Starostlivosť o pacienta s dysfágiou na ORL pracoviskách v Českej republike a na Slovensku

Souhrn

Úvod:
Poruchy hltacieho aktu a s nimi spojená morbidita závažným spôsobom ovplyvňuje kvalitu života našich pa- cientov. Cieľom dotazníkového prieskumu bolo zmapovať starostlivosť o pacientov s dysfagickými ťažkosťami v rámci ORL oddelení a zistiť potrebu pracoviska venujúceho sa riešeniu dysfágie.

Materiál a metódy:
Autori rozoslali 91 dotazníkov na 42 ORL pracovísk v SR a 49 ORL pracovísk v ČR. Dotazníky obsahovali otázky týkajúce sa výskytu pacientov s poruchou prehĺtania na jednotlivých ORL pracoviskách. Autori sledovali pomerné zastúpenie pacientov s dysfágiou rôznej etiológie. Ďalšie otázky dotazníka smerovali k poznaniu súčasného stavu diagnostiky a liečby porúch prehĺtania. Vrátilo sa 48 vyplnených dotazníkov. Spracovaním vyplnených dotazníkov autori získali obraz o starostlivosti o pacientov s dysfágiou na Slovensku a v Českej republike.

Výsledky:
Pacienti s poruchou prehĺtania sa objavujú prakticky na všetkých pracoviskách, ktoré odpovedali na dotazník (96, 3 % slovenských pracovísk a 100 % českých pracovísk). Len malá časť pracovísk pracuje pri riešení dysfágie s logopédom, napriek jeho fyzickej dostupnosti. Spolupráca s klinickým logopédom je rozvinutá na 74 % pracovísk, 22 % logopédov pracuje s dysfágiou. V Českej republike spolupracuje s klinickým logopédom 71 % pracovísk, ktoré odpovedali na dotazník, klinický logopéd rieši dysfágiu na 33 % pracovísk.

Záver:
Diagnostika a liečba je vo väčšine prípadov málo systematická, nie sú vybudované pracoviská na komplexné riešenie pacienta so zložitejšími dysfagickými obtiažami.

Kľúčové slová:
dysfágia, dotazníkový prieskum, liečebné možnosti.

ÚVOD

Normálne prehĺtanie nie je len životne dôležitou potrebou na zaistenie dostatočnej výživy a hydratácie, ale má aj rozhodujúci význam pre zlepšenie kvality života a sociálnej integrácie pacienta (1). Centrum riadiace prehĺtanie je lokalizované v oblasti mozgového kmeňa (7). Aktu prehĺtania sa priamo zúčastňuje centrálny nervový systém, hlavové nervy V.,IX., X., XII., ústna dutina, jazyk, hltan, hrtan a pažerák (5).

Problematike dysfágie sa v Európe a v USA začali venovať tímy odborníkov len posledné tri desaťročia. Dovtedy sa pacienti buď naučili prehĺtať bez špecifickej liečby, alebo sa im výživa zaistila inou ako perorálnou cestou. Riešením bolo aj chirurgické oddelenie hltacích a dýchacích orgánov indikované len kvôli funkčným problémom. Problémy s prehĺtaním majú stúpajúcu prevalenciu. K tomuto faktu prispieva starnutie populácie, zvyšu- júca sa incidencia nádorových chorôb hlavy a krku a s tým súvisiaca ich chirurgická a nechirurgická liečba, následky niektorých novších neurochirurgických operácií a operácií krčnej chrbtice.

Základnými špecializovanými vyšetreniami v diagnostike pacientov s poruchami prehĺtania je videofluoroskopia a  videofibroskopia /FEES/.

Videofluoroskopia je základné vyšetrenie opisu-júce hltací akt. Pri videofluoroskopickom vyšetrení logopéd pacientovi podáva bárium v rôznych formách. Zvyčajne logopéd pacientovi podáva tekutinu, postupne pacient prehĺta detskú výživu, puding a tuhú potravu, ako napríklad sušienku. Videofluoroskopia je najlepším vyšetrením na posúdenie orálnej a faryngeálnej fázy hltacieho aktu. Zobrazí nedostatočnú alebo abnormálnu pohyblivosť jazyka pri formovaní bolusu a aspiráciu bária do dolných dýchacích orgánov (2, 6). Potvrdenie aspirácie je najväčším prínosom vyšetrenia. Pri náleze aspirácie pacient pri prehĺtaní používa ochranné manévre a sleduje sa prehĺtanie pri rôznych konzistenciách jedla. Hltací akt je sledovaný videofluoroskopicky a modifikovaný podľa nálezu.

Relatívne novou metódou funkčného vyšetrenia prehĺtania je videofibroskopia /v anglickej literatúre FEES- fibrooptic endoscopic evaluation of swallowing/. Vyšetrenie po prvýkrát opísali v roku 1988 (3). Princíp vyšetrenia spočíva v zavedení flexibilného fibroskopu cez nos a nosohltan do oblasti nad epiglotis. Sleduje sa prehĺtanie rôznych množstiev a typov potravy zafarbenej potravinovou farbou. Sledovanie bolusu je možné pred a po hltanovej fáze prehltnutia. Počas vyšetrenia je možné sledovať rýchlosť hltanovej fázy, predčasné zatekanie tekutín, alebo prenikanie tuhých častí potravy do oblasti hltana a hrtana.

Pred plánovaným otvorením ambulancie pre poruchy prehĺtania pri I. ORL klinike v Bratislave si autori stanovili za cieľ zistiť incidenciu porúch prehĺtania na ORL oddeleniach a klinikách v Čechách a na Slovensku. Ďalším cieľom dotazníkového prieskumu bolo zmapovať starostlivosť o pacientov s dysfagickými ťažkosťami v rámci ORL oddelení a zistiť potrebu takéhoto ambulantného pracoviska, prípadne viacerých pracovísk.

MATERIÁL A METÓDY

Vypracovali sme dotazník /príloha/, ktorý sme poslali na 42 lôžkových ORL pracovísk na Slovensku a 49 lôžkových ORL pracovísk v Českej republike. Do  prieskumu sme zahrnuli všetky ORL oddelenia v SR podľa aktuálneho zoznamu oddelení. Oslovili sme 49 lôžkových oddelení v ČR. Kontaktné adresy sme zisťovali na www stránkach nemocníc, prípadne osobným kontaktom. Napriek snahe o úplnosť si sme vedomí neúplnosti takéhoto zoznamu.

VÝSLEDKY

96, 3 % slovenských pracovísk a 100 % českých pracovísk, ktoré odpovedali na výzvu, má pravidelný kontakt s pacientom s poruchou prehĺtania.

Slovenská republika

V novembri 2005 bolo oslovených 42 ORL oddelení, resp. kliník, v Slovenskej republike dotazníkovou formou /príloha/.

Z 42 oslovených pracovísk nám odpovedalo 23, po písomnej urgencii sme dostali vyplnené dotazníky od ďalších štyroch pracovísk. Celkovo je možné hodnotiť údaje z 27 pracovísk v SR. Na našu výzvu nereagovali nasledovné oddelenia a kliniky: ORL klinika Košice, ORL klinika Martin, II. ORL klinika Bratislava-Ružinov, DFN Košice, Čadca, Nitra, Dunajská Streda, Banská Bystrica, Levice, Levoča, Lučenec, NMO Bratislava, Rožňava, Topolčany, Skalica. Okrem foniatrického oddelenia v Banskej Bystrici všetky pracoviská prichádzajú do kontaktu s pacientami s poruchou prehĺtania.

Zisťovali sme aj etiopatogenézu dysfágie pacientov, ktorí sa objavujú na ORL pracoviskách. Podľa očakávania najviac pacientov malo príčinu dysfágie v poruche ORL orgánov. Vyskytovala sa v rozmedzí od jedného pacienta mesačne až po asi 30 pacientov mesačne. Číselný odhad počtu pacientov s ORL dysfágiou dodalo 16 pracovísk a ďalších 11 pracovísk udalo kontakt s takýmito pacientami bez špecifikácie ich počtu. Medián pacientov s ORL dysfágiou na týchto 16 pracoviskách je 5 pacientov mesačne.

Dvadsať pracovísk prichádza do kontaktu s dysfágiou na podklade neurologických ťažko-stí. Štrnásť pracovísk udalo počet pacientov s neurologickou dysfágiou od 1 do 4 pacientov mesačne s mediánom 2 pacientov mesačne.

Štrnásť pracovísk prichádza do kontaktu s dysfágiou pri gastroenterologických ťažkostiach, stredná hodnota udávaného počtu pacientov mesačne je 2.

Šestnásť pracovísk má vo svojej starostlivosti aj pacientov s psychogénne podmienenými poruchami prehĺtania, 11 pracovísk prichádza do kontaktu aj s poruchami prehĺtania inej etiológie.

Osem pracovísk v SR udalo špecifickú starostlivosť o dysfagického pacienta. Pracovisko v Žiline robí operačnú, rehabilitačnú a medikamentóznu liečbu dysfágie, v Považskej Bystrici a vo Zvolene pacientov dispenzarizujú, na I. ORL klinike v Bratislave začalo pracovať špecializované ambulantné pracovisko pre pacientov s poruchou prehĺtania. Trebišov, Svidník, ORL oddelenie VOÚ Košice a Galanta sú pracoviská ktoré udávaju bližšie nešpecifikovanú starostlivosť o dysfagického pacienta.

V ďalšej otázke sme sa pýtali na iné pracovisko v regióne, ktoré sa venuje diagnostike a liečbe dysfágií. Osem ORL pracovísk malo vedomosť o pracovisku, na ktoré odosielajú pacienta s poruchou prehĺtania. V troch prípadoch pacienta odosielali na gastroenterologické pracoviská, v jednom prípade na chirurgiu, ORL Myjava spolupracuje s neštátnou ambulanciou klinickej logopédie v Skalici. ORL Liptovský Mikuláš pomenúva ORL ÚVN Ružomberok ako pracovisko, ktoré rieši poruchy prehĺtania. ORL klinika ÚVN Ružomberok sa podľa dotazníka poruchám prehĺtania nevenuje.

Dvadsať z 27 pracovísk /74 %/ na Slovensku má rozvinutú spoluprácu s logopédom, avšak dysfagickým ťažkostiam sa logopéd venuje len na šiestich pracoviskách - DFN Bratislava, Poprad, Žilina, LVN Košice, Trebišov, I. ORL Bratislava /22 %/.

Základnými diagnostickými metógami v dysfagiológii sú videofluoroskopia /modified barium swallow/ (Palmer, 1993) a videofibroskopia /fibroskopické vyšetrenie prehĺtacieho aktu- FEES/ (4, 8). Možnosť videofluoroskopického vyšetrenia má k dispozícii nasledujúcich sedem pracovísk: I. ORL Bratislava, Nové Zámky, Zvolen, Ružomberok, Svidník, Prešov, Michalovce.

Videofibroskopické vyšetrenie sa v súčasnosti podľa našich informácií vykonáva len na I. ORL klinike v Bratislave.

Chirurgické možnosti riešenia dysfágie spočívajú najmä v resekcii Zenkerovho divertikula, medializačných operácií hlasiviek pri aspirácii a dilatácii hltacích orgánov pri stenózach. Medializácie hlasiviek sa vykonávajú na štyroch pracoviskách: Nové Zámky, ORL odd. VOÚ Košice, Ružomberok, I. ORL Bratislava. Dilatáciu hltacích orgánov vykonávajú na 16 pracoviskách, nevykonávajú na 10 pracoviskách, ktoré odovzdali dotazník.

Na základe veľkosti pracoviska nie sú viditeľné významné rozdiely v starostlivosti medzi jednotlivými pracoviskami. Diagnostiku a dispenzarizáciu pacientov vykonávajú veľké ako aj menšie pracoviská.

Česká republika

Zo 49 oslovených oddelení v ČR sa vrátilo 21 vyplnených dotazníkov. Vo dvoch prípadoch nebol adresát na použitej adrese dostihnuteľný. Hodnotili sme nasledovné pracoviská: I. ORL klinika Praha, II. ORL klinika Praha, ÚVN Praha, ORL Na Homolce Praha, ORL Krč Praha, ORL klinika Brno, Ústav u sv. Alžběty, Dětská ORL klinika Brno, ORL klinika Hradec Králové, Česká Lípa, Benešov, Vyškov, FN Ostrava, Ostrava městská nemocnice, Karviná, Ústí nad Labem, Svitavy, Frýdek Místek, Olomouc, Zlín, Semily, Jihlava.

Všetky analyzované pracoviská prichádzajú do kontaktu s pacientom s poruchou prehĺtania.

Osem pracovísk rieši určitým spôsobom pacientov s dysfágiou. Zlín udáva diagnostickú a dispenzárnu starostlivosť, Ostrava FN a II. ORL klinika Praha špecifickú rehabilitáciu prehĺtania. ORL klinika Brno, Ústav u sv. Alžběty, I. ORL klinika Praha, Praha Krč, Ostrava a Benešov starostlivosť nešpecifikujú.

Výskyt pacientov s dysfágiou na podklade ORL poruchy sa pohybuje v rozmedzí od jedného pacienta mesačne až po asi 20 pacientov mesačne na I. ORL klinike Praha a na ORL Vyškov. Číselný odhad počtu pacientov s ORL dysfágiou dodalo 11 pracovísk, 10 pracovísk udalo kontakt s ORL dysfagickým pacientom bez špecifikácie ich počtu. Medián počtu pacientov s ORL dysfágiou z týchto 11 pracovísk je 4 pacientov mesačne.

Desať pracovísk prichádza do kontaktu s dysfágiou na podklade neurologického deficitu. Šesť pracovísk udalo počet pacientov s neurologickou dysfágiou od 1 do 10 pacientov mesačne /10 ÚVN Praha/ s mediánom 2 pacientov mesačne.

Štrnásť pracovísk prichádza do kontaktu s dysfágiou pri gastroenterologických ťažko- stiach, stredná hodnota udávaného počtu pacientov mesačne je 1.

Štrnásť pracovísk má vo svojej starostlivosti aj pacientov s psychogénne podmienenými poruchami prehĺtania, 7 pracovísk prichádza do kontaktu aj s poruchami prehĺtania inej etiológie.

Osem pracovísk v ČR udalo špecifickú starostlivosť o dysfagického pacienta. ORL Zlín pacientov diagnostikuje a dispenzarizuje, vo FN Ostrava a DFN Praha sa vykonáva špeciálna rehabilitácia hltacieho aktu. Benešov, Ostrava městská nemocnice, I. ORL klinika Praha, Praha Krč, Brno, Ústav u sv. Alžběty sú pracoviská, ktoré udávaju bližšie nešpecifikovanú starostlivosť o dysfagického pacienta.

Pätnásť z 21 pracovísk /71 %/ v ČR má rozvinutú spoluprácu s logopédom, avšak dysfagickým ťažkostiam sa logopéd venuje len na siedmych pracoviskách: I. ORL klinika Praha, ORL klinika Brno, Ústav u sv. Alžběty, Zlín, FN Ostrava, Ostrava městská nemocnice, Kladno.

Možnosť videofluoroskopického vyšetrenia má k dispozícii nasledujúcich sedem pracovísk: I. ORL klinika Praha, Benešov, DFN Praha, DFN Brno, FN Ostrava, ORL klinika Hradec Králové, ORL klinika Brno, Ústav u sv. Alžběty.

ZÁVERY

1. Uvedený dotazníkový prieskum neilustruje situáciu v starostlivosti o dysfagického pacienta v plnej šírke pre nasledovné problémy: Nie sú k dispozícii verejne prístupné zoznamy pracovísk. Vedúci pracovníci viacerých oslovených pracovísk na dotazník nereagovali.
2. Takmer každé ORL pracovisko prichádza do kontaktu s dysfagickým pacientom, na základe informácií z dotazníkov je zrejmé, že absentuje jasný algoritmus postupu pri riešení takéhoto pacienta.
3. Aj napriek relatívnej dostupnosti logopéda na ORL pracoviskách /74% SR, 71% ČR/, len málo logopédov rehabilituje dysfágiu.
4. Okrem ojedinelých pokusov nie je rozvinutá diagnostika a liečba dysfágie na úrovni otorinolaryngológie ani na úrovni klinickej logopédie. Doteraz neexistovalo pracovisko venujúce sa v celej šírke diagnostike a liečbe porúch prehĺtania.
5. Diagnostiku a rehabilitáciu dysfágie je možno robiť ambulantne. V tíme by mal spolupracovať ORL lekár a logopéd. Pacienti, u ktorých sa dysfágia nedá ambulantne zvládnuť, prípadne pacienti vyžadujúci chirurgickú liečbu, by mali byť sústredení v centre, ktoré je vybavené možnosťou vieofibroskopického a videofluoroskopického vyšetrenia a spolupracuje s gastroenterológom, rádiodiagnostikom, neurológom a dietológom.
6. Je zjavné, že dysfágia je bežnou súčasťou práce na našich ORL pracoviskách. Napriek tomu nie je liečba dysfágie dostatočne rozvinutá ani v Českej republike ani na Slovensku. Vzhľadom na prebiehajúcu diskusiu o ďalšej podobe otolaryangológie v našich krajinách je potrebné nájsť primerané miesto pre riešenie pacientov s dysfágiou. Tento problém vstupuje do popredia najmä na pracoviskách s rozvinutou chirurgiou onkologických chorôb hltana a hrtana a chirurgiou bázy lebky.

Poďakovanie

Autori by touto cestou chceli poďakovať pani Štefánii Horváthovej za pomoc pri tvorbe, distribúcii a zbere dotazníkov.

MUDr. Miroslav Tedla

I. ORL klinika LF UK, FN a SZU

Antolská 11

851 07 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: mirotedla@nextra.sk