11. mezinárodní konference o kochleárních implantátech a ostatních implantabilních sluchových technologiích
(Švédsko, Stockholm, 30. června – 3. července 2010)

Na přelomu června a července jsme se zúčastnili 11. mezinárodní konference o kochleárních implantátech a ostatních implantabilních sluchových technologiích (11th Conference on Cochlear Implants and Other Implantable Auditory Technologies), která se konala ve švédském Stockholmu.

Konference se zúčastnilo přes 1500 osob – otolaryngologů, logopedů, audiologů, inženýrů a psychologů. V jejím průběhu zaznělo více než 300 přednášek ve 4 paralelních sekcích a bylo vystaveno přes 350 posterů. Každý z přednáškových dnů byl zahájen třemi klíčovými přednáškami z úst význačných představitelů oboru a uskutečnilo se celkem osm diskusí u kulatého stolu.

V úvodních přednáškách byly prezentovány poznatky o možné regereneraci vláskových buněk u člověka a o podpoře této schopnosti pomocí nitroušní aplikace léků a nanobotů. Perspektivní jsou elektrody, které řízeně uvolňují farmaka podporující přežívání vláskových buněk a vláken sluchového nervu. Stále více se kochleární implantáty používají k léčbě tinnitu v jediném neslyšícím uchu při normálním sluchu kontralataerálně. Velký rozvoj zaznamenávají středoušní implantáty, které zachycují zvuk, přeměňují jej na elektrické signály a přenášejí radiofrekvenčním způsobem do implantabilní části. Zde je signál transformován na vibrace, které se vedou do vnitřního ucha. V rozličných modifikacích takto fungují produkty různých firem (Carina firmy Otologics, Vibrant Soundbridge firmy Medel, C-DACS firmy Cochlear). Implantáty jsou indikovány u percepční a smíšené vady, např. u otosklerózy, a jsou účinnější, i když mnohem dražší a invazivnější variantou konvenční sluchadlové amplifikace.

Velký rozkvět zažívá kochleární implantace u osob se zbytky sluchu. V těchto případech se používá elektrodový svazek kratší a jemnější než u klasické kochleární implantace, který není perimodiolární, tj. neobsahuje narovnávající „drátek“ - stylet. Při inzerci svazku okrouhlým okénkem lze docílit zachování zbylých vláskových buněk až ve 100 % případů. Indikací pro tyto typy neuroprotéz jsou pacienti se sluchadlem s využitelnými zbytky sluchu v nízkých kmitočtových pásmech. Implantace jim přinese především lepší rozumění v hlučném prostředí v důsledku kombinované akustické a elektrické stimulace. Cílem akustické stimulace jsou samozřejmě zachovalé vláskové buňky, cílem elektrické stimulace jsou jak vlákna sluchového nervu, tak i vláskové buňky. Kochleární implantát pro pacienty se zbytky sluchu firmy Cochlear se jmenuje Hybrid, firmy MedEl pak EAS (Electroacoustic Stimulation).

V sekci o přínosech konvenční kochleární implantace u dospělých byl vysoce hodnocen efekt kochleární implantace především u seniorů. Nejsou výjimky indikace kochleární neuroprotézy u neslyšících v 8. a 9. deceniu. Implantát jim nejen umožňuje slyšet, ale především zlepšuje jejich komunikační schopnosti a sociabilitu.

V sekci o BAHA byly prezentovány výsledky s novým procesorem BAHA BP100. Byl též představen nový implantát BAHA, jehož závity jsou drsnější, mají větší povrch a v důsledku toho implantát rychleji integruje do kosti. To zkracuje dobu zapojení procesoru asi o polovinu ve srovnání se starým typem implantátu. Stále častěji se indikuje oboustranná implantace BAHA a standardem je indikace BAHA u jednostranné hluchoty. Variantou k BAHA sluchadlu u jednostranné hluchoty je též kochleární implantace u jediného neslyšícího ucha, kdy elektrická stimulace pomáhá při rozumění v hluku a potlačuje ušní šelesty. Firma Cochlear již není jediným výrobcem tohoto sluchadla, firma Oticon přichází se svou variantou systému se jménem Ponto, kde implementovali své zkušenosti s výrobou konvenčních sluchadel pro vzdušné vedení.

Bilateralita sluchového vstupu je základním kritériem i u kochleárních neuroprotéz při oboustranné hluchotě, a to především u malých dětí s vrozenou hluchotou. Stále častěji se setkáváme s oboustrannou implantací i u dospělých. Ve vědeckých kruzích se stále více zdůrazňuje, že hluchota je záležitostí mozku, který potřebuje adekvátní oboustrannou informaci. Tak jako je normální vidět oběma očima, tak se stává normální korigovat poruchy sluchu oboustranně, a to jak při jednostranné, tak i oboustranné poruše.

Malá sekce byla věnována sluchovým implantátům do mozkového kmene a do colicullus inferior, a to jak u pacientů s NF2, tak u dětí s vrozenou aplázií sluchového nervu, případně u nemocných s totální oboustrannou obliterací hlemýždě. Při odstraňování vestibulárního schwannomu se vždy dává přednost kochleárnímu implantátu před kmenovým, pokud se podaří zachovat celistvost a funkčnost sluchového nervu.

V zobrazovacích technikách se dostává do popředí peroperační CT k určení správné polohy elektrodového svazku u malformovaného hlemýždě. Při zobrazování vnitřního ucha a elektrodového svazku se používá nová technika - digitální volumotomografie (DVT), která poskytuje precizní zobrazení v 3D prostoru.

V sekcích o chirurgických technikách probíhá debata, zdali přijímač - stimulátor nefixovat vůbec, anebo naopak věnovat vytvoření lůžka a fixaci stehem maximální možnou pozornost. Faktem je, že implantát je uložen blízko temporálního svalu a mikropohyby při kousání a pohybech dolní čelistí se na něj vždy přenášeji a neúměrně namáhají výstup elektrodového svazku z jeho těla. Též pohyby dětské hlavičky v poloze vleže mohou přispívat tlakem podložky na přijímač - stimulátor - přes kůži k jeho posunu. Je pravděpodobně vždy lepší věnovat fixaci těla implantátu co nejvyšší pozornost.

Výzkum pokračuje jak po stránce technických inovací přístroje, tak po stránce rehabilitace pacienta a úprav možností nastavení implantátů. Propracovává se aplikace farmak a růstových faktorů do hlemýždě při operaci, nebo pomalu se uvolňujících ze svazku elektrod. Z futurologické vize totálně implantovatelného přístroje se postupně stává skutečnost. Jako přelomové se jeví i představy o možnostech vnesení definované genetické informace do hlemýždě.

Doc. MUDr. Zdeněk Kabelka, Ph.D.
As. MUDr. Jiří Skřivan, CSc.
Dětská ORL klinika 2. LF UK a FNM, Praha
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FNM, Praha

12. bienále disekcie spánkovej kosti a chirurgie stredného ucha a XIII. slovenský otologický deň
(Slovensko, Bratislava, 14. – 17. marca 2010)

V polovici marca sa pod patronátom I. otorinolaryngologickej kliniky LF UK, FNsP a SZU v Bratislave a Kliniky otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku UPJŠ a FNLP konal už 12. ročník Bienále disekcie spánkovém kosti a chirurgie stredného ucha. V posledných rokoch bývá Bienále spojené so Slovenským otologickým dňom a toto spojenie sa ukázalo ako veľmi prospešné. Jedným z dôvodom je, že dává účastníkom kurzu možnosť zúčastniť sa vrcholnej slovenskej otologickej akcie a dozvedieť sa „up-to-date“ informácie z otologickej problematiky.

Kurz disekcie prebiehal tento rok v priestoroch FNsP v Bratislave (v usporiadávaní kurzu sa každý rok strieda Bratislava a Košice). Pre veľký záujem prebiehal kurz disekcie dva dni, každý deň malo možnosť „odvŕtať si svoju kosť“ 12 účastníkov. O kurz disekcie je stále veľký záujem a ani tento rok nebolo vyhovené všetkým, ktorí mali záujem sa kurzu zúčastniť. O kvalite kurzu svedčí aj to, že okrem účastníkov zo Slovenska sa každoročne zúčastní disekcie značná časť otorinolaryngológov z Polska a Českej republiky. Základným cieľom kurzu je naučiť účastníkov urobiť antromastoidektómiu a zadnú tympanotómiu a okrem toho přeštudovať anatomické zákutia stredného a vnútorného ucha (včítane polokruhovitých kanálikov a kochley). Niektorí z účastníkov pokračovali ďalej s translabyrintovým prístupom do vnútorného zvukovodu s exponovaním jeho štruktúr. Vyzdvihnúť by som chcel hlavne dostatok času na disekciu, ochotný prístup lektorov a v neposlednom rade aj kvalitné prístrojové vybavenie (vďaka patrí firme CMI).

Okrem kurzu disekcie sa jeden deň konal kurz chirurgie stredného ucha. Jednalo sa o priamy prenos zaujínavých ušných operácií z operačnej sály. Operácie boli robené a podrobne popisované skúsenými operatérmi a účastníci kurzu mali možnosť diskutovať o postupe operácie, jej indikáciách, alternativách a možných komplikáciách.

Na XIII. slovenskom otologickom dni zaznelo tento rok 25 prednášok v 3 sekciách. Prvá sekcia bola zameraná na chronický zápal stredného ucha. Vyzdvihnutá bola nutnosť pravidelného ošetřovania vonkajšieho zvukovodu. Ďalej bolo referované o prevencii akútnej otitídy a rizikách cholesteatómu v detskom veku. Zaujímavá bola kazuistika o otickom pneumocefale, ktorý spôsoboval výrazné bolesti hlavy. Druhá sekci bola venovaná implantačnej otológii. V úvode zaznela vynikajúca prednáška dr. Slavíkovej z Radiodiagnostickej kliniky o súčasných možnostiach zobrazenia spánkovej kosti. V posledných rokoch došlo k výraznému vývoju týchto metód a zvlášť difúzne vážená NMR (DW MRI) sa pravdepodobne stane v nejbližších rokoch alternatívou k second look operáciám v diagnostike reziduálného cholesteatómu. V ďalších přednáškách tejto sekcie zazneli výsledky implantačnej chirurgie (CI, BAHA, VibrantSoundbridge). Posluchači boli tiež obeznámení s výsledkami dotazníkového výzkumu zaoberajúceho sa postojmi odbornej verejnosti a rodičov ku kochleárnej implantácii u detí. Tretia sekci sa venovala senzorineurálnej poruche sluchu, PC uhlu a váriám. Zazneli zaujímavé prednášky o význame vyšetrenia VEMP v diagnostike chorôb vnútorného ucha a o prvých skúsenostiach s vyšetrením chuti v klinickej praxi. Záver sekcie bol venovaný PC uhlu s prezentovaním endoskopicky asistovanej mikrochirurgie vestibulárnych schwannómov a minimálneho transemisárneho prístupu v liečbe niektorých problémov PC uhla (malé schwannómy, neurovaskulárny konflikt..).

Obidve akcie, jako Bienále disekcie spánkovém kosti a chirurgie stredného ucha, tak aj Slovenský otologický deň, boli zorganizované na výbornej úrovni. Z pohľadu začínajúceho otológa si veľmi cením snahu skúsených ušných chirurgov poděliť sa o svoje dlhoročné skúsenosti a ochotu věnovat čas príprave kurzov takéhoto typu. Obom hlavným organizátorom (prof. MUDr. Milan Profant, CSc., prof. MUDr. Juraj Kovaľ, CSc.), ako aj všetkým, ktorí sa na príprave podieľali, patrí vďaka.

MUDr. Karol Zeleník
ORL klinika Fakultní nemocnice Ostrava

Kurz sanační a rekonstrukční chirurgie středního ucha
(Svitavy, 25. – 27. března 2010)

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku Svitavské nemocnice, a.s., uspořádalo IV. demonstrační kurz a seminář sanační a rekonstrukční chirurgie středního ucha. Kurz proběhl v prostorách Svitavské nemocnice a byl pořádán ve spolupráci s Klinikou chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice, a.s., Fakultou zdravotnických studií Univerzity Pardubice a Klinikou dětské ORL LF MU a FN Brno. Lektory a operatéry kurzu byli prof. MUDr. Arnošt Pellant, DrSc., a prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., PhD. z ORL kliniky v Pardubicích, prim. MUDr. Josef Machač z brněnské Dětské kliniky ORL a prim. MUDr. Libor Sychra a lékaři z ORL oddělení Svitavské nemocnice. Kurzu se zúčastnilo celkem 23 účastníků.

Kurz byl rozdělen do dvou dnů. První den byl zahájen operací fixované retenční kapsy (prim. Sychra), následovala operace cholesteatomu za celistvým bubínkem u dítěte (prim. Machač) a odpoledne revizní operace u pacienta s dlouhodobě tekoucím uchem (prof. Pellant). Operace byly přenášeny do zasedací místnosti,  kde měli účastníci kurzu možnost sledovat operace jak na plátně z dataprojektoru, tak i na jednotlivých monitorech. Zvukové spojení s operačním sálem umožňovalo diskutovat s operatérem operační postup, nález či různé varianty přístupu přímo během operace. Zároveň probíhala diskuse k operaci mezi  účastníky kurzu a lektory v zasedací místnosti. Tuto formu všichni ocenili jako velmi přínosnou jak pro začínající otochirurgy, tak i pro zkušené operatéry. Během operací a v přestávkách mezi operacemi byly prezentovány přednášky s otologickou tématikou, které zahrnovaly řadu tematických okruhů logicky na sebe navazujících. Týkaly se embryologie, chirurgické anatomie středouší, chronické sekretorické otitidy, patofyziologie cholestatomu, klasifikace chronického středoušního zánětu, operačních výkonů na uchu typu canal wall down a canal wall up, tympanoplastik a komplikací středoušního zánětu a jejich řešení. Především přednášky pardubických autorů byly velmi didaktické, přehledné a zahrnovaly celou složitost a šíři problematiky chronického středoušního zánětu. Večer pak proběhlo společenské setkání v bowlingové hale Na Střelnici, kde byl uspořádán turnaj jednotlivců a družstev a zaznamenáno mnoho pozoruhodných sportovních výkonů. Vítězové byli odměněni hodnotnými cenami, které věnovaly zúčastněné firmy podporující náš kurz.

Druhý den se uskutečnily dvě operace. První byla reoperace hluboké retrakční kapsy s cholesteatomem u dítěte technikou canal wall down (prof. Chrobok) a druhá byla operace recidivy cholesteatomu u mladého muže technikou canal wall up (prim. Machač). Obě operace byly náročné a byly krásnou ukázkou složitosti řešení problému recidivujícího cholesteatomu. K operacím proběhla opět bohatá a přínosná diskuse, při níž si účastníci kurzu vyměňovali svoje názory a zkušenosti z vlastních pracovišť. Odezněla řada dalších přednášek na téma chirurgie chronického středoušního zánětu, které trvaly až do pozdního odpoledne. Program 40 připravených přednášek se ale ani během dvou dnů z časových důvodů nepodařilo vyčerpat. Zazněly tak především zásadní koncepční přednášky řešící komplexně problematiku chronického středoušního zánětu a cholesteatomu.

Vzhledem k tomu, že se t.č. jedná svým charakterem o ojedinělý kurz v naší republice, shodli se účastníci na potřebě pokračování tohoto kurzu, protože možnost diskutovat a aktuálně reagovat na on-line přenášené operace považovali všichni za nejpřínosnější. Bohaté chirurgické zkušenosti a skvěle připravené přednášky lektorů kurzu jsou zárukou jeho vysoké odbornosti. Původně byl kurz koncipován pro lékaře zabývající se chirurgií středního ucha, ale pro široký rozsah přednášek a tématiku předcholesteatomových stavů by byl jistě užitečný i pro ORL lékaře nezabývající se přímo chirurgií středního ucha a pro ambulantní ORL lékaře. Proto jsme se rozhodli uspořádat kurz i v příštím roce v termínu 24. - 26. března 2011.

Prim. MUDr. Libor Sychra
ORL oddělení, Svitavská nemocnice, a.s.
e-mail: sychra@nemsy.cz