Specifika tracheostomie u pacientů s popáleninami v oblasti krku
Distinctions of Tracheostomy in Patients with Burn Injuries in Neck Region
Introduction: Tracheostomy is one of the most frequent surgical procedures in critical care patients. Tracheostomy in burn injury patients is, however, very specific topic. The purpose of our research is the evaluation of such topic.
Methods: We conducted a retrospective study of patients hospitalized at ICU of Department of Burn Injuries at University Hospital Královské Vinohrady and Third Faculty of Medicine, Charles University in Prague between 1. 1. 2012 – 31. 12. 2017, who underwent tracheostomy performed by an otorhinolaryngologist. 47 patients were enrolled to the study. We evaluated the complications of tracheostomy and its correlation to the factors of the site of the burn injury, timing of tracheostomy and experience of the surgeon.
Results: There was no significant difference between the group with burn injury in the neck region versus burn injury outside the neck in terms of surgical complications, stoma infections, postoperative pneumonia, colonization of the respiratory tract mucosa by multi-resistant bacteria nor mortality. Regarding the timing of tracheostomy, we found higher occurrence of multi resistant nosocomial bacteria in lower respiratory tract in the late tracheostomy group (p=0.07). Although the overall complications rate was higher in tracheostomies performer by resident otorhinolaryngologists, the difference was not statistically significant.
Conclusion: Tracheostomy in burn injury is a specific topic given the patient’s primary illness. The management usually follows the international societies’ guidelines. The most controversial long-term airway management is in the presence of burn trauma directly in the neck region. According to our study results, there was no higher incidence of complications in such patients though. Timing of tracheostomy may play role in multi-resistant bacteria colonization of the lower respiratory tract. The choice of a level of experience of a surgeon to be performing tracheostomy in burn injury should be carefully considered.
Keywords:
complications – tracheostomy – burn injury
Autoři:
K. Procházková 1; R. Zajíček 2; M. Kendra 2; O. Profant 1
; K. Trnková 1; D. Kolářová 1; O. Bradáč 3; M. Chovanec 1
Působiště autorů:
Otorinolaryngolo gická klinika, Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
1; Klinika popáleninové medicíny, Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
2; Neurochirurgická a neuroonkologická klinika, Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Praha
3
Vyšlo v časopise:
Otorinolaryngol Foniatr, 68, 2019, No. 4, pp. 204-210.
Kategorie:
Původní práce
Souhrn
Cíle práce: Tracheotomie je jedním z nejčastěji prováděných výkonů u kriticky nemocných pacientů. Tracheostomie v terénu popáleninového traumatu představuje specifické téma. Cílem práce je zhodnocení této problematiky.
Metodika: Byla provedena retrospektivní studie pacientů hospitalizovaných na JIP Kliniky popáleninové medicíny 3. LF UK a FNKV v období 1. 1. 2012 - 31. 12. 2017, u kterých byla založena tracheostomie lékařem Otorinolaryngologické kliniky 3. LF UK a FNKV. Do studie bylo zařazeno 47 pacientů. Hodnotili jsme především výskyt komplikací ve vztahu k lokalizaci popáleniny, načasování tracheotomie a také zkušenosti operatéra.
Výsledky: Z hlediska lokalizace popáleniny (skupina s popáleninovým traumatem v oblasti krku, vs. skupina s popáleninou mimo oblast krku) nebyl prokázán významný rozdíl ve výskytu chirurgických komplikací, infektů stomatu, pneumonií, kolonizace dýchacích cest multirezistentními kmeny ani mortality. Při zhodnocení výskytu komplikací tracheostomie v závislosti na době provedení jsme zjistili vyšší výskyt multirezistentních nemocničních kmenů v dolních dýchacích cestách u pozdně indikovaných tracheostomií (p=0,07). Ačkoliv bylo zastoupení komplikací u tracheostomií provedených méně zkušeným chirurgem vyšší, nebyly mezi atestovanými a neatestovanými operatéry zjištěny významné rozdíly.
Závěr: Tracheostomie u popáleninového traumatu je specifické téma vzhledem k základnímu onemocnění pacienta. Postupy se všeobecně řídí doporučeními odborných společností. U pacientů s popáleninou přímo v oblasti krku je rozhodování o managementu dýchacích cest nejkontroverznější. Podle výsledků naší studie však nebyl u této skupiny pacientů zaznamenán vyšší výskyt komplikací. Načasování tracheotomie může hrát roli v kolonizaci dýchacích cest multirezistentními patogeny. Je ke zvážení, zda by tracheotomii v terénu popáleniny neměli provádět především zkušenější chirurgové.
Klíčová slova:
tracheostomie – popáleninové trauma – komplikace
ÚVOD
Tracheostomie je stav, kdy je průdušnice spojena uměle vytvořeným otvorem s povrchem těla (7). Tracheotomie je chirurgický výkon vedoucí k tracheostomii. K hlavním indikacím tracheostomie patří obstrukce dýchacích cest a dlouhodobá tracheální intubace (15). Tracheotomie je jedním z nejčastěji prováděných výkonů u kriticky nemocných pacientů. Oproti dlouhodobé tracheální intubaci má tracheostomie řadu výhod, existují však i rizika vyplývající ze samotného chirurgického zákroku nebo z vyřazení horních dýchacích cest.
Všeobecně existují v managementu dýchacích cest u kriticky nemocných pacientů dva hlavní problémy – zda indikovat tracheotomii, a pokud ano, tak kdy. Nejužívanější postup vyplývá stále z doporučení z roku 1989 (14), kdy Americká asociace pro respirační péči (National Association of Medical Direction of Respiratory Care) učinila konsenzus, že pacienti vyžadující umělou plicní ventilaci (UPV) méně než 10 dní, by měli mít zajištěny dýchací cesty tracheální intubací, zatímco pacienti s předpokladem UPV ještě 21. den od intubace vyžadují tracheostomii. Obecně platí, že časná tracheotomie, tj. do 7 dnů od zahájení UPV, s sebou nese nižší potřebu sedace a kratší dobu ventilační podpory díky rychlejšímu weaningu. V konečném důsledku vede také ke kratšímu pobytu na jednotce intenzivní péče a nižším nákladům na péči. Podle recentních meta-analýz nevede časná tracheotomie ke snížení mortality ani ke snížení počtu nosokomiálních pneumonií (4, 5, 6, 12), ačkoliv Rumbak a kol. (17) a Siempos a kol. (20) prokázali opak.
Strategie zajištění dýchacích cest u pacientů s popáleninovým traumatem je jiná než u ostatních kriticky nemocných. Opírá se o fakt, že porovnáme-li množství provedených tracheostomií z hlediska načasování, dochází u „pozdních tracheotomií“ k celkovému úbytku provedených výkonů, neboť má pacient v mezidobí šanci být extubován, nebo jeho základní onemocnění vede k úmrtí. Dalším přínosem vyčkávací strategie u pacientů s popáleninou v oblasti krku je možnost zhojení autotransplantátu v oblasti krku a horního hrudníku a eventuální provedení tracheostomie v relativně zdravější tkáni.
Pacienti s popáleninovým traumatem mají rozsáhlé otevřené rány, které se rychle infikují a mohou vést k sepsi. Navíc u popálenin vzniklých požárem je často přidružené inhalační trauma, které naruší přirozený mukociliární transport hlenu. Podíl pacientů, kteří dostanou nosokomiální pneumonii, je vyšší u pacientů s popáleninou než u jiných kriticky nemocných (6). Strategie péče o kriticky nemocné pacienty s popáleninovým traumatem začíná opakovanými časnými nekrektomiemi a autotransplantacemi v celkové anestezii. Podle celkového stavu pacienta se pak usiluje o extubaci okolo 14. dne UPV. Až pokud je extubace neúspěšná, následuje tracheotomie (8).
Při plánování tracheotomie se přihlíží k jevu, který probíhá současně se završením prvního týdne léčby – změně bakteriální flóry v dolních dýchacích cestách. Jedná se o epidemiologický fenomén, kdy prvních 2-5 dnů po přijetí nacházíme v bronchiálním sekretu potenciálně patogenní mikroorganismy, které jsou normálně přítomny v pacientově mikroflóře a do dolních dýchacích cest se dostávají mikroaspirací (především Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli a Candida albicans) (19). Postupem času se zvyšuje podíl oportunních (nemocničních) kmenů, které kolonizují pacientovy sliznice a pak se šíří do vnitřních orgánů, kde vyvolají tzv. sekundárně endogenní infekci. Může dojít i k exogenní infekci spojenou s nemocniční péčí (ventilátor, ruce personálu, horizontální přenos mezi nemocnými). Jedná se o aerobní gramnegativní bakterie, jako jsou Klebsiella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter spp. a Pseudomonas spp. U těchto kmenů byl zaznamenán vyšší výskyt multirezistence k antibiotikům. Do stejné epidemiologické skupiny, vyvolávající nozokomiální pneumonie, patří i meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) (19).
Infekční komplikace u popáleninových pacientů, způsobené gramnegativními bakteriemi, vedou k horší prognóze a snižují předpoklad dobrého hojení v porovnání s infekcemi vyvolanými grampozitivními bakteriemi (11).
CÍLE PRÁCE
Cílem práce je zhodnocení problematiky tracheostomií u pacientů s popáleninovým traumatem řešených ve spolupráci Kliniky popáleninové medicíny a Otorinolaryngologické kliniky 3. LF UK a FNKV. Zaměřili jsme se především na výskyt komplikací ve vztahu k lokalizaci popáleniny, načasování tracheotomie a také zkušenosti operatéra. Analýza výsledků, včetně porovnání s daty z publikovaných prací, mohou být východiskem k eventuální úpravě místních protokolů stran zajišťování dýchacích cest u popáleninového traumatu.
Metodika a popis souboru
Byla provedena retrospektivní studie pacientů hospitalizovaných na JIP Kliniky popáleninové medicíny 3. LF UK a FNKV v období 1. 1. 2012 - 31. 12. 2017, kterým byla provedena tracheotomie lékařem Otorinolaryngologické kliniky 3. LF UK a FNKV. Ve stanoveném období bylo na uvedeném pracovišti hospitalizováno 196 pacientů, kteří vyžadovali ventilační podporu. U 149 pacientů umožnil zdravotní stav úspěšnou extubaci, anebo došlo k úmrtí. U 47 pacientů byla provedena tracheotomie (tab. 1).
Tracheotomie byla indikována ve 46 případech z důvodu prolongované orotracheální intubace a/nebo respiračního selhání. V jediném případě byl výkon proveden v den příjmu pro selhání zajištění dýchacích cest intubací.
V analyzované skupině pacientů se zajištěním dýchacích cest tracheostomií byl nejčastější příčinou úrazu požár (34 případů). Dalšími příčinami byl úraz elektrickým proudem (6) a opaření (4). V souboru jsou započítáni také pacienti s poleptáním (2) a toxickou epidermální nekrolýzou, tzv. Lyellovým syndromem (1).
Pacienti byli primárně rozděleni do dvou skupin podle lokalizace popáleninového postižení (skupina s popáleninou v oblasti krku, vs. skupina pacientů s popáleninou mimo oblast krku). Pro detailnější analýzu jsme dle Hosokawy a kol. (6) pacienty rozdělili i podle načasování tracheotomie na časné a pozdní (časná tracheotomie provedená do 10 dnů od zahájení UPV, vs. pozdní tracheotomie – provedená více než 10. den od zahájení UPV). Dále jsme pacienty rozdělili do dvou skupin podle zkušenosti operatéra (atestovaný, vs. neatestovaný operatér).
U jednotlivých skupin jsme sledovali výskyt komplikací, včetně chirurgických komplikací, infekcí stomatu, pneumonií, nákaz dolních dýchacích cest multirezistentními nozokomiálními kmeny a také úmrtí.
Veškerá původní data byla získána z nemocniční dokumentace. Data podléhala normálnímu rozdělení a byla statisticky zpracována Pearsonovým χ2 testem na hladině významnosti p≤0,05.
VÝSLEDKY
Ze 47 pacientů s tracheostomií se podařilo dekanylovat 23. Dalších 6 pacientů bylo přeloženo na jednotky následné péče se zajištěním dýchacích cest tracheostomií. Zbývajících 18 pacientů zemřelo. Nejčastější příčinou úmrtí byl septický šok s rozvojem multiorgánového selhání.
Z plošně prováděných screeningových stěrů z rány v době příjmu byla u 15 (32 %) pacientů zjištěna běžná kolonizace, u dalších 8 (17 %) pacientů byly prokázány nebezpečné gramnegativní kmeny (Acinetobacter spp., Serratia macerens, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae), u zbylých pacientů (51 %) byly kultivace negativní.
U 15 (32 %) pacientů byla nalezena ve screeningovém stěru z nosu běžná kolonizace nosní sliznice grampozitivními koky. Dva další pacienti (4 %) pak byli nosiči gramnegativních, potenciálně nebezpečných kmenů (Corynebacterium sp.), zbylých 64 % stěrů bylo negativních.
Profylakticky byla v době přijetí nasazena antibiotika jen 27 pacientům (57 %). Jednalo se nejčastěji o ampicilin/sulbactam (Unasyn), amoxicilin/klavulanát (Augmentin) nebo piperacilin/tazobactam (Tazocin). Postup se řídil guidelines Mezinárodní společnosti pro popáleninové trauma – International Society for Burn Injuries (8), dle kterých nebyl prokázán přínos profylaktického podání antibiotik u pacientů s popáleninou povrchu těla ani s inhalačním traumatem. S výjimkou jediného pacienta jsme u všech ostatních pacientů (98 %) zjistili v průběhu hospitalizace pozitivní kultivaci z bronchoalveolární laváže (BAL). U 41 (87 %) pacientů se jednalo o multibakteriální infekci. Významným zjištěním bylo, že u 35 (74 %) pacientů byly z BAL vykultivovány nemocniční potenciálně patogenní kmeny (graf 1).
Antibiotická terapie sestávala vždy z kombinací antibiotika profylaktického, nasazeného v prvních dnech léčby (Augmentin, Unasyn, Tazocin) a antibiotika cíleného na gram-negativní nemocniční patogeny, které často vykazovaly multirezistenci. Podle citlivosti se jednalo zejména o kotrimoxazol, ciprofloxacin, gentamicin, amikacin, ceftazidim, ertapenem, meropenem, tygecyklin. Na těžké infekce, způsobené gram-pozitivními bakteriemi, byl použit oxacilin, vankomycin, teikoplanin nebo linezolid.
Nebyl prokázán významný rozdíl ve výskytu komplikací v obou skupinách pacientů s popáleninovým traumatem, nicméně trend k vyšší míře rizika ve skupině pacientů s popáleninou v oblasti krku byl patrný (tab. 2). Neprokázali jsme významné rozdíly v četnosti infektů stomatu, pneumonií, ani průkazu kolonizace dýchacích cest patogenními kmeny u obou skupin. Ačkoliv byla mortalita u pacientů s popálením krku častější než ve skupině s popálením mimo tuto oblast, nebyl sledovaný rozdíl statisticky významný. Tracheostomii v terénu popáleniny na krku dokumentují obr. 1 a obr. 2.
Při zhodnocení výskytu komplikací tracheostomie v závislosti na době provedení jsme zjistili vyšší výskyt multirezistentních nemocničních patogenů v dolních dýchacích cestách u pozdně indikovaných tracheostomií (p = 0,07). Nebyl prokázán vztah mezi načasováním výkonu a výskytem pneumonií ani mortalitou (tab. 3).
Sledovali jsme také výskyt komplikací v závislosti na zkušenosti operatéra (tab. 4). Celkově se v analyzovaném souboru vyskytly komplikace u 12 (26 %) ze 47 pacientů Mezi pooperační komplikace byly zařazeny časné i pozdní komplikace dokumentované za hospitalizace, tj. během přítomnosti tracheostomické kanyly i po dekanylaci. Šlo o 13 komplikací u 9 pacientů s popáleninami v oblasti krku (tab. 5) a 5 komplikací u 3 pacientů s popáleninami mimo oblast krku (tab. 6, obr. 3 a obr. 4).
Ačkoliv bylo zastoupení komplikací u tracheostomií provedených méně zkušeným chirurgem vyšší, nebyl mezi atestovanými a neatestovanými operatéry z hlediska výskytu komplikací statisticky významný rozdíl, a to jak ve skupině s popáleninou mimo oblast krku (p= 0,15), tak s popáleninou přímo na krku (p=0, 11).
DISKUSE
Problematice, týkající se načasování tracheotomie, její bezpečnosti, komplikacím a technikám u kriticky nemocných, je věnována značná pozornost, a to jak z hlediska intenzivní medicíny, tak otorinolaryngologie (3, 7, 16). Na druhou stranu tracheostomie u skupiny pacientů s rozsáhlými popáleninovým traumatem, představuje vysoce specifické téma, které je zatíženo řadou kontroverzí. Jde především o absenci jasného stanoviska stran indikace a načasování výkonu (1, 9, 13, 18). Nejasný zůstává vztah mezi tracheostomií a výskytem infekcí dolních dýchacích cest, včetně kolonizace multirezistentními bakteriálními kmeny. V naší práci jsme se zaměřili na hodnocení komplikací tracheostomie z hlediska lokalizace popáleniny, načasování tracheotomie a zkušenosti chirurga.
Hodnotili jsme soubor 47 pacientů za období šesti let. Celkově se chirurgické komplikace tracheostomie vyskytly u 26 % pacientů. Jde o výsledky srovnatelné s výsledky publikovaných prací, které hodnotí komplikace tracheotomie, a to jak u pacientů s popáleninami, tak u ostatních kriticky nemocných (tab. 7, tab. 8). Data korelovala zejména se studiemi menšího formátu.
Pneumonii jsme ve studovaném souboru zaznamenali u 60 % případů. Nebyl prokázán vztah k lokalizaci popáleninového traumatu ani načasování tracheotomie. Výskyt je tak srovnatelný s publikovanými daty shrnujícími komplikace u tracheostomovaných pacientů s popáleninami, ale vyšší než u pacientů bez popálenin (tab. 7, tab. 8). Podobnou incidenci nosokomiálních pneumonií vysledovali Koch a kol. (10) a Griffiths a kol. (5) u chirurgických pacientů. Nižší incidenci pneumonie prokázali někteří autoři u pacientů s časně provedenou tracheotomií (10, 17, 20, 21, 22).
Při zhodnocení významu provedení tracheotomie v terénu u popáleniny na krku jsme zjistili vyšší výskyt chirurgických komplikací, který však nebyl statisticky významný. Nebyl prokázán vztah k infekci stomatu ani dolních dýchacích cest.
Za nejvýznamnější zjištění považujeme vyšší výskyt multirezistentních nosokomiálních kmenů v dolních dýchacích cestách ve skupině pacientů s pozdně provedenou tracheotomií. Mezi jednotlivými patogeny dominovaly bakterie rodů Klebsiella, Pseudomonas a Enterobacteriaceae. Nebyl zjištěn významný rozdíl ve výskytu pneumonií a úmrtnosti oproti časně provedeným výkonům. Ke srovnatelným závěrům dospěli i Saffle a kol. (18). Oddálení tracheotomie naopak prospělo hojení tkání při poranění krku před založením tracheostomie (obr. 5 a obr. 6).
Erudovanost chirurga, jako rizikový faktor vzniku komplikace, nebyla prokázána jako statisticky významná, byť tendence k vyšší míře komplikací u pacientů s popáleninou přímo v oblasti krku, i u pacientů s popáleninou mimo krk, byla patrná.
ZÁVĚRY
Tracheotomie je u pacientů s popáleninovým traumatem běžným postupem zajištění dýchacích cest. U pacientů s popáleninou přímo v oblasti krku nebyl zaznamenán vyšší výskyt komplikací než u pacientů s popáleninou mimo oblast krku. Důsledně by se mělo zvážit načasování výkonu, neboť oddálení tracheotomie může přispět ke zvýšenému výskytu multirezistentních bakteriálních kmenů v dolních dýchacích cestách. Studie přinesla otázku, zda by vzhledem k nižšímu výskytu pooperačních komplikací neměli tracheotomii u pacientů s popáleninovým traumatem v oblasti krku provádět především zkušenější chirurgové.
Prohlášení o střetu zájmů
Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.
Adresa ke korespondenci:
MUDr. Klára Procházková
ORL klinika 3. LF UK a FNKV
Šrobárova 50
110 00 Praha 10
e-mail: klara.prochazkova1@fnkv.cz
Zdroje
1. Aggarwal, S., Smailes, S., Dziewulski, P.: Tracheostomy in burns patients revisited. Burns, 35, 2009, 7, s. 962-966.
2. Blot, F., Similowski, T., Trouillet J. L. et al.: Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill ICU patients. Intensive Care Med, 34, 2008, 10, s. 1779-1787.
3. Delaney, A., Bagshaw, S. M., Nalos, M.: Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systemic review and meta-analysis. Critical Care, 10, 2006, 2, s. R55.
4. Dunham, C. M., Ransom, K. J.: Assessment of early tracheostomy in trauma patients: a systematic review and meta-analysis. Am Surg, 72, 2006, 3, s. 276-281.
5. Griffiths, J., Barber, V. S., Morgan, L. et al.: Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ, 330, 2005, 7502, s. 1243-1246.
6. Hosokawa, K., Nishimura, M., Egi, M. et al.: Timing of tracheotomy in ICU patients: a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care, 19, 2015, 1, s. 424.
7. Chrobok, V., Astl, J., Komínek, P. et al.: Tracheostomie a koniotomie, techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. Praha: Maxdorf, 2004.
8. ISBI Practice Guidelines Committee, Steering Subcommittee; Advisory Subcommittee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns, 42, 2016, 5, s. 953-1021.
9. Jones, W. G., Madden, M., Finkelstein, J. et al: Tracheostomies in burn patients. Ann Surg, 4, 1989, 209, s. 471–474.
10. Koch, T., Hecker, B., Hecker, A. et al.: Early tracheostomy decreases ventilation time but has no impact on mortality of intensive care patients: a randomized study. Langenbecks Arch Surg, 397, 2012, 6, s. 1001-1008.
11. Lipový, B., Brychta, P., Řihová, H. et al.: Effect of timing of tracheostomy on changes in bacterial colonisation of the lower respiratory tract in burned children. Burns, 39, 2013, 2, s. 255-261.
12. Liu, C. C., Livingstone, D., Dixon, E. et al.: Early versus Late Tracheostomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg, 152, 2015, 2, s. 219–227.
13. Mourelo, M., Galeiras, R., Pértega, S. et al.: Tracheostomy in the management of patients with thermal injuries. Indian J Crit Care Med, 19, 2015, 8, s. 449–455.
14. Plummer, A. L., Gracey, D. R.: Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest, 96, 1989, s. 178-80.
15. Průcha, M., Průcha, I., Hahn, A. et al.: Tracheotomie u urgentních stavů. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 51, 2002, 2, s. 108-111.
16. Rambousek, P.: Tracheotomie. V: Krška Z. a kolektiv. Techniky a technologie v chirurgických oborech. 1. vydání. Praha, Grada, 2011, s. 110-111.
17. Rumbak, M. J., Newton, M., Truncale, T. et al.: A prospective, randomized study comparing early percutaneous dilatational tracheostomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheostomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med, 32, 2004, 8, s. 1689-1694.
18. Saffle, J. R., Morris, S. E., Edelman, L.: Early tracheostomy does not improve outcome in burn patients. J Burn Care Rehabil, 23, 2002, 6, s. 431-438.
19. Sas, I.: Nozokomiální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách intenzívní péče. Postgrad med, 12, 2010, 9, s. 1079-1087.
20. Siempos, I. I., Ntaidou, T. K., Filippidis, F. T. et al.: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 3, 2015, 2, s. 150-158.
21. Terragni, P. P., Antonelli, M., Fumagalli, R. et al.: Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA, 303, 2010, 15, s. 1483-1489.
22. Zheng, Y., Sui, F., Chen, X. K. et al.: Early versus late percutaneous dilational tracheostomy in critically ill patients anticipated requiring prolonged mechanical ventilation. Chin Med J (Engl), 125, 2012, 11, s. 1925-1930.
Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie OtorinolaryngologieČlánek vyšel v časopise
Otorinolaryngologie a foniatrie
2019 Číslo 4
Nejčtenější v tomto čísle
- První zkušenosti s vyšetřením závrativých stavů video Head Impulse Testem
- Obojstranný peritonzilárny absces
- Primární vaskulitidy v otorinolaryngologii: přehled literatury a kazuistické případy
- Terapie chronického sekretorického středoušního zánětu balónkovou dilatací Eustachovy tuby