Zkušenosti s používáním bipolární termofúze tkáně BiClamp® 150 při operacích štítné žlázy – soubor 1047 operací
Experience of Using Bipolar Thermofusion of Tissue BiClamp® 150 in Surgery on Thyroid Gland – a Cohort of 1047 Interventions
Objective:
The aim of our study is to evaluate effects of BiClamp® bipolar thermofusion of tissues on results of operations of thyroid glands in comparison with a ligature of vessels.
Subjects and Methods:
1047 operations of thyroid glands were performed from 2006 to 2012 at the ENT department University Hospital in Ostrava. The patients were divided into two groups – Group I (ligature of polar vessels and bipolar coagulation of smaller vessels) and Group II (usage of BiClamp® bipolar thermofusion of tissues for coagulation of polar vessels and usage of bipolar coagulation for coagulation of smaller vessels). Statistical analysis of complications (revisions of surgical wounds due to postoperative bleeding, postoperative paresis of a recurrent laryngeal nerve) and durations of operations considering method of hemostasis was performed.
Results:
333 operations of thyroid glands were performed in Group I and 714 operations were performed in Group II. Frequency of revisions of surgical wounds due to postoperative bleeding was 14/333 (4.2 %) in Group I and 15/714 (2.1 %) in Group II (p = 0.026). Postoperative paresis of a recurrent laryngeal nerve was observed in 12/600 (2 %) of prepared nerves in Group I and in 20/1328 (1.51 %) in Group II (p = 0.424). Average duration of all operations of thyroid glands was lowered when BiClamp® was used by 23.7 % on average (p < 0.001).
Conclusion:
BiClamp® 150 bipolar thermofusion of tissues (ERBE) is an effective method of hemostasis, which lowers number of revisions of surgical wounds due to postoperative bleeding and durations of operations of thyroid gland in comparison with ligature of vessels by a statistically significant degree. At the same time, the extent of injury to other tissues during the operations remains the same..
Keywords:
operations of thyroid gland, thyroidectomy, bleeding, BiClamp®, thermofusion of tissue
Autoři:
M. Formánek 1; T. Pniak 1; P. Matoušek 1,2
; Karol Zeleník 1,2
; Pavel Komínek 1,2
Působiště autorů:
Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava, přednosta doc. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA
1; Katedra kraniofaciálních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě, vedoucí katedry doc. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA
2
Vyšlo v časopise:
Otorinolaryngol Foniatr, 63, 2014, No. 3, pp. 170-175.
Kategorie:
Původní práce
Souhrn
Cíl:
Zhodnocení vlivu bipolární termofúze tkáně BiClamp® na výsledky operací štítné žlázy, srovnání s cévní ligací.
Metodika:
Na ORL klinice FN Ostrava bylo v období 2006 – 2012 provedeno 1047 operací štítné žlázy. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin – skupina I (použití cévní ligace k podvázání polárních cév a bipolární koagulace ke koagulaci menších cév), skupina II (použití termofúze tkáně BiClamp® ke koagulaci polárních cév a bipolární koagulace ke koagulaci menších cév). Je provedena analýza komplikací (pooperační krvácení s nutností revize, obrny zvratného nervu) a délky operací v závislosti na použité technice stavění krvácení během operace.
Výsledky:
Ve skupině I bylo provedeno 333 a ve skupině II 714 operací štítné žlázy. Četnost revize operační rány pro krvácení ve skupině I byla 14/333 (4,2 %), ve skupině II 15/714 (2,1 %) (p = 0,026). Ve skupině I byla pooperační paréza zvratného nervu pozorována u 12/600 (2 %), ve skupině II u 20/1328 (1,51 %) preparací jednoho zvratného nervu (p = 0,424). Průměrná délka trvání všech operací štítné žlázy se snížila při používání BiClamp® průměrně o 23,7 % (p < 0,001).
Závěr:
Bipolární termofúze tkáně BiClamp® 150(fa ERBE) je efektivní metodou hemostázy, která v porovnání s cévní ligací statisticky významně snižuje riziko pooperačního krvácení a zkracuje čas trvání operací štítné žlázy při zachování šetrnosti k okolním strukturám.
Klíčová slova:
operace štítné žlázy, tyreoidektomie, krvácení, BiClamp®, termofúze tkáně
ÚVOD
Operace štítné žlázy vyžadují velmi pečlivé stavění krvácení, které je podmínkou bezpečného operování v této oblasti. V opačném případě hrozí množství možných komplikací, od poškození zvratného nervu až po profúzní krvácení s možným ohrožením života pacienta asfyxií tlakem hematomu na dýchací cesty nebo hemoragickým šokem (10).
Štítná žláza je bohatě zásobena krví, průtok orgánem je 50 - 100 ml/min. (5). Tepenné zásobení štítné žlázy je uskutečňováno párovými aa. thyroideae superiores et inferiores, nekonstantní cévou je pak arteria thyroidea ima (1, 5). Žilní drenáž je zajišťována párovými vena thyroidea superior et media et inferior a nepárovým plexus venosus impair (1).
Větší cévy jsou při operacích obvykle ošetřovány pomocí podvazů, menší pak stavěny pomocí monopolární či bipolární elektrokoagulace. V posledních letech se objevily nové metody, které umožňují bezpečně stavět krvácení bez použití podvazů. Např. u plošného krvácení je to sprejová koagulace – forma monopolární koagulace, harmonický skalpel, který využívá energii vibrací (14). Novou modifikací bipolární elektrokoagulace jsou i systémy bipolární termofúze tkáně. Jedním takovýmto přístrojem je také námi používána bipolární termofúze tkáně BiClamp® 150 (fa ERBE), která je speciálně určena k operacím štítné žlázy.
Cílem naší práce je zhodnocení vlivu používání bipolární termofúze tkáně BiClamp® 150 (fa ERBE) na výskyt komplikací operací štítné žlázy a srovnat ji s tradičním způsobem stavění krvácení podvazy cév.
METODIKA A SOUBOR PACIENTŮ
V období 2006 – 2012 bylo na Otorinolaryngologické klinice Fakultní nemocnice Ostrava realizováno 1047 operací štítné žlázy. Oboustranný výkon byl proveden v 881/1047 (84,1 %), jednostranný výkon v 166/1047 (15,9 %), ve 29 případech byl oboustranný výkon doplněn o jednu z forem blokové krční disekce. Pacienti byli dle použité operační techniky rozděleni do dvou skupin – skupina I (použití cévní ligace k podvázání polárních cév a bipolární koagulace ke koagulaci menších cév), skupina II (použití termofúze tkáně BiClamp® ke koagulaci polárních cév a bipolární koagulace ke koagulaci menších cév). Při operacích s BiClampem tedy nebyly vůbec podvazovány žádné cévy (ani polární). Pooperačně byly hodnoceny tyto parametry – počet trvalých paréz zvratného nervu (přetrvávajících déle než jeden rok po operaci) a četnost operačních revizí rány pro krvácení. Nebyla sledována pooperační sérová hladina vápníku a fosforu.
Všechny operace byly realizovány v celkové inhalační anestezii v poloze se zakloněnou hlavou. Operace byly prováděny 12 chirurgy. Do skupiny jednostranných výkonů byly zařazeny lobektomie, hemityreoidektomie, kombinace těchto výkonů s paratyreoidektomií a exstirpace jednostranného rezidua po totální tyreoidektomii. Do skupiny oboustranných výkonů byly zařazeny totální tyreoidektomie, totální tyreoidektomie s výkony na příštítných tělíscích a exstirpace oboustranných reziduí po totální tyreoidektomii.
Bipolární termofúze tkáně BiClamp®
Nástroj je vytvarován do podoby zahnutých kleští, které slouží k zachycení cévy a následné koagulaci (obr. 1). Lze jej použít také k preparaci tkáně. Po zachycení cévy a sešlápnutí nožního pedálu dochází k elektrokoagulaci, ukončení procesu je akusticky signalizováno z pracovní jednotky. Automatické zastavení další koagulace je prevencí nadměrného termického poškození tkáně v okolí. Přístroj využívá nízkonapěťový (do 190 V) sinusový signál v pulzním režimu, který na základě fúze kolagenu ve stěnách cév umožňuje trvalé uzavření cévy o průměru až 7 mm (12). Kolagen a elastin uvnitř cévních stěn stlačených k sobě se rozpustí, poté se znovu reformují a vytvoří tak permanentně zapečetěnou zónu (10). Další výhodou tohoto nástroje je jeho resterilizovatelnost, díky které je možné jej použít průměrně na 10 - 15 operací. BiClamp® nebyl použit v blízkosti zvratného nervu, protože jeho použití není výrobcem v této oblasti doporučeno vzhledem k možnému termickému poškození okolní tkáně.
Statistické zpracování
Výsledná data byla zaznamenávána do tabulky v programu Microsoft Excel a následně statisticky porovnána. Při porovnání četnosti krvácení byl použit Chi Square test na hladině 5% významnosti (jednostranná hypotéza) a relativní riziko. Pro hodnocení průměrné délky operací byl použit neparametrický Wilcoxonův (Mann - Whitney) test pro dva výběry, hodnocený na hladině 5% významnosti. Pro hodnocení pooperačních paréz byl použit Chi Square test na hladině 5% významnosti (dvoustranná hypotéza).
VÝSLEDKY
Operace
Ve sledovaném období bylo ve skupině I (ligace) provedeno 333 a ve skupině II (BiClamp®) 714 operací štítné žlázy (tab. 1). Bylo preparováno 1928 zvratných nervů. Operaci celkem podstoupilo 887 žen a 160 mužů. V souboru bylo zastoupeno 192/1047 (18,3 %) maligních a 855/1047 (81,7 %) benigních onemocnění.
Poranění zvratného nervu
Pooperační paréza zvratného nervu byla pozorována u 12/600 (2 %) preparací zvratného nervu ve skupině I a u 20/1328 (1,51 %) preparací zvratného nervu ve skupině II. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl podílů paréz mezi soubory (p = 0,424).
Krvácení
Ve skupině I byla četnost revizí operační rány pro krvácení 14/333 (4,2 %), ve skupině II statisticky významně méně – v 15/714 (2,1 %, p = 0,026) (tab. 1, graf 1). U oboustranného výkonu je relativní riziko krvácení při použití cévní ligace přibližně 1,6x vyšší, jedná se o statisticky hraničně významné relativní riziko (95% interval spolehlivosti 1,02 – 2,46). U jednostranného výkonu je relativní riziko krvácení při použití cévní ligace přibližně 1,3x vyšší, relativní riziko není statisticky významné (95% interval spolehlivosti 0,58 – 3,04) (tab. 1). V žádné skupině nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v krvácení u malignit v porovnání s benigními nálezy (p = 0,143).
Čas operace
Průměrná délka všech operací byla ve skupině I 89,3 minut, ve skupině II 117,1 minut. Průměrná délka trvání všech operací štítné žlázy se snížila ve skupině II o 23,7 %, snížení bylo statisticky významné (p < 0,001) (tab. 2, graf 2, graf 3). Rozdíl v průměrné délce trvání jednotlivých operací je u všech operací mimo totální tyreoidektomie s blokovou krční disekcí statisticky významný (tab. 2).
DISKUSE
V posledních letech se objevily nové metody bezpečného stavění krvácení bez použití podvazů. Kromě sprejové koa-gulace nebo harmonického skalpelu je novým systémem také bipolární termofúze tkáně, na jejímž principu pracuje přístroj BiClamp® 150 (fa ERBE), který je na našem pracovišti při operacích štítné žlázy často používán.
Studie ukazují, že použití bipolární termofúze tkáně má vliv na snížení četnosti pooperačního krvácení v porovnání s klasickou metodou podvazu cév (10, 13). Tyto údaje byly částečně potvrzeny také našimi výsledky. Poměr revizí operační rány pro krvácení u všech operací štítné žlázy je při použití BiClamp® statisticky významně nižší než poměr krvácení u operací bez jeho použití (p = 0,026). Při porovnávání jednotlivých výkonu je z důvodu malého vzorku pacientů rozdíl v proporci krvácení a relativní riziko u oboustranných výkonů hraničně statisticky významné, v případě jednostranných výkonu pak statisticky nevýznamné. Částečný podíl na snížení rizika krvácení je možné najít také v celkově větší zručnosti operatérů.
Údaje v literatuře hovoří o 1,72až 4,2 % pooperačních krvácení s nutností revize operační rány (2, 7, 9, 11). Naše hodnoty jsou s těmito údaji ve shodě (2,77 %). Výsledky naší studie jsou ovlivněny tím, že na naší klinice bylo provedeno mnohem více oboustranných výkonů, které jsou obecně rizikovější než výkony jednostranné (nutno řešit dvakrát více cév), a počtem operací, při kterých byly cévy pouze podvázány. Na některých pracovištích je také např. ke koagulaci používán harmonický skalpel, ale polární cévy jsou pro jistotu podvazovány.
Při porovnání obou skupin nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl podílu pooperačních paréz zvratného nervu na preparaci jednoho zvratného nervu (p = 0,424). BiClamp® nebyl v těsné blízkosti zvratného nervu použit, pro koagulaci v této oblasti je nástroj poměrně „hrubý“. V této oblasti byly cévy v případě nutnosti koagulovány pomocí standardní bipolární koagulace. Pooperační paréza zvratného nervu na preparaci jednoho nervu se v literatuře vyskytuje v 0,8 – 2,5 % s převahou u starších pacientů (1, 2, 4, 6, 16). Naše celkové výsledky (1,66 %) jsou s těmito údaji ve shodě.
Dle údajů z literatury při operacích v jiných lokalizacích nemá použití bipolární termofúze tkáně vliv pouze na nižší výskyt pooperačního krvácení, ale také na zkracující se dobu trvání výkonů (8, 13, 15, 17). Obdobné výsledky byly sledovány také v našem souboru při operacích štítnice, kdy při používání termofúze tkáně BiClamp® došlo ke zkrácení průměrné délky trvání všech operací v porovnání s cévní ligací průměrně o 23,7 %; toto zkrácení je statisticky významné (p < 0,001) (tab. 2, obr. 3). Výsledek je podporován faktem, že snížení operačního času bylo zaznamenáno u všech 12 chirurgů. Souvisí to kromě rychlosti koagulace i se skutečností, že u operací, u nichž je použit BiClamp®, neprovádíme podvazy žádných cév (ani polárních).
Závěrem lze konstatovat, že BiClamp® je vhodnou metodou stavění krvácení významně snižující nutnost operační revize pro krvácení a zkracující délku operace. Otázka, zda užití BiClamp® ovlivňuje funkci příštítných tělísek, vyžaduje další klinické sledování.
ZÁVĚR
Bipolární termofúze tkáně BiClamp® 150 (fa ERBE) je efektivní metodou hemostázy, která v porovnání s cévní ligací statisticky významně snižuje riziko krvácení vyžadující operační revizi.
Bipolární termofúze tkáně BiClamp® 150 (fa ERBE) je efektivní metodou hemostázy, která v porovnání s cévní ligací statisticky významně zkracuje délku trvání operací štítné žlázy při zachování šetrnosti k okolním strukturám.
Statistické zpracování dat bylo provedeno v rámci projektu Centra biostatistiky Ostravské univerzity v Ostravě, LF, Rozvojové programy MŠMT „I“.
Adresa ke korespondenci:
MUDr. Martin Formánek
Otorinolaryngologická klinika FN
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava - Poruba
e-mail: martin.formanek@fno.cz
Zdroje
1. Astl, J.: Chirurgická léčba nemocí štítné žlázy. Praha, Maxdorf-Jesenius, 2007.
2. Bergenfelz, A., Jansson, S., Kristoffersson, A., Martens-son, H., Reihnér, E., Wallin, G., Lausen, I.: Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbecks Arch. Surg., roč. 393, 2008, č. 5, s. 667-673.
3. Carnaris, G. J., Manowitz, N. R., Mayor, G., Ridgway, E. C.:The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch. Intern. Med., roč. 160, 2000, s. 526-534.
4. Čelakovský, P., Vokurka, J., Školoudík, L., Kordáč, P., Čermáková, E.: Risk factors for reccurent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy. Cent. Eur. J. Med., roč. 6, 2011, č. 3, s. 279-283.
5. Dvořák, J.: Chirurgická anatomie a technika operací štítné žlázy. Praha, Dům medicíny, 1995.
6. Efremidou, E. I., Papageor-giou, M. S., Liratzopoulos, N., Manolas, K. J.: The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign thyroid disease: a review of 932 cases. Can. J. Surg., roč. 52, 2009, č. 1, s. 39-44.
7. Godballe, C., Madsen, A. R., Pedersen, H. B, Sorensen, C. H., Pedersen, U., Frisch, T., Helweg-Larsen, J., Barfoed, L., Illum, P., Monsted, J. E., Becker, B, Niel-sen, T.: Post-thyroidectomy hemor-rhage: a national study of pa-tients treated at the Danish departments of ENT Head and Neck Surgery. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., roč. 266, 2009, č. 12, s. 1945-1952.
8. Li, L., Qie, M. R., Wang, X. L., Huang, J., Zhang, Q., Li, D. Q., He, Y. D.: BiClamp(®) forceps was significantly superior to conventional suture ligation in radical abdominal hysterectomy: a retrospective cohort study in 391 cases. Arch. Gynecol. Obstet., roč. 286, 2012, č. 2, s. 457-463.
9. Morton, R. P., Mak, V., Moss, D., Ahmad, Z., Sevao, J.: Risk of bleeding after thyroid surgery: matched pairs analysis.J. Laryngol.Otol., roč. 126, 2012, č. 3, s. 285-288.
10. Pniak, T., Komínek, P., Matoušek, P., Štrympl, P.: Bipolární koagulace BiClamp® u operací štítné žlázy. Otorinolaryng. a Foniat., roč. 59, 2010, č. 1, s. 15-18.
11. Promberger, R., Ott, J., Kober, F., Koppitsch, C., Seemann, R., Freissmuth M., Hermann, M.: Risk factors for postoperative bleeding after thyroid surgery. Br. J. Surg., roč. 99, 2012, č. 3, s. 373-379.
12. Richter, S., Kollmar, O., Neunhoeffer, E. et al.: Differential response of arteries and veins to bipolar vessel sealing: evaluation of a novel reusable device. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., roč. 16, 2006, č. 2, s. 149-155.
13. Silva-Filho, A., Rodrigues, A., de AstroMonteiro, M. et al.: Randomized study of bipolar vesel sealing system versus conventional suture ligature for vaginal hysterectomy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Repris. Biol., roč. 146, 2009, č. 2, s. 200-203.
14. Siperstein, A. E., Berber, E., Morkoyun, E.: The use of the harmonic scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery. Arch. Surg., roč. 137, 2002, č. 2, s. 137–142.
15. Takeuchi H., Saeki T., Shigekawa, T., Sano, H., Nakamiya, N., Matsuura, K., Misumi, M., Takahashi, T., Fujiuchi, N., Okubo, K., Osaki, A., Sakurai, T., Koyama, I.: BiClamp forceps significantly shorten the operation time for breast surgery. Surg. Today, roč. 40, 2010, č. 8, s. 706-710.
16. Vashishta, R., Mahalingam - Dhingra, A., Lander, L., Shin, E. J., Shah, R. K.: Thyreoidectomy outcomes: A national perspective. Otolaryngology. Head and Neck Surgery, roč. 147, 2012, č. 6, s. 1027-1034.
17. Zubke, W., Hornung, R., Wässerer, S., Hucke, J., Füllers, U., Werner, C., Schmitz, P., Lobodasch, K., Hammermüller, U., Wojdat, R., Volz, J., De Wilde, R. L., Wallwiener, D.: Bipolar coa-gulation with the BiClamp forceps versus conventional suture ligation: a multicenter randomized controlled trial in 175 vaginal hysterectomy patients. Arch. Gynecol. Obstet., roč. 283, 2009, č. 5, s. 753-760.
Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie OtorinolaryngologieČlánek vyšel v časopise
Otorinolaryngologie a foniatrie
![Číslo 3](https://www.orlaf.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/a4cbc2efff071b503f4dda1fc7361816.jpeg)
2014 Číslo 3
Nejčtenější v tomto čísle
- Léčba percepční ztráty sluchu reohemaferézou – první zkušenosti
- Obličejové (kraniofaciální) epitézy
- Účinky laktoflóry podané intranazálně, výsledky primární studie
- Význam vaskulárního endotelového růstového faktoru (vascular endothelial growth factor - VEGF) pro metastázování adenoidně cystického karcinomu slinných žláz