Adenoidne cystický karcinóm priedušnice

Souhrn

Adenoidne cystický karcinóm priedušnice je veľmi vzácny, predstavuje 1 % všetkých respiračných malignít. Charakterizuje ho pomalý rast, tendencia k miestnej recidíve a neskoré metastázy. Príznaky vyplývajú z obštrukcie horných dýchacích orgánov. Často sa v úvodných štádiách zamieňa s diagnózou bronchiálnej astmy, alebo chronickej bronchitídy. Liečba spočíva v resekcii postihnutej časti priedušnice, často sa kombinuje s rádioterapiou. Naša kazuistika opisuje prípad 76-ročného muža, ktorý bol liečený pľúcnym lekárom pre dlhotrvajúci suchý kašeľ, neskôr odoslaný k otorinolaryngológovi, kde bol nález prominujúceho tumoru do lúmenu priedušnice. CT vyšetrenie zobrazilo útvar v subglotickej oblasti laryngu a proximálnej časti priedušnice. Pacient podstúpil zaisťovaciu tracheotómiu, histologizáciu a debulkizáciu tumoru, primárna liečba pozostávala z chemorádioterapie.

KLÚČOVÉ SLOVÁ

adenoidne cystický karcinóm, zhubný nádor priedušnice, chemorádioterapia

ÚVOD

Adenoidne cystický karcinóm (ACC) priedušnice je veľmi vzácny malígny nádor, predstavuje 1 % všetkých respiračných malignít (1). ACC je po skvamocelulárnom karcinóme priedušnice druhým najčastejším karcinómom priedušnice (5, 9). ACC, najskôr známy ako cylindróm, prvýkrát opísal Billroth v roku 1859 (2). Miestom najčastejšej lokalizácie sú slinné žľazy, avšak objavuje sa aj v orgánoch, ktoré obsahujú žľazové tkanivo, vrátane priedušnice, pažeráka a nosohltana (8, 12). Tumor rovnako často postihuje mužov aj ženy, najčastejšie v 4.- 6. dekáde, bez priamej asociácie s fajčením (2, 3). Ide o pomaly rastúci tumor s tendenciou k miestnej recidíve a neskorými metastázami, tento fakt zhoršuje prognózu tumoru (7). ACC sa šíri priamym prerastaním submukózne, perineurálnym šírením alebo hematogénnou cestou (10). Príznaky tumoru priedušnice vyplývajú z obštrukcie horných dýchacích orgánov, medzi najčastejšie patrí ovplyvnenie hlasu a reči, stridor, dyspnoe, kašeľ, hemoptýza z porušenia sliznice (7, 10). ACC môže postihnúť aj hltacie orgány a spôsobiť dysfágiu (10). Štandardom je CT zobrazenie, ktoré posúdi intraluminálne, extratracheálne šírenie a vzťah k priľahlým štruktúram (7, 10). MRI môže byť nápomocné pri opise perineurálnej invázie a iného mäkko-tkanivového postihnutia (7). Biopsia definitívne potvrdí diagnózu ACC (5). Histologicky sa rozlišuje trabekulárna, kribriformná alebo solídna forma. Väčšina karcinómov má zmiešanú formu (5). Primárny manažment liečby ACC spočíva v resekcii postihnutého úseku priedušnice s end-to-end anastomózou (12). Pooperačná rádioterapia sa odporúča pacientom, u ktorých sa vykonala nekompletná resekcia karcinómu priedušnice (12). ACC je rádiosenzitívny karcinóm (1). Radikálna rádioterapia/chemorádioterapia sa zvažuje u pacientov s neresekovateľným karcinómom (12). Samotná chemoterapia je v liečbe ACC priedušnice neefektívna (12).

Kazuistika

76-ročný kardiologický pacient, po prekonaní paroxyzmálnej fibrilácii predsiení, po paroxyzmálnom flutteri predsiení, s aterosklerotickou chorobou a arteriálnou hypertenziou 3. stupňa ESH/ESC, udával od decembra 2016 dlhotrvajúci suchý kašeľ, nedokázal dostatočne odkašľať, námahu znášal primerane, v minulosti fajčiar, nefajčí asi 40 rokov. Pacienta vyšetril pneumoftizeológ so záverom chronickej atrofickej faryngitídy a stavu po liečbe chlamýdiovej infekcie. V marci 2017 vyšetrený na pneumoftizeologickej ambulancii pre hemoptýzu s odporúčaním bronchoskopického vyšetrenia pri opakovaní hemoptýz. V apríli 2017 pre pretrvávanie ťažkostí vyšetril pacienta otorinolaryngológ a zistil tumor priedušnice asi dva cm pod hlasivkami, ktorý prominoval do lúmenu a zužoval dýchaciu trubicu asi na polovicu. CT vyšetrenie zobrazilo útvar v subglotickej oblasti laryngu a proximálnej trachey vľavo s infiltráciou prstienkovej chrupky a pravdepodobne aj ľavého laloka štítnej žľazy a steny pažeráka. Zobrazili sa aj dve nezväčšené lymfatické uzliny v oblastiach VI a VII vľavo, pod ľavým lalokom štítnej žľazy a v hornom mediastíne. U pacienta sa urobila tracheotómia na zaistenie dýchacích ciest a laserová debulkizácia tumoru priedušnice. Histopatologické vyšetrenie potvrdilo adenoidne cystický karcinóm priedušnice. Na základe prerastania karcinómu do okolitých štruktúr bola indikovaná nechirurgická liečba. Pacient absolvuje konkomitantnú rádioterapiu v dávke 60 Gy a 3x podanie cisplatiny CDDP 40 mg/m². Pacient liečbu dobre toleroval, postupne bol dekanylovaný. Na kontrolnom PET CT zobrazení bez nálezu patologických lézií so zvýšeným metabolizmom FDG charakteru viabilného nádorového tkaniva. Pacient je dispenzarizovaný na ORL a v ambulancii klinického onkológa (obr. 1 – obr. 4).

DISKUSIA

Adenoidne cystický karcinóm (ACC) priedušnice je veľmi vzácny zhubný nádor, incidencia je menej ako 0,2 prípadu na 100 000 (7). Po skvamocelulárnom karcinóme priedušnice je druhým najčastejším karcinómom priedušnice a spolu tvoria dve tretiny nádorov v dýchacích cestách (7). ACC vyrastá zo slinných žliaz, s nižšou frekvenciou aj z iných miest ako je napríklad krčok maternice, prsník, koža, zažívací trakt, pľúca (7). Patrí medzi neopúzdrené nádory, šíri sa priamym prerastaním, submukóznou a perineurálnou inváziou. Šírenie lymfatickými cestami nie je bežné. Metastázuje do pľúc, mozgu, kostí, pečene, obličiek, kože a srdca (1). Medzi najčastejšie príznaky patrí dyspnoe, stridor, kašeľ, hemoptýza, zmena hlasu či dysfágia (7, 10). Pacienti sú často chybne diagnostikovaní a liečení na bronchiálnu astmu, alebo chronickú bronchitídu (4). Správna diagnóza je často oneskorená kvôli veľkej funkčnej rezerve lúmenu priedušnice, čo môže spôsobiť objavenie sa symptómov až pri 50-75 % oklúzii lúmenu (7). Toto môže viesť k správnej diagnostike až v neskorom štádiu ochorenia (7). Endoskopická biopsia a CT zobrazenie sa používajú na diagnostiku ACC (12). CT zobrazenie posúdi lokalizáciu patologického útvaru, prípadné extraluminálne šírenie, prerastanie do pravého/ ľavého hlavného alebo distálneho bronchu, mediastina a taktiež miestne a vzdialené metastázy (3). MRI posúdi mäkko-tkanivovú inváziu a vzťah k okolitým štruktúram (7). Obvykle nie sú potrebné obe zobrazovacie modality. Histopatologické vyšetrenie definitívne potvrdí diagnózu (5). Histologicky možno rozlišovať tri formy: trabekulárny, kribriformný a solídny typ (5). Kribriformná forma sa skladá najčastejšie z rovnakých buniek s relatívne málom cytoplazmy usporiadaných do presne ohraničených hniezd rôznej veľkosti (5). Bunky v týchto hniezdach sú oddelené presne ohraničeným cystickým priestorom, ktorý obsahuje mucinóznu hmotu, ktorá sa silno farbí s alciánovou modrou a slabo s farbivom PAS (Periodic Acid-Schiff) (5). ACC trachey možno liečiť chirurgicky, rádioterapiou, alebo ich kombináciou (1). Metódou voľby liečby operabilných nádorov je primárna resekcia s rekonštrukciou priedušnice (5). Získanie negatívnych okrajov je náročné z dôvodu relatívnej nemožnosti resekovať viac ako 6 cm z priedušnice (1). Maziak a kolektív prezentujú 5-ročné prežívanie u 82 % a 77 % pre kompletnú a nekompletnú resekciu ACC (11). Iné práce uvádzajú signifikantne dlhšie prežívanie u pacientov s kompletnou resekciou ACC (6). Chirurgické komplikácie resekcie nádoru zahŕňajú tracheoezofageálnu fistulu, faryngeálne alebo ezofageálne pretekanie, rozpad anastomózy, dehiscenciu rany, paralýzu hlasiviek, dočasnú tracheotómiu, dysfágiu, zápal pľúc (13). Úloha pooperačnej rádioterapie nie je celkom jasná. V prípade nekompletnej chirurgickej resekcie, pri metastázach do lymfatických uzlín, alebo ako paliatívna liečba, je indikovaná rádioterapia v dávke 70 Gy vo frakciách 2 Gy naraz za deň 5 dní do týždňa (12). Samostatná chemoterapia je neefektívna v liečbe ACC priedušnice (12), pretože ACC exprimuje biomarkery ako VEGF (vascular endothelial growth factor) a c-kit mutáciu, čo sú známe faktory pre šírenie metastáz a potenciálne ciele pre liečbu značenými molekulami ako inhibítory tyrozín kinázy (8). Cetuximab (inhibítor receptoru epidermálneho rastového faktoru) v kombinácii s cisplatinou v chemoterapii, alebo chemorádioterapii, má priaznivé výsledky (8).

ZÁVER

ACC priedušnice je raritný nádor. Príznaky sú podobné respiračným ochoreniam ako bronchiálna astma, alebo chronická bronchitída, preto býva spočiatku často chybne diagnostikovaný. K správnej diagnóze nás dovedú endoskopické vyšetrenia a zobrazovacie metódy a diagnózu definitívne potvrdí histopatologické vyšetrenie. Liečba spočíva v chirurgickej resekcii nádoru s následnou rekonštrukciou priedušnice, rádioterapii, alebo v ich kombinácii. ACC má tendenciu k lokálnej recidíve a k neskorému metastázovaniu do pľúc, mozgu, kostí, pečene, obličiek, kože a srdca. Pacient ostáva v dlhodobej dispenzárnej starostlivosti otorinolaryngológa a klinického onkológa.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Martina Košarišťanová

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UK a UNB

Antolská 11

851 07 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: martina.kosaristanova@gmail.com