu u předškolních dětí (17, 13) byl pro český jazyk sestaven a poprvé vyzkoušen v praxi na foniatrické klinice v r. 1988. Původní zkušební verze byla nahrazena jednotným výtvarným zpracováním a standardní magnetofonovou nahrávkou v r. 1995.

Poruchy centrálního sluchového zpracování (CAPD – central auditory processing disorders) mohou existovat u dětí u vývojových řečově-jazykových poruch, u poruch učení, u poruch pozornosti, obecně u různých poškození CNS. U dospělých se vyskytuje obdobná etiopatogeneze ve vztahu k věku: u centrální složky poruchy u periferní percepční nedoslýchavosti, u afázií, RS, degener. procesů, epilepsie…(1, 5, 7, 8). Záleží na plasticitě sluchového analyzátoru a mozku dále reorganizovat a organizovat odpovědi na vnitřní či vnější změny, které jsou základní ve vývoji paměti a učení.

Dichotické jsou stimuly, které sice vnímáme současně, ale tyto stimuly nejsou totožné. Jedná se o techniku současné prezentace soutěžících stimulů do obou uší a využívá se k hodnocení hemisferální asymetrie a hodnocení účinků jednostranného poškození. Z literatury jsou známy práce, které odvozují úlohu temporálních laloků ve sluchovém procesu, kdy levý je zvláště důležitý pro sluchové vnímání slovních podnětů (1, 2, 12), a práce, které si všímají dominance pravého ucha u normálně slyšících osob, která se obyčejně projevuje výrazněji právě při dichotické stimulaci či jiných náročnějších úkolech (1, 11). Prostřednictvím centrálního sluchového systému je sluchový vjem reprezentován jak ipsilaterálně, tak kontralaterálně: Kontralaterální dráhy jsou silnější a početnější, při prezentaci dichotických „soutěžících“ stimulů jsou ipsilaterální dráhy potlačeny (12). Postižení sluchové oblasti levého temporálního laloku nebo vlákna corporis callosi by přerušila úspěšný vstup informace do řečově dominantní, levé hemisféry. Osoby s poškozením temporálního laloku v jeho zadní části měly větší úbytek sluchu, což se shoduje s lokalizací primárních a okolních sluchových oblastí spíše v zadní části temporálního laloku.

Časové zpracování je zvláště důležité při vnímání řeči k rozeznání jemných náznaků jako je znělé a neznělé vyslovování apod. k identifikaci podobných slov. Analýza časového sledu probíhá především v dominantní hemisféře, specificky v temporálním laloku, a později zasahuje Wernickeho oblast a angulární gyrus. Zde je zajímavá teorie o vědomé percepci události v čase, jakožto primárně závislé na dominantní hemisféře, kdy smyslový záznam „dorazí“ do levé centrální oblasti. Testy časového zpracování mohou být dobrou předpovědí schopnosti vnímání řeči na centrální úrovni ( 1, 13, 16).

Binaurální interakce zahrnuje centrální sluchové procesy umožňující integraci či separaci stimulů, prezentuje interhemisferální spolupráci v této oblasti. Účastní se na ní jednak korové oblasti (levá hemisféra, corpus callosum), jednak podkorové (mozkový kmen). Prezentuje opožděnou nebo abnormální interhemisferální komunikaci (10, 16). S poruchami binaurální integrace souvisí velice úzce tzv. asociační deficit. Primárním znakem asociačního deficitu u poruch řeči je neschopnost aplikovat jazyková pravidla na přicházející informace.

V testech centrální sluchové funkce děti s tímto problémem mají obtíže právě v dichotickém poslouchání. Vykazují deficit v receptivní oblasti řeči, v percepci slovníku, sémantiky, syntaxe (8). V dichotických testech se používají jako stimuly slabiky (souhláska-samohláska), slova jednoslabičná (typu souhláska-samohláska-souhláska) nebo dvouslabičná, části vět nebo celé věty několika slovné (prezentované jako soutěžící nebo jen k identifikaci). Tyto testy slouží jednak k posouzení binaurální integrace či naopak separace, k určení interhemisferální koordinace vjemů, k posouzení jak posluchač vnímá, integruje základní informaci při binaurálním poslechu. Testování má navodit prakticky situaci, která je bližší běžnému vnímání zvuků řeči (1, 10, 11).

Cíle studie: Pomocí testu fonematického sluchu a testů dichotického poslechu zhodnotit výsledky rehabilitace sluchu a řeči u dětí s vývojovou dysfázií. Protože na foniatrické klinice dlouhodobě sledujeme děti s vývojovými poruchami řeči, které mají typické problémy s rozuměním řeči, byly porovnávány výsledky testů u dětí s vývojovou dysfázií a u dětí s normálním řečovým vývojem.

METODIKA A SOUBOR

Skupina dětí s vývojovou dysfázií byla opakovaně testována v průběhu edukace řeči a sluchu: A) Testem fonematického sluchu pro předškolní děti (prezentované dvojice fonémů odlišné v jednom distinktivním rysu) bylo opakovaně vyšetřeno 100 dětí 4-8letých - autoři testu Škodová, Michek, Moravcová (17). Tyto děti mají problémy v testech, které vyžadují pochopení fonologických konstant. Test obsahuje celkem 120 slov (1 a 2slabičných); pro každý sledovaný distinktivní rys je prezentováno 15 párů fonologických opozic (tj. 30 slov). Všechna slova jsou seřazena do zvukově podobných, ale významově odlišných dvojic. Slova ve dvojici se liší vždy jen jedinou hláskou (resp. jediným distinktivním rysem), tzn. její artikulační a akustickou vlastností. V testu jsou hodnoceny 4 distinktivní rysy: znělost-neznělost, kontinuálnost-nekontinuálnost, nosovost-nenosovost, kompaktnost-difuznost pro samohlásky. Důležitým kritériem pro výběr slov obsažených v testu mimo uvedených vlastností byla jednoznačná zobrazitelnost slova. Dítě při testování provádí výběr z předložené dvojice obrázků v určeném časovém limitu. Podmínkou testování je přirozeně znalost smyslu užitých slov. Z testu se dá posoudit i aktuální stav krátkodobé paměti – děti slova opakují podle vzoru z nahrávky a z fonetické transkripce lze vyhodnotit řadu informací.

B) Dichotickým testem (dichotická prezentace dvou 2slabičných slov) byla vyšetřena skupina dětí 6-7 let: 90 dětí (67 chlapců a 23 dívek) a skupina dětí 8-9 let 30 dětí (22 chlapců a 8 dívek). Slova byla vybírána z dětského slovníku, podstatná jména a slovesa, tedy podmět a přísudek tvořící v syntéze holou větu. Průměrná délka 2slabičného slova byla 886 ms. K testování bylo celkem použito šedesát 2slabičných slov složených do 30 holých vět (test č. 1-3 po dekádách). Slova byla prezentovaná do obou uší simultánně na hladině 60 dB HL pomocí 2kanálového audiometru, interstimulační pauzy byly 5 sekund. Zadané úkoly byly tedy prezentovány nadprahově - úroveň byla vybrána podle příjemného poslechu u kontrolních osob. Tzn. posluchač slyšel, např. do sluchátek vpravo – máma, vlevo – vaří a v následující pauze bylo jeho úkolem opakovat vše co slyšel: integrovat slyšené výrazy do věty. Vyšetřující by měl poznat, zda dítě rozumí obsahu pojmu. K hodnocení je nutný pečlivý záznam reprodukce slyšeného, zápis s jazykovým rozborem (slabiky, slova, záměny hlásek, přesmyky slabik, asimilace, vznik neologismů apod.) a sledování chování dítěte (forma zátěžové situace). Přínosem je i zjištění jazykových schopností, např. na úrovni fonologické a přínosné je vidět rychlost reakcí dětí, příp. neurotizaci, tendenci vyhnout se výkonu a podobně. Výsledky vyjadřují v procentech úspěšnost v rozpoznání slov (např. 7 poznaných slov z 10 prezentovaných slov = 70 %).

Předpokladem testování je normální periferní sluch, průměrné rozumové schopnosti, dostatečné jazykové percepční a expresivní schopnosti a ověření schopností centrálního zpracování uvedených verbálních podnětů na věkově adekvátní kontrolní skupině – z toho vyplývá i dolní věkové omezení.

Testy se snaží zohlednit možnosti dichotického vnímání pomocí jednoduchých slov (l-2slabičných) i s fonologickou prezentací, kdy je možno hodnotit i centrální integraci, časové zpracování a v návaznosti i kvalitu krátkodobé paměti.

VÝSLEDKY

A) Test fonematického sluchu

Děti s fyziologickým řečovým vývojem plní tento test již ve věku 5 let. Výsledky dětí s vývojovou dysfázií se sice zvl. ve sledovaném distinktivním rysu znělost - neznělost blíží k normě v 6-7 letech věku, ale v dalších letech (8-9 let) se pomaleji blíží ke 100 % v celkovém výsledku testování (s dalšími distinktivními rysy) při porovnání s kontrolní skupinou (tab. 1). Zaznamenané výkony se dlouho pohybují u dolní hranice normy. Výkony jednotlivých dětí se výrazně liší, ve výsledcích je velká variabilita (tab. 2). Děti s vývojovou dysfázií nedokážou zopakovat velkou část 2slabičných slov. Nemají ani ve srovnání s dětmi s nekomplikovanou poruchou výslovnosti tendenci slova hádat, nepamatují si ani předchozí slyšený výraz, trpí poruchou krátkodobé paměti. Potvrdila se hypotéza, že obecně nejhorší výsledky mají děti s vývojovou dysfázií v distinktivních rysech znělost-neznělost a kompaktnost-difuznost (18). Vždy ale výsledky testování záleží na intenzitě a délce rehabilitační péče a na individuálních vlastnostech dítěte, zvl. na koncentraci během testu.

Z pozorování starších dysfatických dětí víme, že deficit v uvedeném rysu ZxN přináší riziko výskytu vývojových poruch učení dyslexie a dysortografie (vzhledem k poruše sluchové diferenciace). Obtíže v konečné realizaci hlásek u dysfatických dětí přetrvávají, i když je sluchová diferenciace již zlepšena – děti mají obtíže následně hlavně v sémantické oblasti (nezvládají dějovou posloupnost, nejsou schopny vyprávět i krátký příběh).

A) Dichotické řečové testy

Výsledky jsou prezentovány v tabulkách a grafech. V testech, kdy mají děti z dichotického poslechu složit ze dvou 2slabičných slov větu, je u 90 6-7letých dětí s vývojovou dysfázií významně odlišné procento úspěšnosti: V testu č. 1 zadání zvládlo 56 % dysfatických dětí, v testu č. 2 to bylo 64 % dětí a v testu č. 3 to bylo 63 % dětí. Děti z kontrolní skupiny plní testy č. 1-3 na 92 %, 93 % a 92 %. Statistická hladina pro potvrzení významnosti těchto rozdílů činí p < 0,001 (tab. 3, graf 4). Podrobnější rozložení schopností dětí s vývojovou dysfázií skládat slova do 2slabičných vět při binaurálním dichotickém poslechu je vidět na grafech 1-3. Některé děti opakují jen 1 slovo nebo jsou úspěšné v polovině odpovědí. Když byly děti starší, 8-9leté, jejich výsledky se v testech č. 1-3 výrazně zlepšily a blíží se normě (tab. 4). V tomto věku ale tito téměř kompenzovaní dysfatici zatím nesplnili náročnější testy, kdy se mají při dichotickém poslechu skládat 2 slova do 4slovné věty (test č. 4).

Výsledky u skupiny předškolních dětí 6–7letých potvrdily integrační problémy dětí v oblasti centrální percepce a poruchu krátkodobé paměti. Vnímané výrazy byly často reprodukované s redukcí počtu slabik či se slabikovou asimilací (např. kámen padá – kadá, paní myje – pamyje, koník skáče – káče, vosa štípe – šípek, lampa bliká – bimbá, ryba plave – pyla, teta volá – vála, ptáček letí – patí, vítr fouká - fíká, auto troubí – autí apod.). Při totožných úkolech stejně staré děti z kontrolní skupiny nevykazovaly žádné problémy ve skládání 2dvouslabičných výrazů z dichotického poslechu, opakovaly slova bez obtíží hned při 1. vyšetření. Rovněž děti s lehkou poruchou výslovnosti, dyslalií, neměly žádné problémy se v zadáních testu orientovat a plnily požadavky testu.

Výsledky 8-9letých dětí s vývojovou dysfázií ukazují již zlepšenou integrační sluchovou schopnost: V testech 1-3 se tyto děti již vyrovnaly s hendikepem v dichotickém poslechu, který vykazovaly ve věku 6-7 let. Plní testy srovnatelně jako kontrolní skupina. V náročnějším víceslabičném testu (test č. 4: dichotická prezentace částí vět - dvě 2slabičná slova do každého sluchátka, tzn. 4slovná věta), ale opět děti s reziduálními příznaky vývojové dysfázie nezvládají náročnější zadání. Nestačí jim jejich schopnost sluchové diferenciace a krátkodobé paměti. Výsledky byly potvrzeny statistickým zhodnocením souborů (tab. 4).

DISKUSE, ZÁVĚR

Testy zaměřené na diagnostiku poruchy centrálního sluchového zpracování, na integrační deficit, potvrzují u dětí s vývojovou dysfázií i potíže v návazné asociační oblasti (6, 7). Při vnímání řeči je časové zpracování jednou z funkcí nutných pro rozeznání fonémů. Poškození, která působí poruchy v percepci časového sledu, jsou pravděpodobně v levé, řečově dominantní hemisféře. V posledních letech se v rámci nejednotné terminologie v oblasti vývojových poruch řeči objevila i klasifikace podle percepčního deficitu. Hledá se vztah mezi porušenou řečovou percepcí a deficitem v řečové expresi, kdy expresivní poruchy řeči jsou zde manifestací zhoršeného dekódování vstupních akustických informací. Vzhledem k těmto zjištěním jsou některými autory tyto vývojové poruchy řeči zařazovány mezi poruchy centrálního sluchového zpracování (poruchy zpracování řečového signálu - 1, 3, 5). Poněvadž zde nejsou neměnná kritéria, je zobecňování velice těžké a výrazně závisí na věku, kdy jsou děti diagnostikované a sledované.

Malé, 6-7leté dysfatické děti, mají slabé sluchové vědomí, a tak u slov s omezenou entropií nemohou využít případně možnost doplnění obsahu sdělení známým pojmem. Starší, 8-9leté děti, evidentně využívají lépe svých sluchových zkušeností, svého sluchového vědomí a schopnosti asociovat až do konfabulací. Objevují se u nich asociační přeskoky, které jsou u starších dysfatiků velice typické. Starší děti s reziduální vývojovou dysfázií již nemají v řeči tolik typickou symptomatologii, přetrvávají však u nich obtíže zejména na fonologické úrovni a na úrovni sluchové diferenciace distinktivních rysů hlásek – mohou mít i vývojové poruchy učení, dyslexii a dysgrafii. Prezentovaný typ testů může přispět i k diagnostice skrytých jazykových obtíží těchto dětí. Tyto děti v mladším školním věku již sice normy pro sluchovou percepci splní, ale v realizaci vlastní řeči stále nedovedou utvořit správný artikulační plán slova, poznat a opravit chybu. I přes odpovídající sluchovou percepci nejsou ještě schopné korigovat srozumitelnost svého mluvního projevu.

Poruchy vnímání řeči - deficit v dekódování zvuků řeči, integrační deficit pro náročnost časového sledu podnětů, porucha krátkodobé (pracovní) paměti - vedou k celkové redukci vnímaného sdělení a asociačním problémům. Testování má navodit prakticky situaci, která je bližší běžnému vnímání zvuků řeči. Diferenciálně–diagnostický přínos testů u dětí (potvrzení vztahu poruchy rozumění řeči a poruchy centrální sluchové funkce) není jen u vývojových poruch řeči a vývojových poruch učení, ale testy mohou sloužit jednak k posouzení stadia vývoje řeči, jednak k posouzení úspěšnosti rehabilitace řeči.

Zde hraje svou úlohu i intelekt a sluchové vědomí, které napomáhá využít redundantní schopnosti a příp. navozuje zcela odlišné asociace. Podle výsledků testování během edukační péče je upravován rehabilitační program individuálně pro každé dítě. V porovnání a hodnocení výsledků uvedených testů během rehabilitace sluchové percepce u dysfatických dětí byly potvrzeny naše předpoklady, že řečové i jazykové obtíže těchto dětí jsou sekundární a jsou dány primárním omezením sluchové percepce. Se sluchovým tréninkem se jazykové schopnosti dětí v běžném životě zlepšují. Rozvíjí se také pragmatická jazyková rovina, tj. srozumitelnost mluvené řeči při vlastní komunikaci.

Práce vznikla za podpory grantového projektu IGA MZ č. 9105-3/2006.

Doc. MUDr. Olga Dlouhá, CSc.

Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN

Žitná 24

120 00 Praha 2,

e-mail: olga.dlouha@lf1.cuni.cz

Došlo 24. 7. 2007